朱賢康　鐘家云　李騰標(biāo)

[摘要] 目的 探究椎間盤(pán)鏡下建立椎弓根釘通道行后路腰椎椎體間融合術(shù)的臨床效果。 方法 回顧性分析2010年 2月～2012年3月玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院92例腰椎間盤(pán)突出癥患者的臨床資料，其中46例患者選擇椎間盤(pán)鏡下建立椎弓根釘通道行后路腰椎椎體間融合術(shù)進(jìn)行治療（觀察組），46例患者選擇傳統(tǒng)開(kāi)放式后路椎間盤(pán)摘除椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療（對(duì)照組）。比較兩組手術(shù)患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，疼痛評(píng)分、椎間隙高度、臨床好轉(zhuǎn)率及滿(mǎn)意度等臨床治療效果。 結(jié)果 觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等均要明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組治療后的疼痛評(píng)分、椎間隙高度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組患者治療后的臨床好轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組總滿(mǎn)意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 椎間盤(pán)鏡下建立椎弓根釘通道行后路腰椎椎體間融合術(shù)的臨床效果顯著，療效確切，且術(shù)中出血量少、切口小、術(shù)后恢復(fù)也快，值得研究推廣。

[關(guān)鍵詞] 椎間盤(pán)鏡；椎弓根釘通道；后路腰椎椎體間融合術(shù)；腰椎椎體間融合術(shù)；腰椎間盤(pán)突出癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）08（a）-0063-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of intervertebral fusion after lumbar intervertebral disc fusion under the intervertebral disc. Methods From February 2010 to March 2012， in Yulin Red Cross Hospital， the clinical data of 92 patients with lumbar disc herniation were retrospectively analyzed. 46 patients treated with pedicle screw channel posterior lumbar interbody fusion by intervertebral disc were as observation group， 46 patients treated with traditional open posterior intervertebral disc extraction and pedicle screw fixation were as control group. The intraoperative blood loss， operation time， hospitalization time， pain score， intervertebral height， clinical improvement rate and satisfaction rate of the two groups were compared. Results The intraoperative blood loss， operation time and length of hospitalization in the observation group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After the treatment， the pain score， vertebral space of the observation group were less than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The clinical improvement rate in the observation group was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The total satisfaction rate in the observation group was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The establishment of posterior lumbar intervertebral fusion with intervertebral disc through intervertebral disc is effective and effective， and it has less hemorrhage， less incision and quick recovery after operation. It is worthy of study and popularization.

[Key words] Intervertebral disc； Pedicle screw channel； Posterior lumbar interbody fusion； Lumbar interbody fusion； Lumbar disc herniation

腰椎退變性疾病是因腰椎間盤(pán)和突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨及周?chē)g帶退行性改變而導(dǎo)致患者出現(xiàn)的腰腿痛，其疼痛類(lèi)型包含機(jī)械性疼痛和壓力性疼痛[1-3]，且腰椎退變性疾病分為腰椎管狹窄癥、椎間盤(pán)源性腰痛、腰椎滑脫（腰椎不穩(wěn)）、腰椎間盤(pán)突出癥和腰椎退行性側(cè)彎等五種常見(jiàn)病癥；其中腰椎間盤(pán)突出癥由椎間盤(pán)變性、髓核組織突出刺激及壓迫神經(jīng)根所引起的一種臨床常見(jiàn)綜合征[4-6]。臨床上大多數(shù)是采用傳統(tǒng)開(kāi)放式后路椎間盤(pán)摘除椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療，但由于此治療法不僅需要廣泛剝離雙側(cè)椎旁軟組織，而且還破壞多裂肌深面的神經(jīng)支配等[7-9]，近年來(lái)，隨著微創(chuàng)治療的不斷發(fā)展，逐漸使用椎間盤(pán)鏡下建立椎弓根釘通道行后路腰椎椎體間融合術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療，為了更深層的探究其臨床療效，本研究將玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）治療的腰椎間盤(pán)突出癥患者作為研究對(duì)象，進(jìn)而分析椎間盤(pán)鏡下建立椎弓根釘通道行后路腰椎椎體間融合術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年2月～2012年3月玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院92例腰椎間盤(pán)突出癥患者的臨床資料，其中46例患者選擇椎間盤(pán)鏡下建立椎弓根釘通道行后路腰椎椎體間融合術(shù)進(jìn)行治療，為觀察組；46例患者選擇傳統(tǒng)開(kāi)放式后路椎間盤(pán)摘除椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，為對(duì)照組。觀察組中男25例，女21例，年齡22～56歲，平均（42.08±5.11）歲，病程1～6年，平均（2.41±1.35）年，所有患者均經(jīng)CT或MRI確診；對(duì)照組中男24例，女22例，年齡23～56歲，平均（41.86±4.63）歲，病程1～7年，平均（2.51±1.41）年。兩組患者性別、年齡及病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 患者全麻、常規(guī)消毒、俯臥手術(shù)床上，且將腹部懸空，以防腹部受壓，在C臂X線機(jī)透視下用克氏針縱行標(biāo)記上下椎弓根外邊緣的兩條連線，及上下椎弓根中心點(diǎn)的兩條連線，取四條線的交叉點(diǎn)作為椎弓根的進(jìn)釘點(diǎn)，在皮膚的定位點(diǎn)作1.8 cm的縱向切口，利用克氏針定位椎弓根點(diǎn)，置入擴(kuò)張管，建立良好的工作通道，在椎間盤(pán)鏡下作定位克氏針周?chē)碾娔寡?，清除通道中的軟組織，精確尋找椎弓根的進(jìn)針點(diǎn)并置入椎弓根釘，在皮下按裝好釘棒系統(tǒng)。連接好視頻監(jiān)視器及光源，切除部分椎板及黃韌帶、顯露硬膜囊及神經(jīng)根，切開(kāi)硬膜囊和神經(jīng)根之間的纖維環(huán)，用髓核鉗將碎裂的髓核清除，刮除椎間隙上下椎板的軟骨，將椎管減壓的散碎骨置入椎間隙，隨后用打壓器壓緊，將填滿(mǎn)碎骨的椎間融合器敲入椎間隙，清洗干凈殘余物質(zhì)后拆除通道管，放置引流膠片，縫合傷口。

1.2.2 對(duì)照組 患者以同種方式麻醉消毒，并取俯臥位，在患者后正中位置開(kāi)出10～12 cm的切口，剝離兩則骶棘肌，使得病變間隙上下椎體棘突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)充分暴露出來(lái)，利用C臂X線機(jī)透視定位后置入椎弓根釘系統(tǒng)，待去除纖維環(huán)及病變較重的關(guān)節(jié)后，清洗傷口，放置引流并縫合。兩組患者手術(shù)所使用的器械設(shè)備有西門(mén)子C臂X線機(jī)，MEDRx（Medtronic，Sofamor Danek，美國(guó)）、可動(dòng)式錐形MED操作系統(tǒng)（Endospine，Karl Storz，德國(guó)）等。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后靜脈滴注抗生素3～5 d，避免感染，并使用常規(guī)的甘露醇、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥及激素，以便加速恢復(fù)神經(jīng)功能及減輕術(shù)后的神經(jīng)水腫現(xiàn)象，1周后可酌情帶腰圍下床活動(dòng)，但3個(gè)月內(nèi)不能劇烈運(yùn)動(dòng)及參與體力勞動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

根據(jù)兩組患者治療前后的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間變化情況、臨床好轉(zhuǎn)率及滿(mǎn)意度來(lái)判定其臨床療效；并采用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分（VAS）來(lái)評(píng)估患者的疼痛程度，其中滿(mǎn)意度調(diào)查根據(jù)我院自制的滿(mǎn)意度度調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總分為100分，≥85分為十分滿(mǎn)意，60～<85分為滿(mǎn)意，<60分為不滿(mǎn)意。總滿(mǎn)意率=（十分滿(mǎn)意+滿(mǎn)意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等均要明顯少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前后疼痛評(píng)分及椎間隙高度比較

兩組患者治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且觀察組患者治療后疼痛評(píng)分較對(duì)照組減少更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組的椎間隙高度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者臨床好轉(zhuǎn)率和患者滿(mǎn)意度的比較

觀察組患者治療后的臨床好轉(zhuǎn)率為91.3%（42/46），對(duì)照組患者治療后的臨床好轉(zhuǎn)率為71.8%（33/46），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 5.845，P < 0.05）。觀察組總滿(mǎn)意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

腰椎退變性疾病屬于脊柱外科中常見(jiàn)病癥之一，其臨床癥狀主要有神經(jīng)根痛、下腰痛、跛行及下肢乏力等，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致癱瘓，極其嚴(yán)重的影響著患者的日常生活[10-12]。腰椎退變性疾病中的腰椎間盤(pán)突出病癥發(fā)病機(jī)制在于髓核疝出、椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)斷裂，突出的髓核將周?chē)纳窠?jīng)根壓迫，使得患者疼痛不已，導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)生因素有以下幾種：急性損傷、腰椎過(guò)度負(fù)荷、脊柱自身的畸形[13-15]；目前，治療此病癥的方法有很多，且多數(shù)采用傳統(tǒng)開(kāi)放外科手術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療，但改手術(shù)方式需要廣泛剝離雙側(cè)椎旁的軟組織，影響機(jī)體自身肌肉的強(qiáng)度，且伴有較多并發(fā)癥出現(xiàn)[16-18]。

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，微創(chuàng)治療不斷崛起，同時(shí)也為了改善傳統(tǒng)開(kāi)放式外科手術(shù)治療的不足，為了改善患者的恢復(fù)情況，本研究對(duì)微創(chuàng)治療腰椎退變性疾病的試驗(yàn)有著突破性進(jìn)展；經(jīng)研究顯示：椎間盤(pán)鏡下建立椎弓根釘通道行后路腰椎椎體間融合術(shù)在治療腰椎間盤(pán)突出癥時(shí)的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間都要顯著低于傳統(tǒng)開(kāi)放式后路椎間盤(pán)摘除椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)的治療，兩組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；而且術(shù)后椎間盤(pán)鏡下建立椎弓根釘通道行后路腰椎椎體間融合術(shù)治療組患者的臨床好轉(zhuǎn)率的優(yōu)良率為91.3%，而傳統(tǒng)開(kāi)放式后路椎間盤(pán)摘除椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療組患者的優(yōu)良率是71.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；椎間盤(pán)鏡下建立椎弓根釘通道行后路腰椎椎體間融合術(shù)治療組患者的總滿(mǎn)意度（97.8%）高于傳統(tǒng)開(kāi)放式后路椎間盤(pán)摘除椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療組患者的總滿(mǎn)意度（84.8%），而且在患者的疼痛評(píng)分及椎間隙高度等指標(biāo)上比較，前者均優(yōu)于后者，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。endprint

本研究對(duì)椎間盤(pán)鏡下建立椎弓根釘通道行后路腰椎椎體間融合術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放式后路椎間盤(pán)摘除椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行了比較分析，其優(yōu)點(diǎn)主要有：①對(duì)脊柱的穩(wěn)定性影響較小，在單純鏡下髓核摘除減壓的情況下，不用更多地切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)就可以通過(guò)置入雙枚融合器將其融合在一起，如此提高了對(duì)脊柱的保護(hù)。②方式更加靈活，治療時(shí)不但可以置入單枚融合器，而可以置入雙枚融合器進(jìn)行融合。③術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快。④減壓和融合可以一并完成，這樣不僅可以解決椎管狹窄，而且還可以解決神經(jīng)根管的狹窄；另外，相關(guān)資料顯示：椎旁肌的永久損害是造成腰椎間盤(pán)突出癥療效不佳的主要原因[19-21]，本研究所采用的椎間盤(pán)鏡下建立椎弓根釘通道行后路腰椎椎體間融合術(shù)是在進(jìn)釘區(qū)從肌間隙進(jìn)入腰椎關(guān)節(jié)突出的外緣，不需剝離周?chē)募∪饨M織，所以會(huì)損害到周?chē)纳窠?jīng)，而且在手術(shù)時(shí)確保精確的定位，對(duì)軟組織的損害自然減少。

綜上所述，椎間盤(pán)鏡下建立椎弓根釘通道行后路腰椎椎體間融合術(shù)的臨床效果顯著，值得研究推廣。

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（收稿日期：2017-03-14 本文編輯：蘇 暢）endprint