唐志銘 荊夢(mèng)晴 李永聰 翟曉翔 李敬果 單 霄

果酸聯(lián)合鉺激光治療面部痤瘡凹陷性瘢痕的回顧性研究

唐志銘 荊夢(mèng)晴 李永聰 翟曉翔 李敬果 單 霄

痤瘡是皮膚科常見的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，遺傳、雄激素誘導(dǎo)的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、痤瘡丙酸桿菌繁殖、炎癥和免疫反應(yīng)等因素都可能與之相關(guān)[1]。本病主要發(fā)生于青春期的青少年，男性略多于女性，好發(fā)于面部，部分患者在疾病愈合過程常形成凹陷性瘢痕及色素沉著，嚴(yán)重影響面部美觀，給患者身心健康帶來嚴(yán)重危害，因此其防治在皮膚科領(lǐng)域是一項(xiàng)重要課題。盡管面部痤瘡凹陷性瘢痕的治療方法較多，但療效不一，且均存在一定的不良反應(yīng)。目前點(diǎn)陣激光療法已成為治療痤瘡后凹陷性瘢痕的有效手段之一 ，但術(shù)后容易出現(xiàn)色素沉著，這在一定程度上限制了其廣泛應(yīng)用。為減少激光治療后色素沉著，加強(qiáng)痤瘡瘢痕修復(fù)效果，筆者探討了果酸聯(lián)合鉺激光治療痤瘡凹陷性瘢痕的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧2014年8月至2015年11月來我科門診就診的64例面部痤瘡愈合后凹陷性瘢痕患者，期望改善面部瘢痕。其中女28例，男36例，年齡18～31歲，平均21.4歲，病程9個(gè)月至8年，平均3.6年。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有活動(dòng)性痤瘡患者；②半年內(nèi)服用維A酸類藥物、光敏性藥物或近期食用光敏性食物者；③孕婦、哺乳期婦女；④有瘢痕體質(zhì)者；⑤皮膚腫瘤患者；⑥面部皮膚感染者；⑦嚴(yán)重肝腎功能不全；⑧有復(fù)發(fā)性單純皰疹病史者；⑨使用免疫抑制劑或合并自身免疫性疾病患者。

1.3 治療方法

1.3.1 儀器和參數(shù) 鉺激光(MCL30 Dermablate，德國(guó)Asclepion公司生產(chǎn))。鉺激光微孔點(diǎn)陣模式參數(shù)(ProfractionalTM)：波長(zhǎng)2940 nm，微孔孔徑250 μm，微孔治療深度25～1500 μm，掃描最大面積20 mm×20 mm；鉺激光微剝脫模塊參數(shù)(MLPTM)：波長(zhǎng)2940 nm，能量密度0～50 J/cm2，磨削深度0～50 μm，脈沖頻率1～40 Hz，治療中根據(jù)皮損狀態(tài)決定磨削深度及光斑直徑；鉺激光單孔微剝脫模塊參數(shù)：波長(zhǎng)2940 nm，孔徑2 mm，治療深度0～100 μm；

1.3.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)簽署知情同意書。①鉺激光治療：采用微剝脫聯(lián)合微孔點(diǎn)陣模式。術(shù)前常規(guī)給予復(fù)方利多卡因乳膏(北京清華紫光制藥廠生產(chǎn))表面麻醉60 min，清除麻醉藥物后用75%酒精消毒治療區(qū)域皮膚，然后進(jìn)行治療。首先選擇MLPTM，以30 μm的磨削深度對(duì)治療區(qū)域進(jìn)行激光磨削治療，然后對(duì)治療區(qū)域中的明顯凹陷性瘢痕以單孔微剝脫模式按20～50 μm的磨削深度進(jìn)行多次磨削直至凹陷性瘢痕的銳利邊緣消失。最后選擇ProfractionalTM，根據(jù)瘢痕的具體情況選擇200～400 μm的點(diǎn)陣深度和10%～20%的治療區(qū)域重疊比例，對(duì)治療區(qū)域進(jìn)行掃描，以皮膚出現(xiàn)點(diǎn)狀出血為止。治療后立刻冷敷可復(fù)美類人膠原蛋白輔料(陜西巨子生物技術(shù)有限公司)30 min，并配合冰敷。治療后第1周每晚外敷可復(fù)美類人膠原蛋白敷料30 min，第2周隔日外敷，連用2周。術(shù)后常規(guī)給予重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠、夫西地酸乳膏交替涂抹于治療區(qū)域，每天2 次，囑患者保持創(chuàng)面清潔干燥，直至痂皮自然脫落。②果酸治療：采用美國(guó)芯絲翠(NeoStrata)果酸產(chǎn)品(20%、35%、50%和70%的羥基乙酸)，清潔面部皮膚，以20%為起始濃度，涂于患者面部，避開眼周及口周，停留2～5 min，當(dāng)患者出現(xiàn)紅斑、白霜或不適時(shí)，以中和液中和，外敷薇諾娜舒敏保濕絲滑面膜(昆明滇虹藥業(yè)有限公司產(chǎn)品)，配合冷噴15 min。每次治療視患者耐受程度遞增果酸濃度或停留時(shí)間。

鉺激光治療每5周1次，共治療3次，3次治療期間果酸治療2次。每次鉺激光治療后3周進(jìn)行果酸治療，果酸治療2周后進(jìn)行鉺激光治療[2]。治療前后均拍照。治療期間清淡飲食，注意防曬，做好面部保濕補(bǔ)水，避免面部按摩、外用化妝品、藥浴、熏蒸等。

2 療效觀察

2.1 臨床療效判定 通過對(duì)比治療前后照片，根據(jù)瘢痕光滑及凹陷程度盲評(píng)量表[3]，結(jié)合患者自我評(píng)價(jià)進(jìn)行療效判定[4]?；局斡厚：坌迯?fù)≥90%，術(shù)后凹陷性瘢痕與正常皮膚齊平，患者很滿意；顯效：60%<瘢痕修復(fù)<90%，術(shù)后凹陷性瘢痕平整，較深的凹陷仍低于正常皮膚，患者滿意；有效：30%<瘢痕修復(fù)<60%，術(shù)后凹陷性瘢痕基本平整，仍低于正常皮膚，患者較滿意；無效：瘢痕修復(fù)<30%，術(shù)后凹陷性瘢痕無明顯改變，患者不滿意?？傆行?(基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2.2 ECCA痤瘡瘢痕權(quán)重評(píng)分表評(píng)分[5]由兩名有經(jīng)驗(yàn)的皮膚科醫(yī)生對(duì)患者治療前后瘢痕的性狀和密集程度進(jìn)行權(quán)重評(píng)分。①a值為瘢痕性質(zhì)分類評(píng)分：V形瘢痕：直徑<2 mm，權(quán)重分為15；U形瘢痕：直徑為24 mm，邊緣銳利，權(quán)重分為20；M形瘢痕：直徑>4 mm，邊緣多不規(guī)則，權(quán)重分為25；②b值為瘢痕密集程度定量評(píng)分：無瘢痕計(jì)0，少量瘢痕計(jì)1(瘢痕數(shù)目≤5處)，有限量瘢痕計(jì)2(5處<瘢痕數(shù)目≤20處)，大量瘢痕計(jì)3(20處<瘢痕數(shù)目)。最終瘢痕評(píng)分為a值×b值。

2.3 皮膚特征定量評(píng)估 采用VISIA皮膚圖像分析儀(美國(guó)Canfield科技公司生產(chǎn))檢測(cè)患者面部皮膚色素斑、皺紋、紋理、毛孔和紫質(zhì)等。測(cè)試條件為室溫24℃、濕度40%～50%，患者在測(cè)前30 min進(jìn)入測(cè)試環(huán)境中安靜待測(cè)。首先清潔面部，15 min后用VISIA皮膚圖像分析儀拍攝測(cè)試者面部圖像，分析區(qū)域盡量避免反光區(qū)域和頭發(fā)干擾。所有皮膚檢測(cè)均由同一工作人員操作。VISIA皮膚圖像分析儀對(duì)每例患者檢測(cè)自動(dòng)生成的絕對(duì)分值(Absolute Scores)項(xiàng)作為觀察、分析皮膚膚質(zhì)改變的依據(jù)。絕對(duì)分值代表了出現(xiàn)在選定區(qū)域的皮膚特征檢測(cè)值的面積和強(qiáng)度。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 臨床療效及ECCA瘢痕權(quán)重評(píng)分結(jié)果 64例患者經(jīng)3次治療后基本治愈19例，顯效38例，有效6例，無效1例，總有效率89.0%。治療后患者面部痤瘡凹陷性瘢痕的面積、凹陷程度較治療前明顯改善，且皮膚變得光滑白皙而緊致(圖1、2)。

圖1 a治療前 b治療3次后圖2 a治療前 b治療3次后

患者治療前ECCA權(quán)重評(píng)分平均為(42.26±3.71)分，治療后ECCA權(quán)重評(píng)分平均為(23.18±3.04)分，治療前后評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 VISIA檢測(cè)結(jié)果 VISIA數(shù)據(jù)顯示治療后患者面部色斑、皺紋、紋理、毛孔和紫質(zhì)較治療前明顯改善，尤以治療后3次改善顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 治療前后VISIA數(shù)值比較

3.3 不良反應(yīng) 64例患者均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，部分患者在治療后l～2 d出現(xiàn)刺痛、燒灼感，其中11例出現(xiàn)輕度彌漫性水腫性紅斑，9例出現(xiàn)少量點(diǎn)狀滲血，經(jīng)外敷類人膠原蛋白敷料、冷敷等對(duì)癥處理后緩解并逐漸消退，所有患者均未出現(xiàn)明顯色素沉著。

4 討論

痤瘡好發(fā)于面部，常因反復(fù)發(fā)作，加之治療不當(dāng)、自行擠壓或炎癥過重等，損傷到皮膚真皮及皮下組織，在隨后的愈合過程中因膠原纖維及彈力纖維的缺失而形成凹陷性瘢痕[6]，同時(shí)常伴有色素沉著，這不僅嚴(yán)重影響患者的面部美觀，而且也會(huì)對(duì)患者心理和社交造成不良的影響[7]。因此，凹陷性痤瘡瘢痕的治療日益受到患者及皮膚科醫(yī)生的重視。

目前痤瘡凹陷性瘢痕治療方法主要有皮膚磨削術(shù)、注射皮膚填充劑、化學(xué)剝脫、激光療法等，每一種治療方法都有自己的優(yōu)缺點(diǎn)。皮膚磨削術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后部分患者有不同程度的色素沉著，因此患者接受度較差。注射脂肪顆粒[8]、成纖維細(xì)胞[9]等皮膚填充劑遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步研究。化學(xué)剝脫法是應(yīng)用三氯乙酸、果酸及水楊酸等化學(xué)藥物破壞表皮細(xì)胞，刺激真皮膠原纖維增加，從而達(dá)到治療痤瘡瘢痕的目的[10]，但臨床療效不甚滿意，其中三氯乙酸 具有很強(qiáng) 的酸性和腐蝕性 ，當(dāng)濃度>35%時(shí)可出現(xiàn)瘢痕等不良反應(yīng)[11]。點(diǎn)陣激光療法是近幾年來出現(xiàn)的一種新的治療痤瘡瘢痕的方法，目前應(yīng)用較多的是超脈沖CO2點(diǎn)陣激光和鉺激光[12，3]，療效確切。但在IV型皮膚類型居多的亞洲人群中，點(diǎn)陣激光治療后容易出現(xiàn)色素沉著和持久性紅斑[13]，這在一定程度上限制了其廣泛應(yīng)用。目前有臨床研究表明果酸能預(yù)防超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療后的色素沉著[14]?，F(xiàn)已有果酸聯(lián)合超脈沖CO2點(diǎn)陣激光治療痤瘡凹陷性瘢痕的臨床報(bào)道，結(jié)果顯示不僅能減少色素沉著發(fā)生率，同時(shí)還提高臨床療效[2]。但果酸聯(lián)合鉺激光治療痤瘡凹陷性瘢痕方面的研究鮮有報(bào)道。

果酸分子能干擾細(xì)胞表面的結(jié)合力而降低表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的粘連性，從而祛除角質(zhì)堆積，加速表皮細(xì)胞的脫落與更新，促進(jìn)色素的代謝分解，同時(shí)能刺激真皮膠原蛋白及彈力纖維合成[15]，目前廣泛用于痤瘡、黃褐斑的治療。鉺激光治療痤瘡凹陷性瘢痕的機(jī)理是通過局灶性光熱作用原理，促使表皮更新，刺激皮膚成纖維細(xì)胞增殖并促進(jìn)其膠原蛋白的合成，從而達(dá)到皮膚重塑或重建的目的[16]。與超脈沖CO2點(diǎn)陣激光相比，波長(zhǎng)為2940 nm的鉺激光，其能量大部分被表皮的水分所吸收，約是CO2點(diǎn)陣激光的10倍，此外鉺激光脈寬極短，激光能量傳遞更加準(zhǔn)確而不對(duì)周圍組織造成熱損傷，在去除皮膚表層損害的同時(shí)能完整保留毛囊、皮脂腺、汗腺、上皮突等組織結(jié)構(gòu)而不會(huì)形成新的瘢痕[17]。餌激光光斑1～8 mm可調(diào)，若采用微剝脫結(jié)合點(diǎn)陣模式可更加精確汽化并能更淺表地剝脫皮膚，僅作用于皮膚表層，且其皮膚熱弛豫時(shí)間為1～5 ms ，滯留熱損害的程度很輕，未汽化組織產(chǎn)生的熱凝固層很薄，出血點(diǎn)只有針尖大，因此術(shù)后炎癥反應(yīng)輕、恢復(fù)快[18]。因此理論上果酸聯(lián)合鉺激光治療痤瘡凹陷性瘢痕具更好的協(xié)同作用。

筆者通過回顧研究我科64例面部痤瘡凹陷性瘢痕患者，結(jié)果顯示64例患者經(jīng)二者聯(lián)合治療后，總有效率89.0%。治療后患者ECCA權(quán)重評(píng)分明顯下降，且面部皮膚變得白皙光滑、緊致而有彈性。VISIA數(shù)據(jù)顯示治療后患者面部色斑、皺紋、紋理、毛孔和紫質(zhì)等得到明顯改善。

綜上所述，果酸聯(lián)合鉺激光治療面部痤瘡凹陷性瘢痕，化學(xué)和物理方法并用，可有效促進(jìn)皮膚重塑，并消除痤瘡炎癥和激光術(shù)后色素沉著，從而提升膚色，改善膚質(zhì)。但本次臨床缺乏單獨(dú)應(yīng)用果酸和鉺激光治療的對(duì)照研究，有待進(jìn)一步完善。

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(收稿：2016-03-19 修回：2016-12-07)

徐州市中醫(yī)院皮膚科，江蘇徐州，221003