錢大鈞，劉斌，戴敏，陸娟

(無錫市人民醫(yī)院，江蘇無錫214023)

尿毒癥患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后血漿腦鈉尿肽水平及左室心肌分層應(yīng)變參數(shù)的變化

錢大鈞，劉斌，戴敏，陸娟

(無錫市人民醫(yī)院，江蘇無錫214023)

目的探討尿毒癥患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)術(shù)后血漿腦鈉尿肽(BNP)水平及左室心肌分層應(yīng)變參數(shù)的變化。方法選取AVF治療患者60例，術(shù)前及術(shù)后1、2、3、4周采用全自動(dòng)分析儀檢測血漿BNP水平，采用彩色多普勒超聲診斷儀分層應(yīng)變(LSS)技術(shù)將左室壁分為外層、中層和內(nèi)層，測定各層心肌應(yīng)變值及左室整體長軸應(yīng)變值。結(jié)果術(shù)后1周內(nèi)層心肌應(yīng)變值下降、血漿BNP水平升高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。術(shù)后2周血漿BNP水平明顯升高、三層心肌應(yīng)變值均下降(P均<0.05)，內(nèi)層應(yīng)變值下降更明顯(P<0.01)。術(shù)后3、4周三層心肌應(yīng)變值與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.01)。結(jié)論尿毒癥患者AVF術(shù)后血漿BNP水平及左室心肌分層應(yīng)變參數(shù)均發(fā)生明顯變化，此變化對預(yù)測患者的左室心肌功能改變有重要價(jià)值。

尿毒癥；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；利鈉肽，腦；心肌分層應(yīng)變技術(shù)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)是將動(dòng)靜脈通過手術(shù)直接吻合而成一條血管通道，使尿毒癥患者得以保持長久有效的透析效果[1]。然而尿毒癥患者原本心肌有損害，造瘺期間人為制造了左向右分流，左心容量負(fù)荷會(huì)增加，對心肌有副作用，一些患者常常表現(xiàn)出心功能不全甚至出現(xiàn)心衰。早期準(zhǔn)確判斷造瘺對心功能的影響尤其重要，關(guān)乎維持造瘺的成敗，是長久成功透析的前提。分層應(yīng)變(LSS)技術(shù)可以將三層心肌(心外膜下心肌、中層心肌、心內(nèi)膜下心肌)單獨(dú)追蹤分析，較以往二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)更能準(zhǔn)確的分析每一層心肌細(xì)微功能的變化[2～4]。本研究通過觀察尿毒癥患者AVF術(shù)后左室心肌分層應(yīng)變參數(shù)和血漿腦鈉尿肽(BNP)水平的變化，并探究與心功能的關(guān)聯(lián)，以期為造瘺術(shù)患者心功能的監(jiān)測提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月～2016年12月我院收治尿毒癥行AVF治療患者60例，男27例、女33例，年齡26～69(40.26±9.86)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南》(K/DOQI指南)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取腎功能分期為5期的慢性腎臟病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟病造成的腎衰竭、活動(dòng)性感染、自身免疫疾病、惡性腫瘤、近期有大手術(shù)史患者。本次研究前患者均停用皮質(zhì)類固醇、血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑、腎上腺素類藥物至少48 h。

1.2 研究方法 AVF術(shù)前與術(shù)后1、2、3、4周次日行血漿BNP檢測和超聲心動(dòng)圖檢查。于患者平靜狀態(tài)下靜脈采血2 mL，采用美國Biosite公司的Triagemeter plus全自動(dòng)分析儀及BNP檢測試劑盒測定血漿BNP水平，BNP測量范圍5～5000 ng/L。采用GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，心臟探頭M5S-D，頻率范圍1.5～4.5 MHz。采集左室心尖長軸、兩腔心、四腔心3個(gè)切面，將圖像導(dǎo)入EchoPAC 13.0工作站，選擇Q-analysis的二維應(yīng)變進(jìn)行分析。手繪心內(nèi)膜邊緣，確保追蹤滿意，系統(tǒng)自動(dòng)將左室壁分為外層、中層和內(nèi)層，并對3層心肌逐層分析斑點(diǎn)追蹤。成功追蹤后，系統(tǒng)自動(dòng)顯示左室內(nèi)、中、外層心肌長軸收縮期應(yīng)變曲線和平均應(yīng)變值。重新用二維整體長軸應(yīng)變分析獲取左室整體長軸位應(yīng)變牛眼圖與應(yīng)變參數(shù)，所有數(shù)據(jù)取三個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

2 結(jié)果

2.1 患者AVF術(shù)前后血漿BNP水平變化 AVF術(shù)前血漿BNP為(570.8±89.7)ng/L，術(shù)后1、2、3、4周分別為(601.7±53.5)、(1 065.6±101.1)、(1 376.4±98.2)、(1 587.6±84.6)ng/L，與術(shù)前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)。其中有3例患者在術(shù)后3周血漿BNP超2 000 ng/L。

2.2 患者AVF術(shù)前后左室心肌分層應(yīng)變參數(shù)變化 術(shù)后1周內(nèi)層心肌長軸應(yīng)變值下降，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后2周起三層心肌長軸應(yīng)變值均下降(P均<0.05)，且內(nèi)層應(yīng)變值下降更明顯(P<0.01)。術(shù)后3周、4周三層心肌長軸應(yīng)變值與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.01)。見表1,圖1。

表1 AVF術(shù)前后左室心肌分層應(yīng)變參數(shù)變化

注：與AVF術(shù)前組比較，bP<0.05,cP<0.01。

注：A為內(nèi)層心肌、B為中層心肌、C為外層心肌

圖1左室三層心肌應(yīng)變曲線

2.3 患者左室整體長軸應(yīng)變參數(shù)變化 AVF術(shù)前左室整體心肌應(yīng)變值為-20.71±5.32，術(shù)后1、2、3、4周分別為-17.98±4.76、-15.51±2.67、-14.54±4.36、-12.58±3.27。術(shù)后2周與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3周、4周與術(shù)前比較有明顯差異(P均<0.01)。見圖2。

圖2 左室整體長軸應(yīng)變曲線

3 討論

尿毒癥患者在接受透析治療以前應(yīng)當(dāng)首先搭建一條血管通道。所謂血管通道是將血液引出體外，送入體外人工循環(huán)裝置，處理干凈后再回輸體內(nèi)的途徑，是進(jìn)行血液透析治療的先決條件。作為血管通路的瘺管，應(yīng)當(dāng)?shù)鹊浇Y(jié)構(gòu)以及功能成熟后才能使用。內(nèi)瘺成熟的時(shí)間每個(gè)人都不同，必須等待自體AVF內(nèi)徑足夠使用、提供可靠的穿刺保證、能夠保證足夠的血液流量，往往至少需要1個(gè)月的時(shí)間。然而在此期間由于動(dòng)靜脈短路造成回到左心的血量增多，容量負(fù)荷加重，給原本處于尿毒癥期的左室心肌加重了損害。尿毒癥誘發(fā)心力衰竭的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜,原因大多是尿毒癥毒素積聚、貧血以及高血壓等因素使得心肌損害、代謝功能紊亂、心功能影響，再加上感染、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致酸中毒等因素繼續(xù)加重心臟負(fù)擔(dān)，誘使心衰發(fā)生。有研究顯示，血容量過多占誘因第一位[5]。如何早期判斷造瘺對心功能的影響，避免心衰的發(fā)生尤為重要。

研究表明，心臟不僅具有泵血功能，還是一個(gè)內(nèi)分泌腺。當(dāng)患者合并心衰，前負(fù)荷超載、心壓持續(xù)上升會(huì)使BNP水平升高。BNP主要是由心室分泌，所以在心室功能出現(xiàn)衰退時(shí)，是個(gè)直接客觀的診斷標(biāo)志物。目前心內(nèi)科醫(yī)生已將BNP水平的檢測普遍應(yīng)用于心衰患者的早期診斷，監(jiān)測心衰藥物的療效評估，判斷心衰患者的預(yù)后。有學(xué)者研究提出將BNP超過1 063 ng/L作為尿毒癥患者并發(fā)心衰的標(biāo)準(zhǔn)[6]。但是BNP的持續(xù)增高有時(shí)并不反映相應(yīng)程度的心衰，如BNP>4 000 ng/L時(shí)，主要原因應(yīng)考慮是腎功能不全的影響引起[7]。2D-STI技術(shù)雖然可以追蹤聲像圖中心肌斑點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)而獲取心肌功能的相關(guān)指標(biāo)[8,9]，但是依據(jù)心肌帶的理論，內(nèi)、中、外層的心肌其受力方向和收縮運(yùn)動(dòng)是有區(qū)別的。而以往二維斑點(diǎn)追蹤應(yīng)變技術(shù)不能將三層心肌逐層分析，所得結(jié)果必然有所偏差。本研究顯示，術(shù)后1周BNP已經(jīng)提示出現(xiàn)明顯變化，LSS技術(shù)測量左室內(nèi)層心肌的應(yīng)變值與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，然而中層心肌、外層心肌及左室整體長軸應(yīng)變值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我們分析認(rèn)為，雖然AVF使得左心室前負(fù)荷增加，但手術(shù)同樣使得外周血管阻力降低，左心室后負(fù)荷下降。有報(bào)道稱左室中、外層心肌對后負(fù)荷變化較敏感[10～12]，而內(nèi)層心肌和血漿BNP對容量負(fù)荷的變化更敏感[13,14]，更能及時(shí)準(zhǔn)確地反映心肌受損情況，預(yù)測臨床心衰事件的發(fā)生。

LSS比單純整體應(yīng)變技術(shù)可以更準(zhǔn)確地評價(jià)尿毒癥患者左心室心肌收縮力的細(xì)微變化，并判斷AVF術(shù)后容量負(fù)荷對左室心肌功能的影響，幫助臨床及時(shí)準(zhǔn)確判斷潛在的心衰風(fēng)險(xiǎn)，評估手術(shù)預(yù)后。但LSS軟件是將心肌三等份劃分，不一定符合實(shí)際解剖分層，此技術(shù)有待進(jìn)一步改進(jìn)完善。

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2017-04-06)