張林波

北京市延慶區(qū)醫(yī)院（北京大學第三醫(yī)院延慶醫(yī)院） 北京市 102100

雙軌制管理方法在醫(yī)院病案管理中的實施與應用研究之我見

張林波

北京市延慶區(qū)醫(yī)院（北京大學第三醫(yī)院延慶醫(yī)院） 北京市 102100

隨著計網絡技術的飛速發(fā)展及醫(yī)院信息化水平的不斷提高，醫(yī)院管理信息系統(tǒng)已不僅僅局限于臨床業(yè)務科室中的應用，而是逐步向醫(yī)院整個管理流程的各個層面擴展。電子病歷檔案系統(tǒng)也正是信息化技術發(fā)展帶來的革命性進步，其極大地擴展了病歷檔案管理工作的內涵，使得病歷檔案管理工作的理念、管理模式、服務范疇、病案信息的價值都發(fā)生了巨大的轉變。但是，由于我國電子病歷檔案的開發(fā)應用起步較晚，實際應用多是醫(yī)院信息系統(tǒng)功能的簡單擴充，且各系統(tǒng)之間不能實現(xiàn)數據交互和共享.不能實現(xiàn)患者所有信息的采集、加工、存儲和傳輸服務，同時，尤為重要的是現(xiàn)階段電子病歷檔案的法律地位還沒有明確確定，醫(yī)務人員的電子簽名尚不具備法律效力。因此，電子病歷檔案系統(tǒng)的應用并沒有真正實現(xiàn)無紙化病案管理，而是采取“雙軌制”的管理模式，即電子病歷檔案與紙質病歷檔案并存的一種檔案歸檔管理模式。

雙軌制管理；醫(yī)院病案管理；實施應用

1、病歷檔案的現(xiàn)狀

目前多數醫(yī)院中使用的電子病歷檔案多數只是打印紙質病歷檔案生成、運轉過程中產生的一個附屬品， 暫時還沒有完全獨立存在的能力和價值，尚不能取代紙質病歷檔案的存在。但電子病歷文件的便捷和活力、制發(fā)、管理和利用等是紙質病歷不可替代的，因此，產生了打印的紙質病歷與電子病歷兩種文件的并存。 目前采用電子病歷檔案與紙質病歷檔案同步歸檔的“雙軌制”。一方面著手建立和運用計算機網絡環(huán)境下的具有許多特征的電子病歷檔案； 另一方面繼續(xù)保存實體的紙質病歷檔案， 同時逐步建立數據副本， 實現(xiàn)電子病歷檔案信息資源在現(xiàn)代信息平臺上的運轉。這樣既可解決歸檔病歷檔案的憑證依據問題，又可解決電子病歷檔案的提供利用和資源共享問題，以達互補之目的。

2、病歷檔案的保護

2.1 實體病歷檔案的保護

非人為因素損耗的控制實體病歷檔案是以紙張為主要材料，對這種信息載體應加以保護。一是盡可能提高病歷檔案載體自身的質量， 延長存儲壽命。二是對存儲空間要施加合適的自然環(huán)境， 調節(jié)適當的溫度、濕度、光、防塵、防蟲、防盜等，營造良好的自然環(huán)境。有效地加以物理保護。 人為因素損壞的控制對于查閱、借閱、檢索、復印等人為操作的損壞，病歷檔案管理人員要強化意識，把檔案資料作為寶貴的財富資源來愛護、珍惜，嚴厲禁止一切不利于資料保護的操作行為，從而保證實體病歷檔案資料的完好整潔。

2.2 電子病歷檔案的保護

充分利用信息安全保護技術對電子病歷檔案信息進行安全保護。由于電子病歷檔案文件更改、復制、修改非常容易且?guī)缀醪涣艉圹E， 這些都使病歷檔案原始性和憑證性的證明較困難和復雜。我國正積極建設和完善電子病歷檔案安全認證體系，對醫(yī)院電子病歷檔案形成過程和保管、利用過程的保護。 通過軟件技術和管理制度確保電子病歷檔案的真實、可靠、完整。需采用數字證書技術、制度的支持和備份措施、加密技術、電子簽署技術、跟蹤技術、權限控制技術, 保證醫(yī)師簽名的合法性，保證權限的醫(yī)師瀏覽電子病歷和增加新的電子病歷資料，防止篡改。同時制訂電子病歷檔案各類參與人員的責任制度、載體及轉換登記制度等一整套科學、嚴密的管理制度來堵塞電子病歷檔案失真的隱患，使電子病歷檔案得到安全保護，其信息內容也能充分體現(xiàn)加密技術、簽署技術、防寫措施、認證、身份驗證的效用。使電子病歷內容具有：保密性――保證所存的信息內容不會泄漏給未經授權的人；完整性――防止信息內容被篡改； 可用性――保證信息內容為授權者所有； 不可否定性――保證行為人不能否定自己的行為。這對電子病歷檔案的完整性和真實性有著較好的保障作用。

2.3 病歷檔案保密管理

在醫(yī)院中病人信息屬于醫(yī)療級的保密信息，病歷檔案記載著患者個人生活中不愿為他人公開或知悉的秘密,包括個人私生活、財產狀況、生活習慣、個人信息、身體缺陷、疾病及治療等的隱私。保持這些資料不被他人知悉就是對病人隱私權的保護；只要病人沒有授權醫(yī)生公開或泄露這些信息，醫(yī)務人員對任何第三者的泄露均是對病人隱私權的侵犯。在《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定,醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中要“尊重患者,保護患者隱私”“泄露患者隱私造成嚴重后果的,要承擔相應的法律責任”，這也是病歷檔案保護工作中最基本的原則。

3、病歷檔案的歸檔管理

3.1 病歷檔案的歸檔管理是病案管理工作中最為重要的基礎性工作

我們只有不斷地調整病歷檔案歸檔管理的保護思想和意識，積極研究對策，做好實體紙質病歷檔案與電子病歷檔案同步歸檔的同時，積極應用新技術和手段，加快傳統(tǒng)歸檔保護技術向新技術過度，以達到電子病歷檔案取代實體的紙質病歷檔案，去適應醫(yī)院現(xiàn)代化管理的新要求。

3.2 電子病歷檔案的歸檔方式

電子病歷檔案的歸檔方式有邏輯歸檔和物理歸檔兩種：邏輯歸檔是指在計算機網絡上，將電子病歷檔案的物理地址存放在由HIS(醫(yī)院信息管理系統(tǒng))控制的服務器中， 電子病歷檔案信息能供相關部門有效利用和處理。該方法適用于穩(wěn)定可靠的網絡環(huán)境和嚴密安全管理措施的單位。再在服務器中采用實時備份， 即使服務器一旦出現(xiàn)數據丟失、病毒感染或系統(tǒng)癱瘓， 另一備份文件的數據仍可使用。物理歸檔是指經過計算機處理的電子病歷檔案，通過拷貝或刻錄載到載體上，即將數據刻錄成只讀光盤，把數據轉換到安全的存貯載體上去。該方法便于電子病歷檔案的長期保存。

結束語:

總之，電子病歷檔案將給傳統(tǒng)的實體病歷檔案工作帶來諸多的挑戰(zhàn)，病歷檔案管理工作要適應現(xiàn)代的科學管理，就必須加強對電子病歷檔案保護、歸檔管理問題的研究，盡快地掌握網絡時代、高科技管理的有關知識和技術，去適應醫(yī)院衛(wèi)生事業(yè)的騰飛發(fā)展。

[1]試論醫(yī)院電子病案的管理與利用[J].付靈運. 檔案天地.2016(07)

[2]新醫(yī)療改革環(huán)境下電子病案管理中存在的問題及對策[J].尚斐. 黑龍江檔案.2014(02)

[3]試論如何進一步提升電子病案的法律效力[J].付靈運. 黑龍江科技信息.2016(20)

[4]電子簽名技術在電子病案中的應用與問題[J].李紅,金玉子,陳卓. 蘭臺世界.2014(S2)

[5]醫(yī)院電子病案的管理現(xiàn)狀及建議[J].方敏. 中國管理信息化.2016(10)

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