沈美+趙華+孫科+王忠壯

摘 要 目的：通過對歐陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心73例2型糖尿病患者開展1年社區(qū)藥學服務干預的模式，探索對慢性病患者開展社區(qū)藥學服務的有效方式。方法：分別于干預前、干預6個月、干預12個月時，通過Morisky問卷分析藥學服務干預前、后患者的用藥依從性，并比較干預前、后患者的血糖指標、藥物不良反應發(fā)生率及不良生活方式發(fā)生率等指標的變化情況。結果：藥學服務干預后，糖尿病患者用藥依從率從31.5%提升到90.4%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；糖化血紅蛋白（HbA1c）達標率從30.1%提升到52.1%；藥物不良反應發(fā)生率（ADRs）從41.1%下降到4.1%；不良生活方式改善明顯。結論：開展社區(qū)藥學服務有助于提高2型糖尿病患者的血糖控制，減少ADRs發(fā)生。社區(qū)藥師應加強自身藥學服務能力建設，提供個體化合理用藥指導，減少患者不良反應發(fā)生。

關鍵詞 2型糖尿?。簧鐓^(qū)藥學服務；干預

中圖分類號：R587.1/R95 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）16-0011-04

Experience of community pharmaceutical service for type 2 diabetes mellitus patients receiving multi drug treatment

SHEN Mei1， ZHAO Hua1， SUN Ke1， WANG Zhongzhuang2（1.Ouyang Community Health Service Centre of Hongkou District， Shanghai 200081， China； 2. Department of Pharmacy， Changhai Hospital，

Second Military Medical University， Shanghai 200433， China）

ABSTRACT Objective： Through the 1 year community pharmacy service intervention mode on 73 cases of type 2 diabetes mellitus in Ouyang Road Community Health Service Center， the effective way of community pharmacy service for chronic disease patients was explored. Methods： Before the intervention， 6 and 12 months of intervention， the compliance of the patients before and after the intervention was analyzed by Morisky questionnaire， and the blood glucose index， adverse drug reaction rate and incidence of adverse lifestyle were compared before and after the intervention. Results： After pharmaceutical service intervention， diabetes medication compliance rate increased from 31.5% to 90.4% and the difference was statistically significant（P<0.05）. Glycosylated hemoglobin（HbA1c） compliance rate increased from 30.1% to 52.1%， the incidence of adverse drug reactions（ADRs） decreased from 41.1% to 4.1%， and the unhealthy life style was obviously improved. Conclusion： Development of community pharmaceutical service can help to improve blood glucose control and reduce the incidence of ADRs in patients with type 2 diabetes mellitus. Community pharmacists should strengthen the construction of their own pharmaceutical service capacity， provide individualized guidance for rational use of drugs and reduce the incidence of adverse reactions in the patients.

KEY WORDS type 2 diabetes mellitus； community pharmaceutical service； intervention

糖尿病是常見的慢性疾病之一，因其危害大、治愈難、費用高等特點，目前已成為嚴重威脅人類健康的社會問題。根據國際糖尿病聯盟（IDF）統(tǒng)計，2015年全球糖尿病患者約有4.15億人，每11個人就有1人罹患糖尿病。預測到2040年，全球將會有6.42億人患有糖尿病，中國糖尿病患者也將達到1.51億。由于2型糖尿病患者往往長期接受多藥治療，在治療過程中經常會同時服用其他類別藥物，而且糖尿病不同類別藥物服藥時間也不盡相同，容易出現不合理用藥及服藥依從性不佳等問題。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革的不斷深入，越來越多的居民選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診，或者在確定治療方案后轉至社區(qū)衛(wèi)生服務中心繼續(xù)治療。社區(qū)藥學服務是促進居民合理用藥的重要途徑，為進一步提高2型糖尿病患者用藥依從性和血糖控制達標率，2014年4月—2015年3月，筆者所在的虹口區(qū)歐陽路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心（簡稱中心）對轄區(qū)內確診的73名2型糖尿病患者進行了為期1年的藥學服務干預，經綜合評估，取得了較好效果，現綜述如下。endprint

1 對象與方法

1.1 研究對象

從中心在建糖尿病隨訪卡的18個居委中，用簡單隨機抽樣方法選取了5個居委的2型糖尿病患者89例，脫落16例，最終共73名患者進行了社區(qū)藥學干預。糖尿病患者的診斷基于1999年WHO糖尿病診斷標準[1]，經二、三級醫(yī)院內分泌科醫(yī)生明確診斷為2型糖尿病，同時接受2種或2種以上口服降糖藥物的治療。

73例患者中，男性33例、女性40例；年齡（68.85±7.72）歲，糖尿病病史（12.90±6.75）年。患者意識清醒，交流無障礙；自愿參加研究，簽署知情同意書。根據其用藥狀況、血糖控制情況等，由藥師按照方案規(guī)定的路徑，針對性地開展用藥指導和藥學干預，分別對干預前、干預6個月和干預12個月的2型糖尿病患者相關指標進行檢測和比較。

1.2 藥學服務方式與內容

主要對患者進行健康宣傳，定期上門隨訪，不定期電話、短信、微信隨訪，窗口藥學服務，藥歷建立及其他，整個干預過程為期1年。

1.2.1 健康宣傳

生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療，應貫穿于糖尿病治療的始終[2]。針對可能存在的不良生活方式，如吸煙、過量飲酒、不適當運動、高鹽高糖高脂飲食、不恰當的服藥行為等，每月印發(fā)《糖尿病教育系列科普知識》專冊，定期上門發(fā)放和宣教；藥師自行組織講座進行用藥知識的宣傳，使患者了解遵醫(yī)囑按時服藥的重要性；邀請三級醫(yī)院藥學專家、臨床內分泌學科專家進行糖尿病防治健康講座，提高患者對飲食控制、合理運動、糖尿病自我管理教育、血糖監(jiān)測和藥物治療的知曉度。

1.2.2 定期上門隨訪

針對每位患者的具體病情和用藥情況，制作藥物治療小卡片，寫明藥名及服用劑量、方法和時間；藥師每月定期上門進行相關藥學教育，宣傳血糖相關知識、糖尿病及相關并發(fā)癥知識、降糖藥物治療知識、糖尿病患者應注意的飲食和生活常識；幫助患者檢查、核對藥品的通用名、劑量等；指導患者降糖藥物和其他慢性病藥物的正確使用；了解監(jiān)測指標變動情況等。

1.2.3 不定期電話、短信、微信隨訪

采取定期走訪提供面對面藥學服務與不定期電話、短信或微信隨訪相結合的方式，及時了解患者用藥及血糖波動情況，發(fā)現和解決用藥過程中存在的問題，并觀察患者的用藥反應，必要時與家庭醫(yī)生商討解決方案。

1.2.4 窗口藥學服務

提供藥物調配針對性服務，患者每月至中心配藥時由上門藥師接待，藥師核對患者是否按時配藥、詢問服藥情況；提供藥物咨詢服務，指導患者正確使用、儲存藥物，解答患者其他疑問，使其能安全、有效的服用藥物。

1.2.5 藥歷建立

為研究對象建立藥歷，記錄患者的基本情況、生化檢驗指標、所用藥物及用法用量、藥物不良反應、是否執(zhí)行醫(yī)囑或未執(zhí)行醫(yī)囑的原因等，與家庭醫(yī)生進行交流溝通，提供藥物和患者信息，及時完善藥物治療方案，確保患者的合理用藥。

1.2.6 其他

根據患者的藥物治療方案，制定并提供個體化用藥記錄表，要求患者每次用藥后在表中相應欄目內作標記，避免漏服；藥師核查患者病歷上的配藥記錄和家中存藥量，計算特定時間間隔的藥品消耗，驗證患者的用藥依從性。

1.3 調查工具

用藥依從性的測定采用Morisky問卷評價[3]，分析藥學服務干預前后患者的用藥依從性。問卷調查分別于干預前、干預6個月、干預12個月時，采用問卷調查形式進行。調查員由藥師擔任，調查前對其進行統(tǒng)一培訓，由調查員對患者提問、并根據回答填寫問卷，當場回收問卷。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數資料用率（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者用藥依從性影響

Morisky問卷評價4個問題回答均為“否”，即為依從性佳；4個問題中有1個及以上回答為“是”，即為依從性不佳[3]。由表1可知，用藥依從性佳的百分比從干預前的31.5%提高到干預6個月后的75.3%、干預12個月后的90.4%，依從性顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）等指標情況

空腹血糖、HbA1c等指標在干預后下降趨勢明顯。空腹血糖指標在干預6個月時與干預前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.617）；在干預12個月時，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。HbA1c指標在干預6個月和12個月的測定值均明顯低于干預前，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。HbA1c指標達標率從干預前的30.1%提高到干預6個月后的47.9%，干預12個月后的52.1%

2.3 藥物不良反應（ADRs）發(fā)生率

干預前有30人發(fā)生藥物不良反應，發(fā)生率為41.1%；干預6個月后，6人發(fā)生藥物不良反應，發(fā)生率下降到8.2%；干預12個月后，3人發(fā)生藥物不良反應，發(fā)生率下降到4.1%。干預6個月、12個月與干預前比較，ADRs發(fā)生率的差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

在3次調查中，ADRs種類主要以低血糖、胃腸道反應及乏力、疲倦為主。藥品不良反應頻次發(fā)生率從干預前的45.2%，下降到干預6個月時的9.6%、干預12個月的8.3%。干預6個月和12個月時與干預前比較，低血糖和乏力、疲倦發(fā)生率均顯著降低（表2）。

2.4 不良生活方式情況

干預前，73名2型糖尿病患者吸煙率為17.8%，飲酒率為12.3%；干預12個月時，患者吸煙率為11.0%，飲酒率為8.2%。吸煙率干預前、后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.024），飲酒率干預后低于干預前，但差別無統(tǒng)計學意義（P=0.321）。endprint

3 討論

通過藥師有針對性的為社區(qū)2型糖尿病患者開展藥學服務，顯著提高了患者用藥依從性，較好地控制了患者血糖水平，明顯改善了HbA1c控制達標率和ADRs發(fā)生率，同時患者的不良生活方式也有所改善。

3.1 重視藥學信息供給

由于社區(qū)老年患者對疾病和藥物缺乏專業(yè)知識和相關的藥學信息，在用藥過程中不可避免的存在合理性和安全性問題。同時，隨著藥品品種的不斷增加、使用范圍的不斷擴大，臨床用藥復雜性越來越高。醫(yī)護人員熟悉藥品適應證，但對相關涉藥法規(guī)、治療藥物監(jiān)測、藥動學、制劑質量和生產工藝、藥物作用機制、療效及ADRs不完全了解，因此存在一些不合理用藥現象[5]。社區(qū)藥師應重視藥學信息供給，不僅為患者提供藥學信息服務，解決老年患者用藥過程中的疑難問題，減少藥物不良反應，提高生活質量，并為醫(yī)護人員提供有效的藥學信息。

3.2 重視合理用藥教育

用藥教育是保證社區(qū)安全用藥的一種有效形式，也是社區(qū)健康教育的重要內容。通過以藥師為主體的社區(qū)藥學服務團隊與社區(qū)居民開展面對面交流，解答用藥疑問、介紹藥物和疾病知識。使居民在藥物治療前、中、后都享受到連續(xù)、負責的藥學服務，提高其用藥依從性，促進合理用藥，改善藥物治療效果[6]。

社區(qū)藥學服務以合理用藥、生活保健知識科普教育等系列講座和隨訪為主要形式，普及和強化患者的合理用藥意識，提高其用藥依從性，取得了社區(qū)醫(yī)療機構、社區(qū)藥學服務團隊和社區(qū)患者三贏的結果[5]。建立微信群，充分利用信息化平臺開展用藥教育，形成服務特色，增強居民對藥師的認同感，提升藥師服務技能，提高藥師社會地位，拓展藥師執(zhí)業(yè)空間。

3.3 提供精準的個體化藥學服務

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務綜合改革的深化，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的藥品配備使用應與家庭醫(yī)生制度、社區(qū)慢性病管理等緊密、有機結合[7]。隨著“1+1+1”簽約服務、長處方和延伸處方的實施，越來越多的患者就診下沉社區(qū)。就醫(yī)的老年患者由于多臟器病變往往同時需服用多種藥物，且因臟器功能減退和自身生理特點，對藥物的不良反應敏感性比一般成年人明顯偏高，增加了用藥的不安全性。此外，老年人因為文化程度、年齡及自身習慣等諸多因素，影響了他們對用藥知識的理解與使用。如老年患者到不同醫(yī)院或多個科室開具不同種類藥品，對藥品的合理使用就亟需得到指導[5]，因此，應重點開展一些適合老年人的藥學咨詢服務，探索和建立適合老年人的個體化的精準藥學服務，針對個體特異的疾病開展預防、治療和保健。在充分考慮每位患者的遺傳因素（即藥物代謝基因類型）、性別、年齡、體重、生理病理特征及正在服用的其它藥物等綜合情況的基礎上制定安全、合理、有效、經濟的藥物治療方案，實施用藥的“精確、準時、共享、個體化”[8]。

社區(qū)藥師應加強自身藥學服務能力的建設，積極參與到社區(qū)慢性病防治和家庭醫(yī)生團隊服務中，建立良好的醫(yī)、藥、護、患關系，提供個體化的合理用藥指導，從而最大限度的提高藥物療效，減少不良反應，提高社區(qū)居民的信任度，為社區(qū)居民提供持續(xù)、有效的藥學服務。

參考文獻

[1] 紀立農， 陸菊明， 郭曉蕙， 等. 中國2型糖尿病藥物治療現狀與血糖控制的調查研究[J]. 中華糖尿病雜志， 2012， 4（7）： 397-401.

[2] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2010年版）[J]. 中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志， 2012， 19（6）： 1-9.

[3] 許衛(wèi)華， 王奇， 梁偉雄. Morisky問卷測量高血壓患者服藥依從性的信度和效度評價[J]. 中國慢性病預防與控制， 2007， 15（5）： 424-426.

[4] 胡晉紅. 全程化藥學服務[M]. 上海： 第二軍醫(yī)大學出版社， 2001： 52-55.

[5] 沈美， 王忠壯. 社區(qū)藥學服務必要且有旺盛需求[J]. 藥學服務與研究， 2015， 15（2）： 141-143.

[6] 程志舫. 新體制下基層社區(qū)藥學服務模式探討[J]. 中國藥物應用與監(jiān)測， 2013， 10（3）： 170-173.

[7] 上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會. 關于本市促進基本藥物配備使用加強社區(qū)藥品供應保障的通知[滬衛(wèi)計藥政（2015）7號][EB/OL]. （2015-08-07）[2017-04-10]. http：//www. wsjsw.gov.cn/wsj/n429/n432/n1487/n1509/u1ai136103.html.

[8] 劉昌孝. 精準藥學： 從轉化醫(yī)學到精準醫(yī)學探討新藥發(fā)展[J].藥物評價研究， 2016， 39（1）： 1-18.endprint