萬(wàn)林林+劉小紅+熊勇+龔小寶+宋偉平+阮玖根

[摘要] 目的 探討食管支架置入聯(lián)合適形放療治療局部晚期食管癌的臨床效果。方法 收集我院腫瘤科2014年1月～2016年4月共60例局部晚期食管癌患者入組，分為試驗(yàn)組及對(duì)照組，每組30例。試驗(yàn)組采用支架置入后再適形放療，對(duì)照組采用單純適形放療，兩組患者放療方法及劑量相同，治療結(jié)束后比較兩組患者的近期療效（CR+PR），6個(gè)月、1年生存率及治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 試驗(yàn)組的近期總有效率為93.3%，高于對(duì)照組的70.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組的6個(gè)月、1年生存率為90.0%、76.7%，高于對(duì)照組的66.6%、50.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組的Ⅱ級(jí)以上胸痛發(fā)生率為26.7%，對(duì)照組為6.6%，試驗(yàn)組與對(duì)照組的食管再狹窄發(fā)生率分別為3.3%、23.3%，食管穿孔發(fā)生率分別為0、13.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組的食管炎發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 與單純放療比較，食管支架置入聯(lián)合適形放療的近期總有效率及1年生存率更高，食管穿孔及食管再狹窄發(fā)生率更低，可明顯改善晚期食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高其生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]食管癌；支架置入；適形放療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）08（b）-0058-03

Clinical effect of esophageal stent placement combined with conformal radiotherapy in the treatment of local advanced esophageal cancer

WAN Lin-lin LIU Xiao-hong XIONG Yong GONG Xiao-bao SONG Wei-ping RUAN Jiu-gen

Department of Oncology，People′s Hospital of Xinyu City in Jiangxi Province，Xinyu 338000，China

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of esophageal stent placement combined with conformal radiotherapy in the treatment of local advanced esophageal cancer.Methods A total of 60 patients with local advanced esophageal cancer were enrolled in the oncology department from January 2014 to April 2016.They were divided into experimental group and control group，and there were 30 cases in each group.Experimental group was treated with stent placement，and then given the conformal radiotherapy，while control group was treated with conformal radiotherapy alone.The radiation methods and dosage in the two groups were the same.Short-term effect （CR+PR），6 months and 1 year survival rate and incidence of treatment-related complications were compared in patients between the two groups after treatment.Results The total effective rate of short-term in experimental group was 93.3%，which was higher than that of control group （70.0%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）.6 months and 1 year survival rate of experimental group was 90.0% and 76.7% respectively，which were higher than those of control group （66.6% and 50.0%），and the differences were statistically significant （P<0.05）.The incidence of chest pain above class Ⅱ in experimental group and control group was 26.7% and 6.6% respectively，and the incidence of esophageal restenosis in experimental group and control group was 3.3% and 23.3% respectively after treatment，the incidence of esophageal perforation were 0 and 13.3% respectively，and there was a statistical difference between the two groups （P<0.05）.There was no statistical difference of incidence of esophagitis between the two groups （P>0.05）.Conclusion Compared with simple radiotherapy，esophageal stent placement combined with conformal radiotherapy has a higher the total effective rate of short-term and 1 year survival rate，and a lower the incidence of esophageal perforation and esophageal restenosis and can significantly improve the nutritional status and life quality of patients with advanced esophageal cancer.endprint

[Key words]Esophageal cancer；Stent placement；Conformal radiotherapy

晚期食管癌常伴有食管狹窄及吞咽梗阻，患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，中重度貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂，全身消瘦最終呈惡病質(zhì)狀，生存質(zhì)量差且生存時(shí)間短[1]。食管支架置入在緩解梗阻、改善患者進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)方面有較明顯的姑息治療作用[2-3]，其治療價(jià)值已得到公認(rèn)[4-5]。但單純食管支架置入對(duì)患者生存期的延長(zhǎng)不顯著，僅能短期緩解吞咽困難癥狀。食管支架置入后明顯緩解患者進(jìn)食困難，改善了營(yíng)養(yǎng)狀況，增加了身體的整體功能，為患者后續(xù)放療創(chuàng)造條件，對(duì)患者生活質(zhì)量的提高和生存期的延長(zhǎng)有較大的作用[6-7]。我科將60例不能手術(shù)的局部晚期食管癌患者分為兩組，分別給予不同治療方法，比較兩組的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年4月在腫瘤科住院治療的60例晚期食管癌患者，男42例，女18例，年齡42～68歲，中位年齡57.5歲，均為外科無(wú)法手術(shù)或同時(shí)合并其他基礎(chǔ)疾病不能手術(shù)治療的食管癌患者，其中鱗癌53例，腺癌7例?；颊呔殉霈F(xiàn)不同程度的進(jìn)食、進(jìn)水困難，根據(jù)吞咽進(jìn)食困難Stooler分級(jí)[8]，2級(jí)7例，3級(jí)43例，4級(jí)10例。根據(jù)隨機(jī)原則分為兩組，各30例。試驗(yàn)組：胸中段食管癌19例，下段食管癌11例。對(duì)照組：胸中段食管癌17例，下段食管癌13例。兩組患者的性別，年齡及食管癌類(lèi)型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者的治療方法符合治療規(guī)范，治療前均簽署知情同意書(shū)，且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意進(jìn)行該研究。

1.2治療方法

試驗(yàn)組患者治療采用先支架置入后再適形放療：患者均選用CES型不銹鋼絲帶膜金屬支架?；颊咴谥Ъ苤萌肭俺Ｒ?guī)行食管吞鋇攝片檢查，了解狹窄的部位、范圍、長(zhǎng)度、成角情況和有無(wú)食管氣管瘺。內(nèi)鏡抵達(dá)狹窄病灶上方，在X線(xiàn)監(jiān)視下置入引導(dǎo)鋼絲，通過(guò)狹窄至胃內(nèi)后退出內(nèi)鏡，沿導(dǎo)絲分別用探條或可變直徑的水囊擴(kuò)張管依次擴(kuò)張，直至內(nèi)鏡可通過(guò)。內(nèi)鏡通過(guò)狹窄段后，觀察病變特征，確定病灶長(zhǎng)度，采用體表金屬標(biāo)志定位法定位，在X線(xiàn)監(jiān)視下釋放帶膜金屬支架，確定支架定位正確和開(kāi)放良好后退出推送器和導(dǎo)絲。支架兩端均超過(guò)病灶1.5～2 cm，直徑有1.6、1.8 cm兩種，根據(jù)病灶的狹窄程度不同進(jìn)行選擇。支架放置后4～6 h進(jìn)食溫流質(zhì)，3～5 d后行X線(xiàn)透視和攝片復(fù)查，檢查支架開(kāi)放情況和是否移位。試驗(yàn)組患者在支架置入后予抗感染及抑酸治療4～5 d。支架置入后約2周開(kāi)始實(shí)施放療。患者以真空袋或熱塑體模固定后行CT定位掃描，圖像傳至放療計(jì)劃系統(tǒng)，參照胸部CT增強(qiáng)片與食管鋇餐X線(xiàn)片確認(rèn)靶區(qū)邊界，實(shí)行累及野放療原則，不預(yù)防性照射區(qū)域淋巴結(jié)，同時(shí)勾畫(huà)周?chē)匾Ｆ鞴?。?jì)劃靶區(qū)（PTV）為腫瘤邊緣上下外放3 cm，前后左右外放1 cm。采用6 MV直線(xiàn)加速器進(jìn)行適形照射。根治性放療分兩段：第1段50 Gy/25Fx，放療結(jié)束后重新定位縮野。第2段放療靶區(qū)為勾畫(huà)GTV后再外放PTV，前后左右均外放1 cm，加量10～16 Gy，到總量60～66 Gy；姑息性放療劑量50 Gy/25Fx。計(jì)劃評(píng)估：①95%靶區(qū)（PTV）被100%計(jì)劃劑量包全，100%靶區(qū)被95%計(jì)劃劑量包全；②靶區(qū)內(nèi)劑量均勻度好，最大劑量熱點(diǎn)≤110%，劑量冷點(diǎn)≥95%；③周?chē)徑魑＜捌鞴僭诎踩珓┝糠秶鷥?nèi)。

對(duì)照組患者采用單純適形放療方法，其放療方法、時(shí)間、劑量、分割方式與試驗(yàn)組相同。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有患者治療過(guò)程中詳細(xì)記錄治療相關(guān)副反應(yīng)及療效，生活質(zhì)量改善情況（KPS評(píng)分），至少隨訪1年。療效評(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解（complete remission，CR）：可見(jiàn)的腫瘤病變完全消失，并維持4周以上；部分緩解（partial remission，PR）：腫瘤病灶的最大直徑及其最大垂直橫徑的乘積縮小50%以上，其他病灶無(wú)增大，無(wú)新病灶出現(xiàn)，維持4周以上。近期總有效（RR）=CR+PR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者近期療效的比較

試驗(yàn)組患者支架置入后均完成放療，有3例患者因放射性食管炎導(dǎo)致胸痛放療時(shí)間延長(zhǎng)1周。對(duì)照組患者有4例因胸痛及體力狀況差放療時(shí)間延長(zhǎng)10 d。所有患者均完成放療。放療結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)：試驗(yàn)組患者的總有效率為93.3%，高于對(duì)照組的70.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者生存率的比較

所有患者均完成隨訪。試驗(yàn)組患者6個(gè)月及1年生存率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 兩組的2年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量改善情況的比較

試驗(yàn)組的食管穿孔、食管再狹窄發(fā)生率低于對(duì)照組，Ⅱ級(jí)以上胸痛發(fā)生率高于對(duì)照組，KPS評(píng)分（70～90分）比例高于對(duì)照組（P<0.05）（表3）。

3討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)內(nèi)鏡下將支架置入食管狹窄部位，從而改善患者吞咽困難癥狀，已成為一種較理想的姑息治療方法。該技術(shù)在臨床上已開(kāi)展應(yīng)用多年，療效肯定，在短期內(nèi)緩解食管狹窄部位，既解決了患者的飲食問(wèn)題，又可在一定程度上阻止腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)，還有減少食管穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，可明顯改善患者進(jìn)食狀況及生存質(zhì)量，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心，提高對(duì)后續(xù)放療及化療的耐受性[9-10]。

但單純食管支架置入術(shù)對(duì)腫瘤本身治療并無(wú)意義，只是起緩解癥狀的作用，無(wú)后期有效抗腫瘤治療仍會(huì)出現(xiàn)再次狹窄。放療是食管癌較好的局部治療方法，特別是近幾年三維適形放療及調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，放療靶區(qū)更精確，周?chē)＝M織受量更少，放療副作用較前明顯減少。且我國(guó)食管癌患者以鱗癌為主，對(duì)放療較敏感，但單純放療起效慢，一般需要6周左右才能緩解患者的吞咽困難癥狀[11]，所以支架置入聯(lián)合適形放療因兩者協(xié)助作用可取得較明顯的抗腫瘤效果。endprint

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的總有效率為93.3%，近期療效明顯，可能原因：①支架置入后患者進(jìn)食情況好轉(zhuǎn)，營(yíng)養(yǎng)及體質(zhì)狀況改善，貧血及低白蛋白血癥發(fā)生率低，腫瘤組織氧合好，放療有效率高；②采用適形放療可提高靶區(qū)劑量的均勻性，減少正常組織的放療體積，從而減輕放療副作用，提高對(duì)放療的耐受性；③患者自身免疫力恢復(fù)。結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組6個(gè)月及1年的生存率較對(duì)照組高，2年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；試驗(yàn)組患者的Ⅱ級(jí)以上胸痛發(fā)生率為26.7%，對(duì)照組為6.7%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]。發(fā)生胸痛的可能原因較多，與食管支架對(duì)食管壁張力、支架置入后胃液食管反流、放射性食管炎、食管癌侵犯周?chē)＝M織等因素有關(guān)[8]。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[13]，鈦鎳合金支架置入對(duì)食管癌放療的物理吸收劑量影響較小，多數(shù)學(xué)者建議采用適形多野等中心照射可使靶區(qū)劑量變化減少到4%以?xún)?nèi)[14-15]。本研究病例全部采用適形多野放療，因此未作劑量修正。治療劑量：根治劑量60～66 Gy，2 Gy/次，5次/周，姑息劑量50 Gy/5周。放療過(guò)程中患者出現(xiàn)的食管炎及胸痛癥狀患者均能耐受，所有患者均完成治療。

總之，晚期食管癌伴中重度食管狹窄患者行支架置入聯(lián)合適形放療，能明顯改善患者的進(jìn)食困難癥狀，提高其生活質(zhì)量，取得了較好的近期效果，較單純放療延長(zhǎng)了6個(gè)月及1年生存期，其治療相關(guān)副作用能耐受，是晚期食管癌患者一種較好的綜合治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-04-21 本文編輯：許俊琴）endprint