袁井麗

吉林油田總醫(yī)院心內(nèi)科，吉林松原 138000

*老齡與康復(fù)醫(yī)學(xué)*

康復(fù)期老年心肌梗死患者心率變異性分析及其臨床價值

袁井麗

吉林油田總醫(yī)院心內(nèi)科，吉林松原 138000

目的 研究康復(fù)期老年心肌梗死患者的心率變異性及其臨床價值。方法 隨機(jī)選擇該院2016年1—12月治療的50例處于康復(fù)期的老年心肌梗死患者（觀察組）和同期在該院健康體檢的50名非心肌梗死者（對照組）為研究對象，采用時域測定法連續(xù)記錄24 h動態(tài)心電圖，觀察并比較兩組觀察對象的心率變異性。結(jié)果 觀察組患者SDNN、SDANN、SDNNIndex、PNN50和RMSSD的觀測值分別為（77.32±25.85）ms、（64.48±22.67）ms、（30.61±13.87）ms、（4.84±2.22）和（22.81±12.48），對照組的觀測值分別為（136.11±27.14）ms、（125.28±23.54）ms、（54.23±15.65）ms、（8.80±2.58）和（30.76±13.87），兩組研究對象的相應(yīng)心率變異性檢測指標(biāo)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 心肌梗死后病情穩(wěn)定后，仍存在交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)失衡的狀態(tài)，存在嚴(yán)重的心律失常和猝死發(fā)生率。康復(fù)期老年心肌梗死患者心率變異性分析在其康復(fù)計(jì)劃和措施的制定中具有重要的臨床價值。

心肌梗死；康復(fù)期；心率變異性；臨床價值

心肌梗死是冠脈粥樣斑塊發(fā)生破裂，冠脈內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致心肌缺血壞死的一種疾病，為冠心病的一種嚴(yán)重類型。心肌梗死具有較高的病死率水平，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行積極的臨床治療。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，通過有效及時治療，明顯降低了此類患者的病死率。雖然部分患者安全渡過急性期，卻院內(nèi)外可出現(xiàn)猝死、嚴(yán)重心律失常等突發(fā)性心臟事件，突然而至的死亡患者家屬不能接受，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。心率變異性是判斷心肌梗死后猝死危險(xiǎn)性的危險(xiǎn)因素，具有重要的臨床價值[1]。為此，該研究隨機(jī)選擇該院2016年1—12月治療的50例處于康復(fù)期的老年心肌梗死患者和同期在該院健康體檢的50名非心肌梗死者為研究對象，通過觀察并比較兩組觀察對象的心率變異性，可針對患者具體情況提出康復(fù)計(jì)劃和措施，充分認(rèn)識心率變異性檢測在患者康復(fù)中的重要意義?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇該院2016年治療的50例處于康復(fù)期的老年心肌梗死患者和同期在該院健康體檢的50名非心肌梗死者為研究對象，心肌梗死患者稱為觀察組，非心肌梗死研究對象稱為對照組。觀察組研究對象中，男性35例，女性15例；年齡范圍在62～83歲之間，中位年齡73歲。對照組研究對象中，男性34名，女性16名；年齡范圍在60～78歲之間，中位年齡72歲。假設(shè)檢驗(yàn)表明，兩組研究對象的性別組成、中位年齡等一般資料之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 心率變異性檢測

采用時域測定法連續(xù)記錄患者24 h動態(tài)心電圖，去除非竇性QRS波群，記錄以下指標(biāo)：①SDNN是指正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)量單位ms；②SDANN是指全程記錄過程中每5 minR-R間期平均值，計(jì)量單位ms；③SDNNIndex是指全程記錄過程中每5 minR-R間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差，計(jì)量單位ms；④PNN50是指相鄰正常R-R間期差值大于50 ms計(jì)數(shù)占總R-R間期數(shù)百分比；⑤RMSSD是指相鄰正常R-R間期差值的均方根[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

兩組研究對象心率變異性指標(biāo)檢測值的比較見表1、

表1 兩組研究對象SDNN、SDANN和SDNNIndex的比較[(±s)，ms]

表1 兩組研究對象SDNN、SDANN和SDNNIndex的比較[(±s)，ms]

組別 SDNN SDANN SDNNIndex觀察組對照組t P 77.32±25.85 136.11±27.14 11.09＜0.05 64.48±22.67 125.28±23.54 13.15＜0.05 30.61±13.87 54.23±15.65 7.99＜0.05

表2 兩組研究對象PNN50和RMSSD的比較(±s)

表2 兩組研究對象PNN50和RMSSD的比較(±s)

組別PNN50 RMSSD觀察組對照組t P 4.84±2.22 8.80±2.58 8.23＜0.05 22.81±12.48 30.76±13.87 3.01＜0.05

假設(shè)檢驗(yàn)表明，兩組研究對象的相應(yīng)心率變異性檢測指標(biāo)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 心率變異性及其評估急性心肌梗死后危險(xiǎn)性的臨床意義

HRV是反映自主神經(jīng)系統(tǒng)活性和定量評估心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力及其平衡性，判斷其對心血管疾病的病情及預(yù)防，可能是預(yù)測心臟性猝死和心律失常性事件的一個有價值的指標(biāo)。致命心律失常與交感神經(jīng)興奮性增加、迷走神經(jīng)興奮性減少有關(guān)，自主神經(jīng)系統(tǒng)活動的量化可通過心率變化的程度表現(xiàn)出來。

HRV通過測量連續(xù)正常R-R間期變化的變異性來反映心率變化程度和規(guī)律，用以判斷其對心血管活動的影響。HRV降低屬不利因素，此時交感神經(jīng)張力增高，降低室顫閾；HRV升高屬保護(hù)因素，此時副交感神經(jīng)張力增高，提高室顫閾。

HRV可用于評估急性心肌梗死后患者危險(xiǎn)性。HRV降低是預(yù)測急性心肌梗死后患者發(fā)生心臟性猝死和惡性心律失常危險(xiǎn)的重要獨(dú)立指標(biāo)。一般建議在梗死后1周開始檢測HRV。HRV在梗死后立即降低，并在幾周內(nèi)開始恢復(fù)（2周后逐漸回升），大約6～12個月恢復(fù)正常。因此，多次測定HRV可能比單次測定價值更大。梗死后HRV恢復(fù)快慢可預(yù)測以后死亡危險(xiǎn)性。一般認(rèn)為 SDNN、SDANN、SDNNIndex等時域指標(biāo)小于 50 ms顯著減低HRV，顯著提高患者病死率水平。

心肌梗死后康復(fù)期患者心臟事件、猝死發(fā)生率較高，而心率變異性可以反應(yīng)心臟交感-迷走神經(jīng)張力及其平衡情況，是臨床預(yù)測和減少心源性猝死的一種無創(chuàng)性檢測方法，不會對患者造成創(chuàng)傷。急性心肌梗死患者發(fā)生心肌梗死后，心率變異性明顯降低，無晝夜節(jié)律性變化，同時與住院期間發(fā)生心律失常、心源性猝死等嚴(yán)重心臟事件具有相關(guān)性[3]。同時，對急性心肌梗死猝死高危人群篩選與預(yù)警中，心率減速力和連續(xù)心率減速力危險(xiǎn)分層有較強(qiáng)的實(shí)用價值[4]。

3.2 研究結(jié)果、與其他研究比較及其臨床意義

該文隨機(jī)選擇該院2016年治療的50例處于康復(fù)期的老年心肌梗死患者和同期在該院健康體檢的50名非心肌梗死者為研究對象，結(jié)果顯示康復(fù)期老年心肌梗死患者心率變異性檢測指標(biāo)均低于非心肌梗死患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，心肌梗死后病情穩(wěn)定后，仍存在交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)失衡的狀態(tài)，存在嚴(yán)重的心律失常和猝死發(fā)生率。所以老年康復(fù)期心肌梗死患者心率變異性分析在其康復(fù)計(jì)劃和措施的制定中具有重要的臨床價值，臨床醫(yī)生有必要了解患者的心率變異性情況，以便針對實(shí)際情況制定并不斷改善康復(fù)計(jì)劃和措施，避免和降低不良心臟事件的發(fā)生機(jī)會，促使患者早日康復(fù)。

萬繼榮等[5]將60例心肌梗死患者在梗死后1～3周根據(jù)SDNN評判患者危險(xiǎn)度，10例高危，22例中危，兩組均完成1年隨訪，其中2例再發(fā)心梗，28例低危經(jīng)1年隨訪未發(fā)生心臟事件，可見HRV在評估患者預(yù)后方面有重要臨床價值。廖新學(xué)等[6]將無并發(fā)癥急性心肌梗死患者隨機(jī)分為早期康復(fù)治療組和對照組，結(jié)果表明兩組HRV各指標(biāo) [早期康復(fù)組SDNN（36±8）ms，SDANN（71±13）ms，SD（76±11）ms，PNN50（3.12±0.74），RMSSD(25±6)；對照組分別為 （33±11）ms，（68±12）ms，（72±13）ms，（2.97±0.87），RMSSD（22±5)]之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，生活自理能力和精神狀態(tài)改善情況以早期康復(fù)組更優(yōu)，可見早期康復(fù)治療安全可行，能改善患者生活自理能力和精神狀態(tài)。王玲等[7]研究表明早期康復(fù)組HRV時域指標(biāo)中僅PNN50（45.9±18.9）明顯好于對照組（24.3±14.7），可見早期康復(fù)治療安全可靠，不增加惡性心律失常，降低猝死率。許春華[8]研究表明心肌梗死后HRV降低 [（心梗組SDNN（113± 34.5）ms，SDANN（109±32.4）ms，SD（41.4±14.5）ms，PNN50（5.35±6.8），RMSSD（24.5±9.8）；對照組分別為（128.5±32.6）ms，（120.5±28.6）ms，（51.8±18.9）ms，PNN50（7.89±5.6），（28.9± 14.8）]。上述研究結(jié)果與該文基本一致，提示康復(fù)期心肌梗死老年患者應(yīng)進(jìn)行康復(fù)治療。

3.3 康復(fù)計(jì)劃和措施的制定

康復(fù)期老年心肌梗死患者HRV降低[9]，在院內(nèi)外可能發(fā)生猝死。即使患者的病情穩(wěn)定，但仍存在交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)的失平衡。為了使患者適應(yīng)院內(nèi)外環(huán)境，醫(yī)生應(yīng)綜合評估患者可能發(fā)生的異常情況，制定針對性的有效的康復(fù)計(jì)劃。

醫(yī)生要采取各種方式，綜合評估康復(fù)期住院和出院患者年齡、梗死面積、合并并發(fā)癥、心功能狀況等潛在的危險(xiǎn)因素，及時調(diào)整康復(fù)計(jì)劃和措施。對存在冠狀動脈多支病變、高度狹窄、心功能不全、左心肥厚、頻發(fā)多源性室早、快速房顫的心肌梗死患者，應(yīng)作為重點(diǎn)人群。在康復(fù)過程中，要告知患者及其家屬，如患者出現(xiàn)氣短心悸、心率明顯增快、頭暈、疲勞、血壓升高等癥狀，應(yīng)停止康復(fù)活動，并及時告知醫(yī)生進(jìn)行處理或到醫(yī)院就診。

在康復(fù)階段，醫(yī)護(hù)人員和家屬必須重視患者的主訴，要進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。老年心肌梗死患者臨床癥狀不典型，醫(yī)務(wù)人員和家屬應(yīng)重視不明原因的昏厥、胸悶、氣短、睡眠困難、呼吸困難等異常變化。一般心臟意外事件在6～18個月期間發(fā)生率較高，應(yīng)進(jìn)行密切觀察，尤其是應(yīng)視HRV檢測SDNN＜5 ms者為高?；颊?。由于凌晨和夜間是心源性猝死的高發(fā)期，要定期對患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、心電圖、心跳速率、節(jié)律、脈率監(jiān)測，特別注意患者凌晨和夜間的監(jiān)護(hù)[10]，做到及時發(fā)現(xiàn)病情異常變化，并給予及時處理。

心肌梗死后存在心電不穩(wěn)定狀態(tài)，健康與壞死心肌之間會產(chǎn)生電位差，不良刺激引起交感神經(jīng)過度興奮，導(dǎo)致室顫閥降低?？梢姴涣记榫w是誘發(fā)猝死的一個重要因素，應(yīng)積極疏導(dǎo)患者不良情緒。處于康復(fù)期的老年心肌梗死患者有一個適應(yīng)病后生活的過程，加之疾病給予患者和家庭正常生活帶來不同程度的影響，患者容易產(chǎn)生不良心理。所以，醫(yī)務(wù)人員和家屬應(yīng)給以支持，并與其積極溝通，消除不良心理情緒，幫助患者盡快回歸社會和正常生活。指導(dǎo)患者樹立積極樂觀心態(tài)，保持身心放松，減少心律失常、猝死的發(fā)生率。

在康復(fù)過程中，醫(yī)務(wù)人員和家屬要監(jiān)督患者遵醫(yī)囑服藥，告知患者不可隨意停藥或者減少劑量，并及時通過各種方式了解患者的康復(fù)水平[10]，調(diào)整康復(fù)計(jì)劃并進(jìn)一步提高康復(fù)效果和水平。

綜上所述，處于康復(fù)期的老年心肌梗死患者仍有發(fā)生的危險(xiǎn)，當(dāng)患者病情穩(wěn)定時，交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)仍存在失平衡狀態(tài)。醫(yī)生應(yīng)幫助患者順利地適應(yīng)院內(nèi)外環(huán)境，準(zhǔn)確評估患者可能出現(xiàn)的異常變化，與患者及家屬一起制定切合實(shí)際的康復(fù)計(jì)劃和措施，并使患者切實(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，必要時不斷完善康復(fù)計(jì)劃和措施，使之早日康復(fù)。

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Analysis of Heart Rate Variability in Elderly Patients with Myocardial Infarction during Rehabilitation and Its Clinical Value

YUAN Jing-li
Department of Cardiology,Jilin Oilfield General Hospital,Songyuan,Jilin Province,138000 China

Objective To study the heart rate variability and clinical value of elderly patients with myocardial infarction during rehabilitation.Methods From January to December 2016,50 cases of elderly patients with myocardial infarction who were treated in our hospital were selected as the observation group and 50 cases of patients with non-myocardial infarction enrolled in our hospital at the same period were selected as the control group.The time-domain method was used to record 24 h dynamic electrocardiogram and the heart rate variability of the two groups was observed and compared.Results The observation values of SDNN,SDANN,SDNN Index, PNN50 and RMSSD in the observation group were:(77.32±25.85)ms,(64.48±22.67)ms,(30.61±13.87)ms,(4.84±2.22)and(22.81± 12.48),respectively,and the control group’s observation values were (136.11±27.14)ms,(125.28±23.54)ms,(54.23±15.65)ms, (8.80±2.58)and (30.76±13.87).There were significant differences between the two groups in the indexes of heart rate variability (P< 0.05).Conclusion There is still a state of sympathetic and vagal imbalance after the stability of myocardial infarction,and the incidence rate of arrhythmia and sudden death is severe,and the analysis of heart rate variability in elderly patients with myocardial infarction during rehabilitation has an important clinical value in making the rehabilitation programs and measures.

Myocardial infarction;Rehabilitation period;Heart rate variability;Clinical value

R473

A doi 10.11966/j.issn.2095-994X.2017.03.03.07

2017-06-14；

2017-07-06

袁井麗（1971-），女，吉林梅河口人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：心內(nèi)科。