辜志昌　彭利平　余宏?！∪~偉

[摘要] 目的 探討采用俯臥位牽抖復(fù)位后聯(lián)合椎弓根釘棒內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效。方法 便利選取該院2009年1月—2016年6月收治的186例胸腰椎爆裂骨折患者，將患者隨機(jī)分為兩組，觀察組和對(duì)照組，每組93例。觀察組患者在術(shù)前用俯臥位牽抖按壓等手法復(fù)位后再聯(lián)合椎弓根釘棒內(nèi)固定治療，對(duì)照組采用跨傷椎椎弓根復(fù)位規(guī)定法，觀察兩組患者的臨床效果。結(jié)果 該組獲平均隨訪2.8年。觀察組患者術(shù)后傷椎椎體高度恢復(fù)，Cobb角得以矯正。椎體前緣高度壓縮率由術(shù)前（43.25±7.32）%恢復(fù)至術(shù)后1周的（93.76±6.18）%，末次隨訪時(shí)椎體前緣高度壓縮率為（93.02±6.32）%；矢狀面后凸矯正的Cobb角為術(shù)前的（36.73±6.56）°矯正至術(shù)后1周的（4.62±2.38）°，末次隨訪時(shí)Cobb角為（4.85±2.18）°，傷椎前緣壓縮率、Cobb角術(shù)后 1周與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后即刻隨訪、末次隨訪的椎體高度恢復(fù)至（96.3±3.8）%，（94.7±2.5）%，對(duì)照組（90.2±1.5）%，（85.3±0.8）%，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 俯臥位牽抖手法復(fù)位聯(lián)合椎弓根釘棒內(nèi)固定技術(shù)對(duì)胸腰椎爆裂性骨折有明顯的治療效果，可防止椎體高度丟失，減少內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 胸腰椎；爆裂骨折；手法復(fù)位；內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）07（c）-0011-03

[Abstract] Objective To study the clinical curative effect of shaking reduction method and pedicle screw fixation in treatment of thoracolumbar burst fractures. Methods Convenient selection 186 cases of patients with thoracolumbar burst fractures admitted and treated in our hospital from January 2009 to June 2016 were selected and randomly divided into two groups with 93 cases in each， the observation group were treated with ventricumbent position shaking and press and pedicle screw fixation， the control group were treated with crossing vertebra fracture pedicle screw resetting method， and the clinical effect was observed. Results The average time of this group was 2.8 years， and the postoperative vertebral body height recovery and Cobb angle after surgery in the observation group were corrected， and the anterior vertebral height compression rate recovered from（43.25±7.32）% before surgery to（93.76±6.18）% in 1 week after surgery， and the anterior vertebral height compression rate was （93.02±6.32）% at the last follow-up， and the Cobb angle after correction was from（36.73±6.56）° before operation to （4.62±2.38）° in 1 week after surgery， and the Cobb angle at last follow-up was（4.85±2.18）°， and the differences in the anterior vertebral height compression rate and Cobb angle before operation and in 1 week after operation were statistically significantP<0.05， and the vertebral height recovered to（96.3±3.8）% and（94.7±2.5）% in the observation group and （90.2±1.5）% and（85.3±0.8）% in the control group immediately after surgery and at last follow-up， and the differences were obvious with statistical significance（P<0.05）. Conclusion The effect of ventricumbent position shaking and press and pedicle screw fixation in treatment of thoracolumbar burst fractures is obvious， which can prevent the loss of vertebral height， and reduce the complications such as internal fixators loosening and fractures， which is worth clinical promotion and application.endprint

[Key words] Thoracolumbar； Burst fractures； Manipulative reduction； Internal fixation

胸腰椎爆裂性骨折是臨床上常見(jiàn)的脊柱損傷之一。后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定技術(shù)治療雖重建了其相對(duì)的穩(wěn)定性，但近年亦出現(xiàn)了后期復(fù)位丟失、斷釘和腰背部疼痛等后期并發(fā)癥。針對(duì)這些問(wèn)題許多學(xué)者作出了研究探討。該研究自2009年1月—2016年6月結(jié)合中醫(yī)整脊理念，采用俯臥牽抖聯(lián)合椎弓根釘棒內(nèi)固定治療該類損傷186例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取該院收治的186例胸腰椎爆裂性骨折的患者?；颊叻譃閮山M，每組93例，其中觀察組男58例，女35例；年齡在23～53歲，平均31.8歲。損傷原因：高處墜落傷47例，交通事故傷25例，重物壓砸傷21例。神經(jīng)損傷情況按ASIA分級(jí)評(píng)定：A級(jí)8例，B級(jí)10例，C級(jí)42例，D級(jí)23例，E級(jí)10例，受傷至手術(shù)時(shí)間為6 h～12 d，平均2.8d。對(duì)照組男60例，女33例；年齡在24～55歲，平均32.1歲。損傷原因：高處墜落傷50例，交通事故傷27例，重物壓砸傷16例。神經(jīng)損傷情況按ASIA分級(jí)評(píng)定：A級(jí)7例，B級(jí)11例，C級(jí)39例，D級(jí)25例，E級(jí)11例，受傷至手術(shù)時(shí)間為5 h～12 d，平均2.7 d。兩組患者的性別、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組患者采用牽抖復(fù)位法聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，具體為以下幾點(diǎn)。

1.2.1 手法復(fù)位 麻醉生效后，患者取俯臥位，胸部及髖部各自墊薄枕，令腹部懸空。1名助手立于患者頭側(cè)，將一手術(shù)中單繞過(guò)前胸及雙側(cè)腋部向上提拉牽引，使軀干與水平夾角為30°左右，另2名助手分別托起患者雙下肢及骨盤部，向后下作反向牽引，使肢體與水平面夾角成30～50°左右，牽引時(shí)間為5～10 min。術(shù)者立于患者一側(cè)，若一側(cè)壓縮嚴(yán)重者，則立于較嚴(yán)重側(cè)，以雙手拇指或單手魚際部按壓傷椎棘突，在助手牽引配合下，反復(fù)向腹部沖擊按壓，用力持續(xù)均勻，直至術(shù)者感覺(jué)傷椎后突棘突下陷并與相鄰椎棘突同在一水平高度為止。術(shù)畢平放患者，以C型臂X光機(jī)透視，檢驗(yàn)傷椎復(fù)位形態(tài)。

1.2.2 手術(shù)方法 繼續(xù)取俯臥位，以傷椎為中心之正中切口，依次顯露棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及橫突，Weinstein定位法分別在傷椎上、下各置入4枚椎弓根釘，若是連續(xù)兩椎爆裂，則選擇爆裂較輕、骨質(zhì)條件較好的傷椎再置入2枚螺釘，長(zhǎng)度比上一椎體的螺釘短5～10 mm，預(yù)彎縱向連接桿，擰緊上或下椎的螺帽，以此為支點(diǎn)，適當(dāng)撐開(kāi)繼續(xù)復(fù)位，若是兩椎爆裂者，則先擰緊傷椎的螺帽，再上下交替撐開(kāi)復(fù)位。最后擰緊剩余之螺帽。伴有脊髓神經(jīng)損傷者，在置釘復(fù)位后，根據(jù)需要選擇行全椎板、半椎板或開(kāi)窗探查，必要時(shí)用神經(jīng)剝離器或L形復(fù)位棒推擠椎體后緣骨碎塊，以達(dá)滿意復(fù)位。在傷椎平面安裝橫向連接桿，逐層關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后48 h常規(guī)使用抗生素。對(duì)于有脊髓神經(jīng)損傷者，術(shù)后72 h內(nèi)給予激素、甘露醇等，并配合使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)內(nèi)藥物。住院期間全程按骨折三期辯證使用中藥，臥床3～4 周后佩戴腰背支具下床活動(dòng)。對(duì)照組患者采用跨傷椎椎弓根復(fù)位法，患者擰入傷椎上下椎弓根螺釘后，進(jìn)行撐開(kāi)復(fù)位，采用撐開(kāi)器，復(fù)位后將連接棒和橫連接進(jìn)行安裝，然后放置引流管，將切口關(guān)閉，進(jìn)行常規(guī)的抗炎治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

該次調(diào)查所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

186例患者無(wú)術(shù)中、術(shù)后死亡者，術(shù)后無(wú)神經(jīng)損傷加重及深部感染。全部病例獲得隨訪，隨訪時(shí)間為1～6年，平均2.8年。評(píng)定指標(biāo)主要為測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1周及末次隨診所拍X 光片的椎體前緣壓縮率和Cobb 角。評(píng)定結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)前、術(shù)后1周的椎體前緣壓縮率及Cobb角差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），末次隨訪的椎體前緣壓縮率及Cobb角與術(shù)后1周相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。末次隨訪時(shí)無(wú)假關(guān)節(jié)及腰痛發(fā)生，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)及斷釘現(xiàn)象，脊髓神經(jīng)損傷者多數(shù)有明顯恢復(fù)。

觀察組患者ASIA評(píng)定：93例E、D級(jí)全部為E級(jí)；64例C級(jí)中恢復(fù)至E級(jí)42例，D級(jí)者19例，不變者3例；18例B級(jí)恢復(fù)至E級(jí)4例，D級(jí)7例，C級(jí)5例，不變者2例；11例A級(jí)中恢復(fù)至B級(jí)4例，不變者7例。觀察組患者術(shù)后即刻隨訪的椎體高度恢復(fù)至（96.3±3.8）%，末次隨訪椎體高度恢復(fù)為（94.7±2.5）%，對(duì)照組術(shù)后隨訪和末次隨訪分別為（90.2±1.5）%，（85.3±0.8）%，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），如下表2。

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折多數(shù)是患者脊柱在高速軸向載荷作用下，出現(xiàn)前柱、中柱的急性損傷，在短時(shí)間內(nèi)脊柱不能吸收承載的能量導(dǎo)致的?；颊叱霈F(xiàn)胸腰椎爆裂性骨折，椎體的高度會(huì)下降、爆裂，同時(shí)后壁骨皮質(zhì)出現(xiàn)連續(xù)性中斷的狀況，患者的椎體后緣骨折塊，以及椎間盤組織出現(xiàn)后移，并突入椎管。關(guān)于胸腰椎爆裂性骨折的治療方式，一直有不同的觀點(diǎn)，在各種爭(zhēng)論中，主要集中于保守治療還是手術(shù)治療。有研究者認(rèn)為手術(shù)治療與非手術(shù)治療沒(méi)有明顯的差異，也有認(rèn)為如果沒(méi)有神經(jīng)癥狀的爆裂性骨折采用保守治療，部分患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)癥[1]。出現(xiàn)胸腰椎爆裂性骨折后，椎體中柱被破壞，從而導(dǎo)致脊柱缺乏穩(wěn)定性，在脊柱負(fù)重增加的情況下，傷椎會(huì)發(fā)生變形，使患者晚期出現(xiàn)腰背痛，以及后突畸形，雖然早期沒(méi)有出現(xiàn)，但是這種潛在的因素，遲發(fā)的神經(jīng)功能受損，以及椎體不穩(wěn)，使患者出現(xiàn)后期的陳舊性骨折，必須進(jìn)行手術(shù)治療，因此，胸腰椎爆裂性骨折的手術(shù)治療十分必要。手術(shù)治療的目的是重建脊柱的穩(wěn)定性，使椎體的高度，以及脊柱的生物線力重新恢復(fù)，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，幫助患者早期能夠活動(dòng)鍛煉。由于胸腰椎脊柱解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，許多學(xué)者提出了保留脊柱后柱結(jié)構(gòu)，椎管間接減壓，維持生理穩(wěn)定，得到了廣泛的認(rèn)同。endprint

傳統(tǒng)采用石膏背心或者支架固定，治療的時(shí)間比較長(zhǎng)，而且復(fù)位效果不夠好，患者可能在日后殘留脊柱畸形的后遺癥，也有出現(xiàn)神經(jīng)損害加重，或者沒(méi)有明顯恢復(fù)的現(xiàn)象，大多數(shù)醫(yī)生主張手術(shù)治療[2-3]。使用椎弓根釘，將其完整地打入傷椎椎體，可以形成一個(gè)節(jié)段性的結(jié)構(gòu)，將脊柱前柱的負(fù)荷分擔(dān)出來(lái)，提高脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。椎弓根直接復(fù)位固定，在短期內(nèi)可以保持脊柱的穩(wěn)定性，不會(huì)對(duì)脊柱的活動(dòng)度造成明顯的影響，但是脊柱后期需要良好的植骨才能其穩(wěn)定性。有研究者認(rèn)為經(jīng)骨折椎椎弓根螺釘固定比較安全可靠，能夠提高骨折固定的復(fù)位質(zhì)量，對(duì)固定的強(qiáng)度和應(yīng)力也有積極的改善作用[4-5]]。但是經(jīng)骨折椎椎弓根直接復(fù)位內(nèi)固定會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。需要進(jìn)行相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、應(yīng)用激素、脫水等處理，如果患者的持續(xù)癥狀時(shí)間比較長(zhǎng)，需要引起重視。臨床上常用的是后路椎弓根復(fù)位固定的方式，過(guò)去在骨折椎體的的上下相鄰椎弓根，使用4枚螺釘，有不少的缺點(diǎn)。前路手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷比較大，手術(shù)難度比較高，應(yīng)用較少。經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)能夠?qū)ψ刁w進(jìn)行三維固定和矯形，有利于椎體高度的恢復(fù)，矯正畸形。后路固定能夠減少對(duì)患者神經(jīng)的損傷，并且解剖結(jié)構(gòu)比較簡(jiǎn)單，對(duì)患者的機(jī)體損傷小，能夠進(jìn)行椎板減壓和后外側(cè)植骨融合[6-7]。手術(shù)只有一個(gè)節(jié)段的融合，防止相鄰階段的不穩(wěn)定，穩(wěn)定固定節(jié)段，能夠減少骨折復(fù)位的丟失。

爆裂型骨折以椎體后壁碎裂、骨塊不同程度突入椎管為主要特征。在前期的手法閉合整復(fù)及后路器械再?gòu)?fù)位后，松散狀態(tài)的前柱骨塊復(fù)位的同時(shí)，隨著脊柱序列的恢復(fù)，后柱骨塊亦可得到不同程度的復(fù)位[8-9]。但對(duì)于超過(guò)椎管容積50%以上的骨塊壓迫，該研究贊同不論其是否有脊髓神經(jīng)損傷，均應(yīng)再考慮椎管減壓和通過(guò)椎管內(nèi)的骨塊再?gòu)?fù)位，對(duì)恢復(fù)椎管容積和增加椎體穩(wěn)定性存在極大的幫助。椎管內(nèi)骨塊的復(fù)位以神經(jīng)剝離器或L型復(fù)位棒在撐開(kāi)桿安裝后進(jìn)行更有效，且不易傷及脊髓。以術(shù)后透視下證實(shí)為好，矢狀面上形態(tài)和高度重建后，椎管內(nèi)空間獲及最大的恢復(fù)，對(duì)日后脊柱功能的軸向強(qiáng)度和承重受力具有重要意義[10]。

綜上所述，牽抖復(fù)位法聯(lián)合椎弓根釘棒內(nèi)固定治療對(duì)胸腰椎爆裂性骨折有良好的治療效果，能夠使患者得到良好的固定和矯正，但在胸腰椎爆裂性骨折的治療中，植骨、減壓、手術(shù)適應(yīng)證等方面還有許多爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步深入研究。

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（收稿日期：2017-04-25）endprint