衡瑞娟 齊攀 馮躍慶 周勇 楊留勤

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 河南 新鄉(xiāng) 453003； 2.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 頭頸乳腺科 河南 新鄉(xiāng) 453000；3.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 放療科 河南 新鄉(xiāng) 453000)

·論著·

吲哚菁綠聯(lián)合亞甲藍(lán)與單用亞甲藍(lán)在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的對(duì)比研究

衡瑞娟1齊攀2馮躍慶2周勇2楊留勤3

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院 河南 新鄉(xiāng) 453003； 2.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 頭頸乳腺科 河南 新鄉(xiāng) 453000；3.新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 放療科 河南 新鄉(xiāng) 453000)

目的研究吲哚菁綠聯(lián)合亞甲藍(lán)與單用亞甲藍(lán)在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)中的對(duì)比應(yīng)用價(jià)值。方法選取2015年1月至2016年8月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院頭頸乳腺外科收治的120例乳腺癌患者，用兩種方法行SLNB行前瞻性研究。聯(lián)合組46例應(yīng)用吲哚菁綠熒光法聯(lián)合亞甲藍(lán)法，亞甲藍(lán)組74例單用亞甲藍(lán)法，兩組患者SLNB后常規(guī)行腋窩淋巴結(jié)清掃(ALND)。結(jié)果聯(lián)合組SLNB的檢出率、準(zhǔn)確率、前哨淋巴結(jié)檢出平均數(shù)高于亞甲藍(lán)組，假陰性率低于亞甲藍(lán)組，兩組間的檢出率、前哨淋巴結(jié)檢出平均數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間的準(zhǔn)確率及假陰性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論在乳腺癌SLNB中，吲哚菁綠聯(lián)合亞甲藍(lán)法與單用亞甲藍(lán)法相比，前者可提高SLNB的檢出率、準(zhǔn)確率及前哨淋巴結(jié)檢出平均數(shù)，降低假陰性率。

乳腺癌；前哨淋巴結(jié)活檢；吲哚菁綠；亞甲藍(lán)

前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)是原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)[1]，SLNB(sentinel lymph node biopsy，SLNB)是早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)分期的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)[2]。乳腺癌SLNB常用的示蹤劑主要有藍(lán)染料、核素、熒光劑等。國(guó)內(nèi)最常用的藍(lán)染料是亞甲藍(lán)，藍(lán)染法檢出成功率低，假陰性率高，并且少數(shù)患者可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)；核素法操作復(fù)雜，價(jià)格昂貴。近年來(lái)吲哚菁綠成為乳腺癌SLNB示蹤劑的研究熱點(diǎn)。本研究對(duì)新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院頭頸乳腺外科收治的乳腺癌患者用兩種方法行SLNB，分析吲哚菁綠聯(lián)合亞甲藍(lán)在乳腺癌SLNB中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2015年1月至2016年8月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院頭頸乳腺外科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌患者120例，行SLNB后均行腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection，ALND)進(jìn)行前瞻性研究，所有患者均為女性，聯(lián)合組46例應(yīng)用吲哚菁綠聯(lián)合亞甲藍(lán)行SLNB，亞甲藍(lán)組74例單用亞甲藍(lán)行SLNB。入組標(biāo)準(zhǔn)：①臨床上顯示腋窩淋巴結(jié)陰性；②術(shù)前乳腺腫瘤空心針穿刺或術(shù)中冰凍病理證實(shí)為原發(fā)性乳腺癌；③腫瘤最大直徑≤50 mm，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④患者及家屬同意并簽知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①新輔助化療后；②有乳房或腋窩手術(shù)或放射史；③病理學(xué)證實(shí)腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性；④炎性乳腺癌；⑤對(duì)示蹤劑過(guò)敏。兩組患者的年齡、腫瘤大小、位置、病理類型、組織分級(jí)、ER、PR之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2材料及儀器注射用吲哚菁綠(遼寧天醫(yī)生物制藥股份有限責(zé)任公司)，滅菌注射用水(遂成藥業(yè)股份有限公司)，亞甲藍(lán)注射液(濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司)，紅外熒光定位觀察相機(jī)(濱松光子學(xué)商貿(mào)有限公司)。

1.3治療方法

1.3.1聯(lián)合組示蹤SLN 患者平臥位，全麻成功后，擺好體位，消毒鋪巾，術(shù)前10～15 min于患側(cè)乳暈區(qū)皮下注射亞甲藍(lán)，配制1 mg/ml吲哚菁綠注射液，術(shù)前5 min于患側(cè)乳暈區(qū)皮內(nèi)注射吲哚菁綠注射液1 ml，用無(wú)菌紗布按摩5 min，關(guān)閉手術(shù)燈，用熒光定位探頭觀察淋巴管道引流情況，觀察到熒光劑由乳暈區(qū)流向腋窩方向，在淋巴管道消失的位置上2 cm處行弧形切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，用熒光定位探頭定位SLN位置，取出所有高亮的淋巴結(jié)，并沿藍(lán)染的淋巴管仔細(xì)尋找所有的藍(lán)染淋巴結(jié)，將取出的SLN送術(shù)中快速冰凍及常規(guī)病理檢查，SLNB后均行ALND并送常規(guī)病理檢查。

1.3.2亞甲藍(lán)組示蹤SLN 患者平臥位，全麻成功后，擺好體位，消毒鋪巾，于患側(cè)乳暈區(qū)皮下注射2～4 ml亞甲藍(lán)，用無(wú)菌紗布按摩，10～15 min后在胸大肌外側(cè)緣行約3 cm切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，檢出所有藍(lán)染淋巴管的第一個(gè)藍(lán)染淋巴結(jié)，切除后送快速冰凍活檢及常規(guī)病理學(xué)檢查，SLNB后均行ALND并送常規(guī)病理檢查。

1.4SLNB評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢出率=成功檢出SLN例數(shù)/SLNB總例數(shù)×100%；準(zhǔn)確率=(SLN真陰性例數(shù)+真陽(yáng)性例數(shù))/SLNB總例數(shù)×100%；假陰性率=SLN假陰性例數(shù)/腋窩非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

聯(lián)合組SLNB檢出率為97.8%(45/46)，共檢出138枚，平均(3.1±0.9)枚/例，準(zhǔn)確率為95.6%(43/45)，聯(lián)合組的假陰性率為5.9%(1/17)。亞甲藍(lán)組SLNB檢出率為83.5%(64/74)，共檢出136枚，平均(2.1±0.7)枚/例，準(zhǔn)確率為90.6%(58/64)，假陰性率為12.5%(3/24)。聯(lián)合組SLNB的檢出率、準(zhǔn)確率及SLN平均數(shù)均高于亞甲藍(lán)組，聯(lián)合組的假陰性率低于亞甲藍(lán)組，兩組間的檢出率、SLN平均數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間的準(zhǔn)確率及假陰性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

目前乳腺癌SLNB的方法有藍(lán)染法、核素法、熒光法及聯(lián)合法。國(guó)內(nèi)藍(lán)染法常用的示蹤劑是亞甲藍(lán)，操作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，但其檢出成功率偏低，假陰性率偏高，需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。核素法檢出率高，假陰性率低，但術(shù)前準(zhǔn)備復(fù)雜，花費(fèi)高，存在放射性污染。Niebling等[3]對(duì)88篇行SLNB的結(jié)果進(jìn)行了系統(tǒng)性分析，藍(lán)染法平均檢出率為85%，本研究中亞甲藍(lán)組SLNB的檢出率為86.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南推薦應(yīng)用核素與藍(lán)染料聯(lián)合法[4]。但因核素存在放射性污染、價(jià)格昂貴等問(wèn)題，國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。2005年Kitai等[5]在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中第1次應(yīng)用吲哚菁綠熒光導(dǎo)航技術(shù)，其檢出率達(dá)94%，SLN平均數(shù)為2.8枚。Murawa等[6]研究顯示單用吲哚菁綠的檢出率及假陰性率分別為97%、8%，SLNB結(jié)果優(yōu)于單用核素法。

本研究將吲哚菁綠與亞甲藍(lán)聯(lián)合應(yīng)用在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中，可兼顧兩種示蹤劑的優(yōu)點(diǎn)，相互彌補(bǔ)，在近紅外熒光系統(tǒng)的引導(dǎo)下清楚地顯示淋巴引流情況，外科醫(yī)生能夠直觀地觀察到淋巴管走向及準(zhǔn)確定位皮膚切口，準(zhǔn)確定位SLN，降低了尋找SLN的盲目性，減少組織損傷，縮短學(xué)習(xí)曲線。若因吲哚菁綠泄露污染手術(shù)野而影響手術(shù)操作，可以沿著藍(lán)染淋巴管尋找SLN，提高SLNB檢出率，降低假陰性率。聯(lián)合組SLN平均數(shù)高于亞甲藍(lán)組。聯(lián)合組的假陰性率低于亞甲藍(lán)組。有研究顯示SLN檢出個(gè)數(shù)與假陰性率成反比，適當(dāng)?shù)卦黾覵LN個(gè)數(shù)可降低SLNB假陰性率[7]，這可能是聯(lián)合組的假陰性率較低的原因之一。兩組間的準(zhǔn)確率及假陰性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可能與樣本量太少有關(guān)，因此需要日后進(jìn)一步研究。

綜上，在乳腺癌SLNB中，熒光劑吲哚菁綠聯(lián)合亞甲藍(lán)優(yōu)于單用亞甲藍(lán)，兩者聯(lián)合能夠提高SLNB檢出率、準(zhǔn)確率、SLN平均數(shù)，降低假陰性率，是一種很有前景的SLNB示蹤法。

[1] Cabanas R M. An approach for the treatment of penile carcinoma[J]. Cancer, 1977,39(2):456-466.

[2] Moncayo V M, Aarsvold J N, Grant S F, et al. Status of sentinel lymph node for breast cancer[J]. Semin Nucl Med,2013,43(4):281-293.

[3] Niebling M G, Pleijhuis R G, Bastiaannet E, et al. A systematic review and meta-analyses of sentinel lymph node identification in breast cancer and melanoma, a plea for tracer mapping[J]. Eur J Surg Oncol,2016,42(4):466-473.

[4] Lyman G H, Temin S, Edge S B, et al. Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update[J]. J Clin Oncol,2014,32(13):1365-1383.

[5] Kitai T, Inomoto T, Miwa M, et al. Fluorescence navigation with indocyanine green for detecting sentinel lymph nodes in breast cancer[J]. Breast Cancer, 2005, 12(3): 211-215.

[6] Murawa D, Hirche C, Dresel S, et al. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer guided by indocyanine green fluorescence[J].Br J Surg,2009,96(11):1289-1294.

[7] Benson J R, della Rovere G Q. Management of the axilla in women with breast cancer[J]. Lancet Oncol,2007,8(4):331-348.

Comparisonstudyofindocyaninegreenjointmethylenebluewithmethylenebluealoneforsentinellymphnodebiopsyinpatientswithbreastcancer

Heng Ruijuan1, Qi Pan2, Feng Yueqing2, Zhou Yong2, Yang Liuqin3

(1.XinxiangMedicalUniversity,Xinxiang453003,China; 2.DepartmentofHeadandNeckBreastSurgery,theCentralHospitalofXinxiangCity,Xinxiang453000,China; 3.DepartmentofRadiotherapy,theCentralHospitalofXinxiangCity,Xinxiang453000,China)

ObjectiveTo discuss the comparable value of indocyanine green joint methylene blue with methylene blue alone for sentinel lymph node biopsy (SLNB) in patients with breast cancer.MethodsOne hundred and twenty eligible patients with breast cancer who

SLNB in Department of Head and Neck Breast Surgery, the Central Hospital of Xinxiang City from January of 2015 to August of 2016 were selected, they were randomized the combination group (46 patients with the method of indocyanine green and methylene blue) and the methylene blue group(74 patients with the methylene blue method). All patients underwent axillary lymph node dissection (ALND) after SLNB.ResultsThe detection rate, accuracy, the average number of SLN in the combination group were higher than the methylene blue group, the false negative rate of the former was lower than the latter, the differences of the detection rate, the average number of SLN between the two groups were statistically significant(P<0.05), the accuracy and false negative rate of the former was lower than the latter, differences of the accuracy and false-negative rate between the two groups had no statistical significance(P>0.05).ConclusionCompared indocyanine green joint methylene blue with methylene blue for SLNB in breast cancer, the former can obviously improve the detection rate, accuracy and the average number of SLN, reduce the false-negative rate.

breast cancer；sentinel lymph node biopsy；indocyanine green；methylene blue

R 737.9doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2017.17.001

2016-12-14)

國(guó)家自然科學(xué)基金(81572939)。

楊留勤，E-mail: yangliuqin8888@163.com。