張?zhí)m鳳 翁維良

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京，100091)

翁維良教授治療心臟室壁瘤經(jīng)驗(yàn)

張?zhí)m鳳 翁維良

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京，100091)

論述翁維良教授對(duì)心臟室壁瘤的病證結(jié)合辨證思路、治法治則及處方用藥特點(diǎn)，介紹一例心臟室壁瘤患者為時(shí)兩年門診治療的典型病例，對(duì)臨診病例進(jìn)行分析，總結(jié)翁維良教授對(duì)心臟室壁瘤的治療經(jīng)驗(yàn)。

翁維良：室壁瘤：治療經(jīng)驗(yàn)

心臟室壁瘤是心肌梗死后，心肌組織于2～8周逐漸地被纖維瘢痕所代替，收縮功能減退或消失，不能如正常心肌那樣承受心腔內(nèi)的壓力，向外呈囊狀膨出進(jìn)而形成室壁瘤[1]。造成機(jī)械、血栓栓塞和心律失常等并發(fā)癥[2]，嚴(yán)重影響心功能[3-4]?；颊吲R床表現(xiàn)為心絞痛、胸悶、憋氣、呼吸困難、心律失常等。屬中醫(yī)“胸痹”“心悸”范疇。文獻(xiàn)中對(duì)心臟室壁瘤的報(bào)道較少，郭利平教授[5]認(rèn)為室壁瘤的病機(jī)是由于正氣不足，臟腑虧虛，胸陽不振，氣機(jī)阻滯，最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，水飲停聚。他治療室壁瘤以扶正祛邪為主，自擬經(jīng)驗(yàn)方寬胸順氣，化痰逐瘀，臨床根據(jù)患者癥狀變化隨證加減。張建平等[6]應(yīng)用祛痰通絡(luò)，安神定志之法及溫補(bǔ)心脾，益氣活血之法治療心臟室壁瘤2例，取得較好的療效。翁維良教授對(duì)本病有系統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合辨治思路，臨床療效顯著。

1翁維良教授對(duì)心臟室壁瘤的病證結(jié)合辨證思路

心臟室壁瘤的患者臨床主要表現(xiàn)為胸痛，胸悶、憋氣，心悸，氣短，乏力，動(dòng)則加重，可伴有納食差，腹脹，失眠，情緒不佳，易緊張、易激動(dòng)等癥狀，根據(jù)個(gè)體情況不同，伴見癥狀也有個(gè)體性差異。而望其面容，一般面色少華、晦暗，口唇色暗甚或發(fā)紺，舌質(zhì)暗紅、紫紅者多見。切其脈象，弦、細(xì)、弱最為多見，也有結(jié)、代之脈。根據(jù)其主要表現(xiàn)，屬中醫(yī)“胸痹”“心悸”范疇。胸痛、胸悶、憋氣、心悸、乏力、氣短為其主要癥狀，辨證“氣虛血瘀兼氣滯”最為常見。疾病日久，可寒熱兼雜，陰陽不調(diào)。熱郁其由有二：一則氣虛不運(yùn)，虛熱郁結(jié)，出現(xiàn)虛煩、失眠，二則血瘀內(nèi)阻，氣運(yùn)不暢，形成氣滯，氣滯熱郁，實(shí)火內(nèi)生，熱擾心神的表現(xiàn)，也可出現(xiàn)心煩，失眠，汗出。其寒則緣由也有二，一則氣虛則寒邪內(nèi)侵，易傷陽氣，寒凝經(jīng)脈，則有遇寒心背痛，手足涼，二則體內(nèi)本身陽氣不足，心陽、腎陽虛，不能溫煦，而有陽虛怕冷，肢涼等表現(xiàn)。熱郁則傷陰，表現(xiàn)為口干，盜汗，火盛則煉液為痰，又有痰濁的表現(xiàn)，咽中異物感，有痰，舌苔白膩或黃膩。氣、血、陰、陽、寒、熱之變引發(fā)的一系列較為復(fù)雜的情況，根據(jù)個(gè)體不同辨證論治。

從病理解剖進(jìn)行病證結(jié)合辨治思路：心臟室壁瘤是心肌梗死后的并發(fā)癥，是以冠心病為基礎(chǔ)，冠狀動(dòng)脈閉塞引起，因此，中醫(yī)辨證“血瘀證”貫穿疾病始終。心臟室壁瘤的形成是正常的心肌組織逐漸地被纖維瘢痕所代替，心內(nèi)膜小梁消失，50%的患者有血栓形成。因而室壁瘤的形成，在血瘀的基礎(chǔ)上更為加重，“死血”“壞血”殘留在心臟之中。因此，室壁瘤屬“血瘀重證”。

“瘀血不去則新血不生”“氣為血之帥，血為氣之府”“血載氣，氣行血”，瘀血?dú)埩?，則氣無所載，血無所運(yùn)，打破了氣血運(yùn)行的常規(guī)，血瘀、氣滯、氣虛格局形成，終將氣短乏力，胸悶、心痛而作。室壁瘤的形成，其局部收縮功能減退或消失，因而心臟射血分?jǐn)?shù)明顯下降，氣短、乏力癥狀明顯。因而室壁瘤屬“氣虛重證”。

室壁瘤患者心功能不全，直接影響心、腦、腎及其他臟氣的供血，表現(xiàn)為頭暈，消化不良，腎臟供血不足，甚者腎功能的減退，也有反復(fù)肺部感染者等臨床多種情況。《靈樞·口問篇》：“心為五臟六腑之大主，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”[7]心氣不足、心血瘀阻則心主血脈之功能不能正常發(fā)揮，五臟六腑失去氣血之濡養(yǎng)，脾胃虛弱則消化不良，脾升清降濁之功能失常，則清陽不升，頭暈，心腎不交，水火不濟(jì)，心神失養(yǎng)，則失眠，多夢。心行血功能失常，則影響肝藏血功能，心肝血虛，心血不足，則心神不安，肝血不足，則肝魂魄不定，則失眠、易驚，膽小。肝氣虛，則肝之疏發(fā)功能不足，肝氣郁滯，則急躁易怒，情緒抑郁。心氣不足，漸及心陽，心陽不足，則四肢不溫，形寒肢冷，心悸氣短，動(dòng)則尤甚。心陽虛損及腎陽，則出現(xiàn)尿少、水腫等重癥。

2翁維良教授對(duì)心臟室壁瘤的治則治法

根據(jù)室壁瘤之證候特點(diǎn)，血瘀之重證，治以活血化瘀之法，氣虛之重證，治以益氣之法。因此，以益氣活血為基本治則。打破殘留之瘀血，使氣血暢行之障礙逐漸消退，瘀血去新血生，建立新的氣血循環(huán)，心臟功能方能逐漸恢復(fù)。在補(bǔ)氣時(shí)考慮氣血運(yùn)行之規(guī)律，需加入適當(dāng)?shù)睦須庵罚寡a(bǔ)而不滯，能推動(dòng)氣之活動(dòng)，同時(shí)也促進(jìn)血液之運(yùn)行。因而，益氣活血理氣之法是治療大法。

根據(jù)室壁瘤的形成特點(diǎn)，心臟室壁瘤的形成是正常的心肌組織逐漸地被纖維瘢痕所代替，心肌壞死的細(xì)胞其周邊有些細(xì)胞因缺血處于休克狀態(tài)，若血供不能恢復(fù)，則休克細(xì)胞也逐漸被纖維瘢痕所代替，若血供恢復(fù)，則部分休克細(xì)胞可以恢復(fù)功能狀態(tài)。因此，翁老認(rèn)為改善血供，“挽救細(xì)胞”是室壁瘤中醫(yī)治療的目的之一。

根據(jù)疾病日久，證候演變之特征，氣虛氣滯熱郁，氣虛日久心陽不足，而出現(xiàn)寒熱兼雜，可出現(xiàn)心胸?zé)?，汗出，煩躁，失眠，后背涼，下半身怕冷，下肢發(fā)涼，既要益氣理氣、疏肝清熱，又要溫陽通脈。陽氣不足，水濕內(nèi)停時(shí)，又要溫陽利水。既有陰虛，又有痰濁時(shí)，既要養(yǎng)陰清熱，又要理氣化痰。隨證加減。心陽不足、心氣不足、心血不足，心血瘀阻，均可使心神失養(yǎng)，出現(xiàn)失眠、多夢、恐懼、心悸、不安等表現(xiàn)，此時(shí)要養(yǎng)心安神治療。

3翁維良教授對(duì)心臟室壁瘤的處方用藥

心臟室壁瘤處方用藥以活血益氣為法，活血以冠心2號(hào)方為基礎(chǔ)，丹參、川芎、赤芍、紅花、降香，翁老把降香改用郁金。根據(jù)具體情況，加延胡索、三棱、莪術(shù)、蒲黃、地龍等加強(qiáng)活血之力。補(bǔ)氣藥根據(jù)情況應(yīng)用生黃芪、太子參、生曬參、黨參、三七粉。陰虛加北沙參、玉竹、玄參、黃精、麥冬、五味子等，痰濁者，加陳皮、法半夏、白術(shù)、竹茹、蘇梗等化痰，溫陽用肉桂、制附子、高良姜、菟絲子、巴戟天等，清熱去火用黃芩、黃連、黃柏、青蒿、茵陳等，化濕用藿香、佩蘭、薏苡仁。利水用玉米須、豬苓、茯苓、車前草。疏肝用柴胡、銀柴胡、郁金、香附、合歡皮、佛手等。通絡(luò)補(bǔ)腎用雞血藤、絡(luò)石藤、狗脊、川續(xù)斷等。失眠多夢者，加五味子、酸棗仁、柏子仁、珍珠母、合歡皮、夜交藤、茯苓等藥物。

4翁維良教授治療心臟室壁瘤的典型醫(yī)案

某，男，57歲，2013年3月14日初診，主訴：反復(fù)胸悶憋氣伴乏力4年余，加重1年?，F(xiàn)病史：患者于2010年3月因勞累后出現(xiàn)心中不適，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)心律失常，心肌缺血，診斷為冠心病，未予重視，未服藥治療，于2011年4月24日白天患者在開車過程中覺心中不適，也未引起注意，25日凌晨心絞痛發(fā)作，自覺胸悶、心前區(qū)疼痛，后背不適，于凌晨2點(diǎn)到醫(yī)院就診，當(dāng)時(shí)心電圖提示廣泛前壁大面積心梗，立即行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，于前降支放入2枚支架。當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)右冠也有狹窄，但當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未放支架，建議到北京阜外醫(yī)院就診。2011年7月19日患者到阜外醫(yī)院行冠造，冠狀動(dòng)脈8處狹窄，50% ～70%各一處，其余80% ～90%狹窄，遂又放入5枚支架。當(dāng)時(shí)B型超聲顯示心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)51%，之后1年內(nèi)，患者精神狀態(tài)逐漸變差，體力逐漸下降，總覺全身疲乏，渾身不適，胸悶、憋氣，心慌、易激動(dòng)，情緒變差，脾氣急，不愿與人交流。遂于2012年到再次到阜外醫(yī)院就診，心臟彩超顯示：EF38%，疑室壁瘤。然后到北京某醫(yī)院就診，服用湯藥半年，效果不明顯。遂近日到我院翁老師門診就診。癥見：乏力，懶言，渾身不適，稍有活動(dòng)則疲乏加重，胸悶、憋氣，心絞痛不明顯，睡眠好，時(shí)有心慌，自摸脈搏有早搏，心率慢，脾氣急，情緒差，易激動(dòng)，激動(dòng)時(shí)心律失常，早搏增加，納食一般，大便每日1次，小便可，脈弦滑，苔中心黃，舌體胖大，質(zhì)紫。既往史：高血壓史30余年，早期未規(guī)律服藥，血壓最高達(dá)190/100 mmHg，12年前腦梗，無明顯后遺癥，心梗之后始規(guī)律服藥，血壓平穩(wěn)，在110/60 mmHg左右。服用藥物：替米沙坦、欣康、曲美他嗪片、螺內(nèi)酯、阿司匹林、比索洛爾、瑞舒伐他汀，生脈2號(hào)口服液。輔助檢查：2013年3月14超聲心動(dòng)：EF46%，PCI術(shù)后，1)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心擴(kuò)大并左室功能減低，心尖部室壁瘤形成；2)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(輕度)；3)二尖瓣反流少量(少量)。診斷：中醫(yī)診斷：胸痹氣虛血瘀。治則：益氣活血通絡(luò)。處方：生黃芪15 g、北沙參12 g、丹參15 g、川芎12 g、紅花12 g、赤芍12 g、郁金12 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、川牛膝15 g、天麻10 g、葛根15 g、黃芩15 g、黃連10 g、黃精15 g、茯苓15 g、廣地龍15 g、白術(shù)12 g，14劑。從益氣活血，養(yǎng)陰利水，清熱熄風(fēng)通絡(luò)為法治療。處方以生黃芪益氣，茯苓、炒白術(shù)健脾益氣，冠心二號(hào)方為基礎(chǔ)加減，丹參、川芎、紅花、赤芍、郁金加三棱、莪術(shù)、地龍加強(qiáng)活血，北沙參養(yǎng)陰，黃精平補(bǔ)氣血，補(bǔ)氣與養(yǎng)陰并進(jìn)，氣陰雙補(bǔ)，補(bǔ)而不燥，滋而不膩。結(jié)合患者高血壓多年，脾氣急，肝陽偏亢，天麻、葛根潛陽熄風(fēng)通絡(luò)，川牛膝活血利水，引血下行，患者舌苔黃，內(nèi)有郁熱，黃芩、黃連清內(nèi)熱，并使補(bǔ)氣不至熱生。

二診：2013年3月21日，心慌，早搏多，左心前區(qū)時(shí)疼，走路氣短，眠可，大便稀，苔黃膩，舌質(zhì)暗紅，脈弦滑。處方：生黃芪15 g、黨參12 g、北沙參12 g、黃精15 g、丹參15 g、川芎12 g、紅花12 g、赤芍12 g、當(dāng)歸12 g、川牛膝12 g、茯苓15 g、玉竹15 g、車前草15 g、五味子6 g、炒薏米15 g、郁金12 g、遠(yuǎn)志12 g、黃連12 g，30劑。本次較上方增加健脾利濕之藥物，因患者大便稀，為脾虛之證，增加黨參、茯苓、炒薏米健脾利濕，車前草清熱利濕，利小便以實(shí)大便?；颊咝幕?、早搏多，心神不寧，加玉竹養(yǎng)陰，五味子養(yǎng)心安神、遠(yuǎn)志化痰安神、黃連清心安神。加養(yǎng)心安神治療之法。

三診：2013年4月19日，早搏比前為少，有時(shí)有，血糖稍高，停康欣，心率加快(80～90次/min)面色改善，睡眠好，大便正常，多失氣，活動(dòng)增加，每日40～50 min。脈弦數(shù)。苔黃膩質(zhì)暗。處方：生黃芪12 g、北沙參12 g、黨參12 g、丹參15 g、紅花12 g、郁金12 g、赤芍12 g、珍珠母20 g、茯苓12 g、五味子10 g、遠(yuǎn)志10 g、黃連10 g、蓮子肉15 g、銀杏10 g、川芎12 g、川牛膝15 g、天麻10 g，30劑。本次加銀杏補(bǔ)腎酌減利濕之車前草。

四診：2013年5月30日，早搏較前減少，血糖5.7～6.6 mmol/L(空腹)，納眠可，二便調(diào)，失氣多。舌質(zhì)紅，苔黃(服中藥后)，脈弦。2013年5月30日超聲心動(dòng)：EF40%，PCI術(shù)后，1.節(jié)段性性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心擴(kuò)大并左室功能減低，心尖部室壁瘤形成；2.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(輕度)；3.二尖瓣反流少量(少量)。處方：生黃芪15 g、黨參12 g、麥冬10 g、五味子10 g、玉竹15 g、丹參15 g、川芎12 g、紅花12 g、遠(yuǎn)志10 g、黃連10 g、銀杏10 g、郁金12 g、珍珠母20 g、炒薏米15 g、天麻10 g、茯苓15 g，30劑。本次治療與上次法則相同，以炒薏米健脾祛濕。

五診：2013年7月4日。早搏發(fā)作較前頻繁，較上月有反復(fù)，血糖正常，納可，睡眠時(shí)呼吸不通暢，二便調(diào)，支架7個(gè)，2年未復(fù)查。舌質(zhì)暗紅，苔黃略膩，脈弦結(jié)代。處方：生黃芪20 g、黃精15 g、北沙參12 g、丹參15 g、川芎12 g、紅花12 g、郁金12 g、赤芍12 g、黃芩12 g、土茯苓15 g、生意米15 g、藿香12 g、佩蘭12 g、川牛膝12 g、三七粉3 g，60劑。本次加芳香化濕為法治療。黃芩、土茯苓、生意米、藿香、佩蘭清熱祛濕，三七粉活血益氣。7月正值夏季濕熱之時(shí)，熱邪易耗氣傷陰，濕邪易傷陽氣，病情出現(xiàn)反復(fù)，因時(shí)制宜而加重清熱利濕之藥物。

六診：2013年9月12日。早搏仍發(fā)生較頻繁，感乏力明顯，偶頭暈心慌，納可，二便調(diào)，眠可。舌暗紅，苔黃厚膩脈弦滑。9月4日于阜外醫(yī)院行冠脈造影顯示：LM 50%，LAD近段70% ～80%，LAD-D1支架內(nèi)膜增生，L1X近段狹窄70% ～80%，中段原支架通暢，R1A原支架通暢。處方：生黃芪15 g、三七粉3 g、沖生曬參10 g、玉竹15 g、葶藶子12 g、茯苓15 g、丹參15 g、川芎12 g、生蒲黃12 g、郁金12 g、赤芍12 g、紅花12 g、黃連10 g、天麻10 g、五味子10 g、炒棗仁15 g，70劑。本次加強(qiáng)益氣利水治療。玉竹、葶藶子養(yǎng)陰利水，增加心臟功能。以乏力明顯，加生曬參加強(qiáng)補(bǔ)氣的功能。

七診：2013年11月21日，服上方70劑，氣短仍有，活動(dòng)加劇，早搏仍有，但較前改善，脈弦滑，律齊，舌苔黃膩，質(zhì)暗。11月7日化驗(yàn)及檢查：血糖：7.41 mmol/L，患者的療效及對(duì)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)：70 U/L，TG：1.74 mmol/L，11月6日：心臟超聲：EF 44.9%，左房左心室增大，主動(dòng)脈增寬硬化，左心室后壁運(yùn)動(dòng)節(jié)段性減弱，室壁瘤形成。處方：生黃芪15 g、三七粉6 g、北沙參15 g、生曬參10 g、先煎玄參12 g、丹參15 g、川芎12 g、紅花12 g、郁金12 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、雞血藤15 g、當(dāng)歸12 g、川牛膝12 g、五味子10 g、玉竹15 g、黃連10 g、黃芩10 g、黃柏10 g，60劑。本次治療法則與上次基本相同，用藥方面，養(yǎng)陰藥物稍有增加，北沙參、玄參，增加當(dāng)歸、雞血藤活血養(yǎng)血通絡(luò)。

八診：2014年1月16日。乏力明顯，胸悶憋氣，夜間平臥時(shí)有時(shí)憋醒，頭暈，咽部不適。納食可，二便調(diào)。2013年12月6日因陣發(fā)性心房顫動(dòng)于遼寧醫(yī)學(xué)院1附院住院治療。后癥狀好轉(zhuǎn)。住院期間心臟超聲：LA：41 mm，LVDD：64 mm，EF：28.6%，1)左室心肌節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，局部心肌變薄，回聲增強(qiáng)，左房心尖部室壁瘤，左房左室增大，二尖瓣輕度反流，左室整體收縮及舒張功能減低；2)主動(dòng)脈瓣退行性改變并少量反流。主動(dòng)脈彈性減低。處方：柴胡10 g、銀柴胡10 g、郁金12 g、香附10 g、夏枯草10 g、生黃芪12 g、三七粉6 g、北沙參15 g、生曬參10 g、川芎12 g、丹參15 g、紅花12 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、川牛膝15 g、雞血藤15 g、葛根15 g、黃連10 g、關(guān)黃柏10 g、黃芩12 g、玉竹12 g、五味子10 g，70劑。本次治療以疏肝清熱、理氣活血通絡(luò)為法。在以前處方的基礎(chǔ)上加柴胡、郁金、香附，疏肝理氣解郁，銀柴胡清虛熱，防柴胡之燥。夏枯草清肝。川芎、丹參、紅花、三棱、莪術(shù)活血化瘀，生黃芪、三七粉、北沙參、生曬參補(bǔ)氣，川牛膝、雞血藤、葛根活血通絡(luò)利水，黃連、關(guān)黃柏、黃芩清熱，玉竹、五味子養(yǎng)陰。增加疏肝理氣藥物，能增加氣血運(yùn)行，幫助補(bǔ)氣藥更好的起作用。

九診：2014年4月3日，服藥后乏力好轉(zhuǎn)，無胸悶、憋氣，活動(dòng)后心悸，夜間仍有憋醒，頭暈，二便正常，食納可，舌暗紅苔薄黃，脈弦。處方：生黃芪15 g、生曬參10 g、三七粉6 g、黨參12 g、丹參20 g、川芎12 g、紅花12 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、川牛膝15 g、雞血藤12 g、麥冬10 g、玉竹15 g、五味子10 g、茯苓15 g、豬苓12 g、柴胡10 g、郁金12 g、黃連10 g、關(guān)黃柏12 g、佛手12 g、炒神曲15 g，70劑。本次治療與上次基本相同，黨參易北沙參，增強(qiáng)補(bǔ)氣之力，炒神曲健脾助運(yùn)。佛手易香附，香附稍燥，佛手較為平和，疏肝理氣而不傷陰，藥理研究發(fā)現(xiàn)佛手可以擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流量。

十診：2014年6月8日?，F(xiàn)癥：時(shí)有早搏，空腹血糖6.5～6.8 mmol/L，餐后9.5～9.8 mmol/L，乏力，近兩月，時(shí)會(huì)出現(xiàn)咬舌情況，納眠可，二便調(diào)。舌紫紅有裂紋，苔白膩，寸脈、尺脈沉弦緊，關(guān)脈浮弦。血壓90～110/50～70 mmHg，午后血壓偏低，90/50 mmHg。處方：生曬參10 g另煎、三七粉3 g沖服、雞血藤12 g、茯苓15 g、蘇木12 g、黃柏12 g、佩蘭12 g、薄荷3 g、玉米須15 g、紅花12 g、藿香12 g、黃連10 g、生黃芪15 g、五味子10 g、郁金12 g、玉竹15 g、銀柴胡10 g、莪術(shù)10 g、北沙參15 g、川芎12 g、丹參15 g、玄參12 g、川牛膝15 g、三棱10 g，70劑。本次治療增加祛濕清熱之法，因夏季濕熱來臨，加之患者咬舌，為內(nèi)有熱象。再以北沙參易黨參，藿香、佩蘭、薄荷、黃連、黃柏清熱祛濕，五味子、玉竹養(yǎng)陰，銀柴胡，郁金理氣，茯苓、玉米須健脾利水。

十一診：2014年8月17日，藥后早搏次數(shù)明顯減少，無咬舌，乏力，頭暈，多汗，納食可，夜眠可，二便調(diào)。100～110/50～65 mmHg，舌暗紅，體胖大有齒痕。脈沉弦。處方：柴胡10 g、銀柴胡10 g、生黃芪20 g、生曬參10 g、三七粉3 g、藿香12 g、薄荷3 g、北沙參15 g、玄參12 g、丹參12 g、紅花12 g、川芎12 g、川牛膝15 g、莪術(shù)10 g、三棱10 g、雞血藤15 g、蘇木12 g、玉竹15 g、五味子10 g、茯苓10 g、關(guān)黃柏12 g、郁金12 g、佩蘭12 g，70劑。本次治療與上次基本相同。

十二診：2014年10月19日，冠心病支架術(shù)后3年，現(xiàn)無胸痛胸悶，有時(shí)心慌，為早搏，乏力，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅胖大，苔黃，脈弦。既往有腦梗死、高血壓、高脂血癥(現(xiàn)在不高)、原有房顫，但1年未發(fā)。2014年10月15日心臟超聲：EF：50%，左心室左心房增大、主動(dòng)脈硬化改變、主動(dòng)脈瓣及二尖瓣鈣化反流、室間隔及左室前壁及部分側(cè)壁運(yùn)動(dòng)減低——考慮心梗后改變、左心功能略減低。平時(shí)口服藥不變。處方：柴胡10 g、銀柴胡10 g、郁金12 g、生黃芪20 g、三七粉3 g、北沙參15 g、玉竹15 g、丹參15 g、川芎12 g、赤芍12 g、紅花12 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、麥冬10 g、五味子10 g、肉桂10 g、黃柏10 g、雞血藤15 g、制附片10 g。本次治療增加溫陽補(bǔ)腎之法。較前應(yīng)用了肉桂、制附片溫陽之藥，用于冬季寒冷季節(jié)，寒易傷陽，同時(shí)配伍黃柏防溫?zé)崽^。

十三診：2014年12月28日，藥后2月余，未停藥。無明顯誘因胸痛(隱痛)發(fā)作1次，持續(xù)5天，吸氧后緩解。勞累后易心慌，可步行45 min，納眠可，右側(cè)軀體怕冷，咽中有痰，夜尿頻(4次)。既往無糖尿病病史，連續(xù)2次測空腹血糖在7～7.25 mmol/L。血壓110/70 mmHg，脈搏61次/min。舌體胖大，邊有齒痕，苔薄黃，脈弦滑。處方：柴胡10 g、銀柴胡10 g、郁金12 g、姜黃10 g、青蒿10 g、北沙參15 g、生黃芪15 g、三七粉3 g、丹參15 g、川芎12 g、川牛膝12 g、赤芍12 g、紅花12 g、地龍12 g、三棱15 g、莪術(shù)10 g、黃連10 g、黃芩12 g、黃柏10 g、絡(luò)石藤15 g、桂枝12 g、肉桂6 g。本次治療與上次基本相同，去附子，因其熱燥，又有毒性，因而慎用。加桂枝、絡(luò)石藤溫經(jīng)通絡(luò)。

十四診：2015年3月1日服藥2個(gè)月，未停藥，服藥期間胸痛未發(fā)作，早搏次數(shù)較前增多，易心慌伴右側(cè)肢體發(fā)冷，總體體力較前好轉(zhuǎn)，面色好轉(zhuǎn)，平地可活動(dòng)40 min，可上2層樓，納食可，眠可，愿意與他人進(jìn)行交流，夜尿頻，3次。容易激動(dòng)，每激動(dòng)則出現(xiàn)早搏，略感憋悶，含服硝酸甘油可在1～2 min內(nèi)緩解，同時(shí)早搏減少。血壓控制在126/72 mmHg，心率：58次/min，空腹血糖：6.3～6.5 mmol/L。舌暗紅邊有齒痕，苔薄黃，脈沉弱。處方：三七粉3 g、生黃芪15 g、玄參12 g、玉竹15 g、麥冬12 g、五味子10 g、合歡皮15 g、酸棗仁15 g、柴胡10 g、銀柴胡10 g、青蒿10 g、郁金12 g、丹參15 g、川芎12 g、紅花12 g、赤芍12 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、地龍12 g、黃連10 g、黃柏10 g、黃芩10 g、茯苓15 g、玉米須15 g。本次治療去肉桂、桂枝溫?zé)嶂?。以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、養(yǎng)心安神、疏肝理氣清熱、活血，健脾利水法治療。

按：本患者至今已經(jīng)中藥治療2年，服藥后患者體力較前好轉(zhuǎn)，心功能得到改善。心臟EF值上升到50%。病后的不良情緒也逐漸在好轉(zhuǎn)。表現(xiàn)為活動(dòng)量較前增加，愿意與他人主動(dòng)進(jìn)行交流，面色好轉(zhuǎn)。生命質(zhì)量逐漸提高?；颊咝墓：笫冶诹鲂纬桑饕憩F(xiàn)為乏力，憋氣、心慌、活動(dòng)后加重，以氣虛血瘀為主，辨病與辨證相結(jié)合，冠心病心梗面積大，則瘀血重，瘀血越重，氣虛也越重，瘀血不去，新血難生，以益氣活血為法，活血為重，以通為補(bǔ)，通補(bǔ)結(jié)合，祛瘀生新。本病案治療特點(diǎn)總結(jié)如下：1)本病案補(bǔ)氣活血同用，補(bǔ)氣養(yǎng)陰同用，補(bǔ)氣清熱同用，補(bǔ)氣疏肝理氣同用，活血通絡(luò)同用，活血利水同用，養(yǎng)陰利水同用，溫陽清熱同用，溫陽利水同用。補(bǔ)氣的同時(shí)，注重疏導(dǎo)，通、散為法，疏肝理氣，使氣血疏通，活血化瘀使血液疏通，清虛熱、散郁熱，使郁滯之熱去，濕邪易損傷陽氣，阻滯氣機(jī)，芳香化濕則濕去則氣機(jī)通暢。以通為補(bǔ)，在通、散的基礎(chǔ)上方能進(jìn)補(bǔ)，補(bǔ)氣更為有效。補(bǔ)氣方面：用藥三七粉、黃芪、黨參、生曬參、太子參等藥物，根據(jù)不同情況的區(qū)別應(yīng)用?；钛矫妫焊鶕?jù)不同情況在冠心2號(hào)方基礎(chǔ)上選擇各種活血不同的活血藥物，清虛熱方面：凡虛則有郁，郁則有熱。常以青蒿、銀柴胡、茵陳、黃芩、黃連清熱。養(yǎng)陰方面：補(bǔ)氣養(yǎng)陰，利水養(yǎng)陰，生黃芪與北沙參，玉竹與葶藶子相伍應(yīng)用。通經(jīng)絡(luò)方面常常用狗脊、雞血藤、當(dāng)歸、天麻。寒熱兼雜時(shí)寒溫并用，肉桂、桂枝、附子與黃芩、黃連、黃柏并用。2)本病案歷經(jīng)2年治療，在夏季用藥增加芳香化濕之品，在冬季加用溫陽補(bǔ)腎之品。因夏季為暑濕季節(jié)，濕邪重濁粘膩，易傷陽氣，心臟室壁瘤胸痹之病，胸中陽氣不振，遇夏季濕邪彌漫之時(shí)，胸陽不展，因而表現(xiàn)在病情上容易反復(fù)，出現(xiàn)胸悶、憋氣，心慌、乏力等不適。芳香化濕法正是夏月祛濕之平和之法。而冬季為寒冷季節(jié)，寒凝則血瘀，與冠心病的發(fā)病息息相關(guān)?！夺t(yī)林改錯(cuò)》：“血受寒，則凝結(jié)成塊[8]”。心臟室壁瘤患者本為氣虛、陽虛之體，因而遇寒更易發(fā)病。3)疏肝方面：肝與心的關(guān)心為母子關(guān)系。肝屬木，心屬火，木生火，肝與心是相生關(guān)系。肝主疏泄、主藏血與心主血脈的功能密切相關(guān)。肝主疏泄的功能，能夠疏通氣機(jī)，助心主血脈的運(yùn)行。因此，臨床疏肝理氣，調(diào)節(jié)氣機(jī)，能夠推動(dòng)心主血脈的功能，使心功能得到改善。心行血的功能失常，則影響肝藏血的功能，因而也會(huì)影響肝之疏泄功能，而臨床表現(xiàn)為情緒抑郁或急躁焦慮。臨床疏肝理氣治療，往往情緒好轉(zhuǎn)，抑郁減輕，焦躁不安得到控制。肝之疏泄正常，情緒好轉(zhuǎn)，諸多心臟不適也隨之好轉(zhuǎn)，已經(jīng)得到臨床的多次驗(yàn)證。臨床往往用柴胡配銀柴胡、郁金、香附、佛手、合歡皮之類。4)時(shí)時(shí)注重安養(yǎng)心神。因心主神明，心神不寧，則易出現(xiàn)心慌、易驚、恐懼、不安、失眠、多夢等癥狀。而心臟室壁瘤患者往往在病后出現(xiàn)上述癥狀，為心神不寧的表現(xiàn)。在治療是安養(yǎng)心神顯的尤為重要，而且在用藥后能顯療效。也從而反證了中醫(yī)養(yǎng)心安神理論的科學(xué)性。心臟室壁瘤的患者心氣不足，心血瘀阻，血不養(yǎng)神。臨床應(yīng)用酸棗仁、五味子、柏子仁、茯苓、夜交藤等藥物養(yǎng)心安神，常常獲效。

[1]陳灝珠.心血管病學(xué)新理論與新技術(shù)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)教育出版社,2000：366.

[3]Suleiman M，Khatib R，Agmon Y，et al.Early inflammation and risk of long-term development of heart failure and mortality in survivors of acute myocardial infarction predictive role of C-reactive protein[J].J Am Coll Cardiol，2006,47(5)：962-968.

[4]高云，孫濤，陰赪茜，等.冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后再次血運(yùn)重建的危險(xiǎn)因素研究[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15(1)：18-21.

[5]喬陽.郭利平治療室壁瘤驗(yàn)案1則[J].湖南中醫(yī)雜志,2015,31(9)：101.

[6]張建平，王煥玲，杜武勛,等，中醫(yī)辨證治療心室室壁瘤2例[J].中醫(yī)雜志，2012,53(21)：1887-1888.

[7]陳振相，宋貴美.中醫(yī)十大經(jīng)典全錄[M].北京：學(xué)苑出版社,1995：209.

[8]王清任.醫(yī)林改錯(cuò)[M].北京：中國醫(yī)藥科技版社,2011：30.

(2015-05-25收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄)

ProfessorWengWeiLiang′sExperienceinTreatingVentricularAneurysm

Zhang Lanfeng, Weng Weiliang

(XiyuanHospitalAffiliatedtoChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100091,China)

This paper is to discuss professor Weng Weiliang′s dialectical thinking, therapeutic principle and medication features in treating ventricular aneurysm and to introduce a typical case of a patient with cardiac ventricular aneurysm who had two-year outpatient treatment and analyze the cases to sum up experience of professor Weng Weiliang in the treatment of ventricular aneurysm.

Weng Weiliang; Ventricular aneurysm; Treatment experience

R249

：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2017.09.033

張?zhí)m鳳(1977.01—)，女，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：老年心血管方向，E-mail：xy_zlf@126.com