文/趙 靖

在取消藥品加成的大背景下，藥學(xué)部門的工作應(yīng)做好“兩個(gè)轉(zhuǎn)變”的準(zhǔn)備：一是從以保障藥品供應(yīng)為中心轉(zhuǎn)變成以提供專業(yè)的臨床藥學(xué)服務(wù)為中心；二是要從以藥品為中心轉(zhuǎn)變成以患者為中心。

本輪醫(yī)改對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)最大的觸動(dòng)是取消了15%的藥品加成。按照今年黨中央、國務(wù)院的工作部署，要求各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在9月30日前全部取消藥品加成。在這種大的醫(yī)改背景下，不同的省份采用不同的措施，比如北京設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，上海逐步取消藥品加成而通過價(jià)格調(diào)整對醫(yī)院進(jìn)行合理補(bǔ)償。在此背景下，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)沖擊最大的是藥學(xué)部門。

已開出政策處方

2015年全國100個(gè)城市成為公立醫(yī)院綜合改革的試點(diǎn)城市，國家明確規(guī)定試點(diǎn)城市的公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右，百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下，同時(shí)明確提出了建立規(guī)范高效的應(yīng)用機(jī)制，取消藥品加成，通過調(diào)整醫(yī)療藥品價(jià)格，加大政府投入，降低醫(yī)院運(yùn)行成本，建立科學(xué)合理的運(yùn)行機(jī)制，2017年全國公立醫(yī)院綜合改革全面推開。

2016年，《藥師法》正式被全國人大列入立法計(jì)劃。2017年年初，國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)的《2017年全國衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)》中，專門有一條指出“完善臨床用藥綜合評價(jià)體系建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)指標(biāo)方法，開展示范項(xiàng)目工程和評價(jià)基地建設(shè)，推動(dòng)兒童用藥等臨床綜合評價(jià)試點(diǎn)。加強(qiáng)合理用藥和不良反應(yīng)監(jiān)測，建立重點(diǎn)監(jiān)控目錄，規(guī)范診療和用藥行為?！痹谔岣哚t(yī)療診療和服務(wù)水平中，也明確提出要“加強(qiáng)臨床藥師管理，推進(jìn)藥師立法，開展藥事管理綜合評價(jià)”。

2017年1月，國務(wù)院印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，《規(guī)劃》中指出了當(dāng)前醫(yī)改涉及家庭醫(yī)療服務(wù)、分級診療、基本醫(yī)療衛(wèi)生制度等8個(gè)主要目標(biāo)，其中對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品和耗材的構(gòu)成比提出了明確要求。

今年2月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步改善完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》，《意見》出臺后，明確提出了規(guī)范醫(yī)療和用藥行為，改革調(diào)整利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制?！兑庖姟分幸裁鞔_要求積極發(fā)揮藥師的作用，落實(shí)藥師的權(quán)利和責(zé)任，充分發(fā)揮藥師在合理用藥方面的作用，各地在推進(jìn)醫(yī)療價(jià)格服務(wù)改革時(shí)，要結(jié)合實(shí)際統(tǒng)籌考慮，探索合理補(bǔ)償途徑，并做好與醫(yī)保等政策的銜接。

同是今年2月，國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)《2017年深入落實(shí)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃重點(diǎn)工作》。在《工作》計(jì)劃中，明確要求藥事管理保障安全。

今年7月，國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知》，要求在取消藥品加成情況下，藥師工作做到服務(wù)模式和服務(wù)重心的兩個(gè)轉(zhuǎn)變。

在今年7月20日召開的2017年全國藥政工作會(huì)議中提出了6大重點(diǎn)任務(wù)，有兩項(xiàng)涉及提高和完善藥學(xué)服務(wù)能力：一是完善藥師管理制度，二是嚴(yán)格科學(xué)安全用藥管理。

不是“利潤部門”也不是“成本部門”

近兩年來，與藥學(xué)有關(guān)的政策，實(shí)際上是給整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)部門布置了任務(wù)。今年我國的政府工作報(bào)告中指出，要全面推開公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成。關(guān)于取消藥品加成，各地的舉措不同。以北京為例，今年4月8日，北京全部取消藥品加成。取消藥品加成后，調(diào)研顯示北京市三甲醫(yī)院的門診量平均下降13%左右。這13%的病人應(yīng)該是分流到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，一定程度上呼應(yīng)了分級診療制度的建立目的。此外，據(jù)北京三甲醫(yī)院的專家反映，掛專家號日常開藥的病人少了，真正找專家問診的病人多了。

北京市此次取消藥品加成不是降低醫(yī)療費(fèi)用，而是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的轉(zhuǎn)換，同時(shí)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)也不等于醫(yī)師服務(wù)費(fèi)。那么，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)都包括什么？藥師服務(wù)費(fèi)在不在醫(yī)事服務(wù)費(fèi)里？取消藥品加成后，醫(yī)院藥學(xué)部門從以前的“利潤部門”變成現(xiàn)在的“成本部門”？有部分醫(yī)院管理者表示，其實(shí)這種理解是錯(cuò)誤的，之前醫(yī)院的藥學(xué)部門不是“利潤部門”，現(xiàn)在也不是“成本部門”。以前醫(yī)院藥學(xué)部門的主要工作是保障藥品供應(yīng)，現(xiàn)在醫(yī)院的藥學(xué)部門應(yīng)該變成醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余的重要貢獻(xiàn)部門。

因此，在取消藥品加成的大背景下，藥學(xué)部門的工作應(yīng)做好“兩個(gè)轉(zhuǎn)變”的準(zhǔn)備：一是從以保障藥品供應(yīng)為中心轉(zhuǎn)變成以提供專業(yè)的臨床藥學(xué)服務(wù)為中心；二是要從以藥品為中心轉(zhuǎn)變成以患者為中心。因此，藥師應(yīng)該有一些觀念上的轉(zhuǎn)變，包括注重建立藥師形象、不斷補(bǔ)充新知識、提高技術(shù)服務(wù)觀念、用藥安全第一、經(jīng)濟(jì)和成本核算觀念等。

我國有45萬名執(zhí)業(yè)藥師，但同歐美等發(fā)達(dá)國家相比，我國藥師數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，專業(yè)水平素質(zhì)也急需提高。只有提高專業(yè)水平，才能肩負(fù)完成合理用藥評價(jià)、提供臨床藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)的任務(wù)，因此要加大臨床藥師的培訓(xùn)力度。

讓藥師服務(wù)回歸臨床

學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力。醫(yī)院臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)有助于全面提高醫(yī)院藥物治療水平，改善醫(yī)院不合理用藥現(xiàn)狀，全面提升醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，有利于發(fā)揮醫(yī)、藥、護(hù)相互制約與協(xié)同作用。

因此，對于醫(yī)院臨床藥學(xué)的學(xué)科建設(shè)，要拓寬服務(wù)領(lǐng)域，深化服務(wù)內(nèi)涵，從原有的藥品保障型和勞動(dòng)密集型，向藥學(xué)服務(wù)型和知識密集型轉(zhuǎn)變，讓合理用藥成為醫(yī)院、患者和社會(huì)三方的公共需求。實(shí)際上，藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)秉承“促進(jìn)臨床藥師服務(wù)回歸臨床”的理念，除了保障用藥外，藥學(xué)部門要做很多工作，包括患者入院時(shí)藥學(xué)部門要了解病史、藥學(xué)查房、處方審核、用藥咨詢、用藥監(jiān)護(hù)、濃度監(jiān)測、用藥教育、ADR上報(bào)、藥物評價(jià)、臨床試驗(yàn)、出院用藥指導(dǎo)等一系列工作，這些工作都應(yīng)同醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)士有效對接。

臨床藥學(xué)的學(xué)科建設(shè)還要求建立完善合理的用藥監(jiān)控和評價(jià)體系，針對PPI 、激素、大輸液、重點(diǎn)監(jiān)控品種以及兒童用藥等建立合理用藥評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)合理用藥的信息化平臺建設(shè)，利用大數(shù)據(jù)分析，促進(jìn)臨床安全合理用藥。醫(yī)院可以成立藥師工作站，將藥師工作實(shí)時(shí)納入到醫(yī)療系統(tǒng)中去，讓醫(yī)生和護(hù)士知道臨床藥師在干什么。

世界衛(wèi)生組織和國際藥學(xué)健康會(huì)聯(lián)合提出了“八星藥師”的目標(biāo)。在去年全國兩會(huì)上，也有人呼吁加強(qiáng)藥師隊(duì)伍建設(shè)、加強(qiáng)臨床藥師服務(wù)考核體系的呼聲。隨著支付方式改革的推進(jìn)，醫(yī)療行業(yè)將逐漸從按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N付費(fèi)，這種情況下臨床藥師的工作就會(huì)變得越來越重要，藥品控費(fèi)的工作將由臨床藥師主要承擔(dān)。

下一步，國家衛(wèi)生計(jì)生委將進(jìn)一步加強(qiáng)臨床合理用藥管理，進(jìn)一步建立完善我國合理用藥評價(jià)體系，對委屬委管醫(yī)院抗菌藥物使用及細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)督管理，進(jìn)一步組織制定超藥品說明書用藥專家共識，加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控目錄藥品臨床使用的管理，進(jìn)一步組織制定電子藥歷相關(guān)指導(dǎo)意見及模板；加強(qiáng)短缺藥品、兒童用藥及用藥安全臨床監(jiān)測預(yù)警評價(jià)系統(tǒng)建設(shè)，建立短缺藥品監(jiān)測預(yù)警分級響應(yīng)系統(tǒng)，建立兒童用藥監(jiān)測評價(jià)體系，建立用藥安全監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)；進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥能力培訓(xùn)，針對全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員、藥師隊(duì)伍開展合理用藥能力培訓(xùn)，對不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)特點(diǎn)，開展以基本藥物使用為基礎(chǔ)，加強(qiáng)藥事管理政策理解、抗菌藥物使用等方面的能力培訓(xùn)。