劉 艷 周 俊 李蕊聯(lián) 蘇 慧 許美鳳 曾維惠

長脈寬1064 nm Nd:YAG激光治療甲真菌病

劉 艷 周 俊 李蕊聯(lián) 蘇 慧 許美鳳 曾維惠

目的： 評價長脈寬1064 nm Nd:YAG激光治療甲真菌病的療效。方法： 60例甲真菌病患者給予長脈寬1064 nm Nd:YAG激光治療，每周1次。結果： 治療結束后6個月有效率為60%。完成4次(23例)和8次治療(32例)患者的有效率分別為34.8%和78.1%(P<0.01)。結論： Nd:YAG 1064 nm激光治療甲真菌病有效，療效與治療次數(shù)相關。

甲真菌病； 1064 nm Nd:YAG激光

甲真菌病(Onychomycosis)是由皮膚癬菌、酵母菌或霉菌引起的甲感染性疾病。甲真菌病是皮膚科的常見病，其患病率約占所有甲疾病的50%和所有皮膚感染的10%[1]。甲真菌病的發(fā)病與年齡有關，流行病學調查顯示，60～79歲人群患病率為18.2%， 19歲以下者僅為0.7%。男性發(fā)病率高于女性。趾甲多于指甲[1]。

甲真菌病的治療目的是徹底消滅真菌，恢復甲的正常形態(tài)。由于甲板的結構致密，一般藥物很難滲入，導致甲真菌病治療起來十分棘手，而且需要很長的療程。傳統(tǒng)治療方法包括機械或化學清創(chuàng)術，外用或系統(tǒng)口服抗真菌藥，或兩者聯(lián)合，其中最有效的為系統(tǒng)口服藥物。但局部外用藥物治療相對安全、廉價，但效果往往不理想?？诜幰话阒委熤芷陂L，價格貴，且不良反應大，容易引起惡心、瘙癢、胃腸道不適及肝功能損害等，患者往往不愿堅持治療，在兒童老人以及部分系統(tǒng)性疾病(如糖尿病、慢性肝炎、免疫力低下)的患者中使用受限。對于不能口服抗真菌藥的患者及不愿意長期服藥而外用藥物無效的甲真菌病患者，需要新的治療方案。

激光治療安全有效，尤其有益于肝腎功能不全或抗真菌藥物治療不耐受的患者[2,3]。目前已用于甲癬研究的激光包括超脈沖CO2激光、Nd：YAG激光、鈦藍寶石和二極管激光。激光與藥物制劑相比更安全，激光治療不良反應小，療效好，患者接受度高，是治療甲真菌病一種新的嘗試。

1 資料與方法

1.1 病例資料

1.1.1 病例入選標準 ①年齡18～75歲，男女不限；②具有典型的甲真菌病臨床表現(xiàn)，直接鏡檢真菌陽性(鏡檢示真菌菌絲或孢子)；③1個月內未曾外用抗真菌藥物且6個月內未曾系統(tǒng)應用抗真菌藥物；④患者自愿且能按時隨訪。

1.1.2 排除標準 ①治療期間服用其他抗真菌藥物或應用可能影響療效的其他藥物者；②自動終止治療、中途改變治療方案及未按時隨訪者；③合并其他疾病所致甲改變者，如甲銀屑病、扁平苔蘚和特應性皮炎；④近6個月使用光敏劑；⑤妊娠；⑥有甲周感染、甲下血腫或甲下痣樣組織形成；⑦持續(xù)性甲變色者，包括治療或美容目的下導致的指甲色素異常，或職業(yè)性暴露于染料或瀝青引起；⑧發(fā)生不良反應而終止治療者不計入療效，但計入不良反應發(fā)生率。

選擇2015年1月至2016年4月于我院門診診治的符合入選標準的甲真菌病患者60例，包括男17例，女43例，患者年齡18～74歲，平均年齡37.3歲，病程6個月～21年，平均病程3.86年。激光治療組中一療程組25例，二療程組35例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 激光治療方法：選用長脈寬1064 nm Nd:YAG激光(Gentle Max,美國美中公司)照射，波長1064 nm，光斑直徑6 mm，脈沖寬度30 ms，能量密度30～100 J/cm2，脈沖頻率5～10 Hz。能量大小根據(jù)甲的厚度及患者的疼痛程度調整，病甲越厚所需能量越高。激光束照射整個甲板，照射后暫停2 min，再繼續(xù)照射2 min后暫停，如此重復3次。每次治療間隔1周，治療4次為1個療程。1療程組治療4次，2療程組治療8次。每次治療時詳細記錄治療參數(shù)，如有患者發(fā)生不良反應詳細記錄起止時間和程度及相應處理。各組各次治療前拍照，治療后定期隨訪拍照，隨訪至治療結束后6個月。

1.2.2 臨床療效評價 臨床療效評價標準：痊愈為新甲完全長出，甲板光滑平整，色澤明亮，允許有不超過5%的瑕疵；顯效為新甲長出≥60%；好轉為新甲長出20%～<60%；無效為新甲長出<20%。有效率=痊愈率+顯效率。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 將療效分為有效和無效兩個分類進行統(tǒng)計學檢驗，采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般資料 共收集60例甲真菌病患者，激光治療組5例失訪(男4例，女1例)，55例完成治療(男13例，女42例，指甲13例，趾甲38例，指趾甲4例，共178個病甲)。

2.2 經(jīng)統(tǒng)計學分析，長脈寬1064 nm的Nd：YAG激光治療組有效率為60%，治療手、足甲真菌病有效率分別為66.7%和57.5%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；1064 nm的Nd：YAG激光治療手足甲真菌病一療程組和二療程組療效分別為34.8%和78.1%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結果見表1～2，臨床療效見圖1,2。

a激光治療前; b治療二療程后; c治療后6個月

a激光治療前；b治療二療程后

表1 長脈寬1064 nm Nd：YAG激光治療手足甲真菌病臨床療效對比(手足甲同時受累者按手足嚴重程度較重者歸類)

表2 長脈寬1064 nm Nd:YAG激光不同療程治療手足甲真菌病臨床療效對比

2.3 不良反應 治療過程中大部分患者僅自覺甲周皮膚輕度灼痛，停止激光治療后即刻消失，無其他不適。僅1例患者第二次治療后次日出現(xiàn)第二趾甲下少量膿性分泌物伴輕度疼痛，囑其口服抗生素3天，暫停治療1次，1周后繼續(xù)治療，再次治療后3天局部暫不接觸水，后無類似癥狀出現(xiàn)。

3 討論

Nd:YAG激光波長1064 nm，位于近紅外波段，其透射深度至表皮下約4 mm,主要被皮膚中的黑素、血紅蛋白吸收，水吸收很少[4]。Kozarev等[5]報道，應用Nd：YAG激光，能量密度35～40 J/cm2,脈寬35 ms，反復照射約2～3 min后，甲板的平均溫度可上升至43℃～51℃，而既往研究表明高熱以及高熱引起的細胞蛋白質變性及氧化應激反應能夠誘導細胞凋亡，這一溫度足以有效殺滅80%～90%微生物。近年來國內外其他學者用Nd：YAG激光設備治療甲真菌病的報道，結果類似[6-9]。美國食品與藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)批準了數(shù)種Nd:YAG激光設備用于治療甲真菌病。FDA正在形成有助于規(guī)定，控制和標準化劑量的臨床試驗指南。現(xiàn)在的臨床研究顯示適宜的激光治療可以成為治療真菌性疾病這一長期頑疾的有效而且重要的工具。

但目前這種激光治療甲真菌病方法仍處于探索階段，國內外研究目前均欲確定哪一種波長、脈沖格式和治療方案治療最有效，需要更多臨床證據(jù)支持激光治療甲真菌病的療效。國外不同研究小組運用Nd：YAG激光治療甲真菌病，療效差異較大，文獻中長脈寬Nd：YAG激光治療甲真菌病有效率最低為26.3%[10]，最高可達100%[11]。Francuzik等[12]回顧分析了已發(fā)表的22篇關于激光治療甲真菌病的論文，這些文獻包括了926例甲真菌病治療詳細研究結果。其中81.82%的項目運用Nd：YAG激光治療甲真菌病，47.37%研究用1064設備治療甲真菌的所有患者激光治療均有效。60%的研究獲得至少50%治愈率。所有報道中，不良反應發(fā)生率很低，患者無緊張不適，這些優(yōu)點對系統(tǒng)抗真菌治療禁忌的患者非常有利。

本研究通過應用長脈寬1064 nm Nd:YAG激光(Gentle Max,美國美中公司)治療手足甲真菌病，研究結果顯示治療8次療效明顯優(yōu)于治療4次的患者。Gupta等提出超過4次或更多激光次治療可以提高臨床治愈率[13]。長脈寬1064 nm Nd：YAG激光治療手足甲真菌病療效無明顯差異。激光治療過程中我們發(fā)現(xiàn)臨床療效較差的患者病甲的受累程度比較嚴重，為甲增厚明顯的全甲營養(yǎng)不良甲真菌病?？紤]受累程度比較嚴重的臨床類型甲真菌病病甲增厚更明顯，雖增加激光治療能量，但仍穿透病甲深度不夠，無法殺滅或抑制整個甲板中的真菌[8]。

目前甲真菌病激光療法種類繁多，關于治療甲真菌病的療效、有效程度如何仍存在很大爭議。我們的研究顯示，長脈寬Nd:YAG 1064 nm激光可有效地治療輕中度甲真菌病。臨床推廣需要擴大樣本進一步研究。

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(收稿：2017-01-18 修回：2017-04-09)

Effectsoflong-pulse1064nmNd:YAGlasertreatmentononychomycosis

LIUYan,ZHOUJun,LIRuilian,SUHui,XUMeifeng,ZENGWeihui.

DepartmentofDermatology,TheSecondAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversity,Xi'an710004,China

LIUYan,E-mail:liuyan95@126.com

Objective: To assess the efficacy and safety of long-pulse 1064 nm Nd:YAG laser for the treatment of onychomycosis.Methods: Sixty patients were treated with long-pulse Nd:YAG 1064 nm laser, once a weeks.Results: The effective rate was 60% after six months follow-up. The effective rates of the patients treated with laser for 4 times and 8 times were 34.8% and 78.1% respectively, with a significant difference (P<0.01).Conclusion: The long-pulse Nd:YAG 1064 nm laser is effective in the treatment of onychomycosis and the efficacy is associated with the treatment times.

onychomycosis; 1064 nm Nd:YAG laser

西安交通大學臨床新技術(編號：XJLS-2015-273)

西安交通大學第二附屬醫(yī)院皮膚科，西安，710004

劉艷，E-mail: liuyan95@126.com