王慶其 吳梓堇, 黃 瑤 陳 敏 張振賢

1 上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 200032 2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200437

名醫(yī)查房

眩暈案*
——名老中醫(yī)教學(xué)查房實(shí)錄（20）

王慶其1吳梓堇1,2黃 瑤2陳 敏2張振賢2

1 上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海 200032 2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200437

眩暈 斑塊 肺結(jié)節(jié) 中醫(yī)教學(xué) 醫(yī)案

1 住院病史

范某，男，77歲。因“反復(fù)頭暈10年余，加重伴雙下肢乏力2周”入院?；颊呤嗄昵盁o(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，多次測(cè)得血壓偏高，最高為170/117mmHg，診斷為“高血壓病”，長(zhǎng)期口服藥物控制，血壓控制平穩(wěn)。此后患者反復(fù)頭暈，發(fā)作時(shí)自覺(jué)熱氣沖腦，伴頭痛如裂，雙下肢乏力，汗多口渴，每次發(fā)作約30min，休息后可緩解，多次住院治療。2周前患者無(wú)明顯誘因下眩暈加重，伴雙下肢乏力，故收治入院?？滔略\見(jiàn)：神清，時(shí)有頭暈頭痛，伴雙下肢乏力，偶咳嗽，咳白痰，汗多口渴，納可、便調(diào)、寐安。既往史：有頸椎間盤突出、腰椎間盤突出、肺結(jié)節(jié)病史，均未規(guī)則治療；發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊、多發(fā)性腔梗，現(xiàn)服用阿司匹林抗血小板聚集及他汀調(diào)脂固斑。個(gè)人史：有吸煙嗜好，吸煙60年，1天20支。飲酒60年，現(xiàn)日飲黃酒250ml。

中醫(yī)診斷：眩暈病（陰虛陽(yáng)亢證）；西醫(yī)診斷：原發(fā)性高血壓（3級(jí) 極高危組），腔隙性腦梗死，頸椎間盤突出癥，腰椎間盤突出癥，前列腺增生，兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)病。

2 查房記錄

該患者同時(shí)存在腔隙性腦梗死、高血壓、頸椎間盤突出、頸動(dòng)脈斑塊，上述疾病均可出現(xiàn)眩暈癥狀。同時(shí)，患者胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)有多發(fā)性肺結(jié)節(jié)，治療時(shí)亦要兼顧?，F(xiàn)根據(jù)案例特點(diǎn)，結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)眩暈、斑塊和肺結(jié)節(jié)分別進(jìn)行論述。

2.1 眩暈辨治思路：《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》云：“眩者，謂忽然眼見(jiàn)黑花昏亂，少頃方定；暈者，運(yùn)也，謂頭目若坐舟車而旋轉(zhuǎn)也，甚有至于卒倒而不知者。”眩指眼花或眼前發(fā)黑，暈指自身或外界事物旋轉(zhuǎn)，兩者往往同時(shí)出現(xiàn)，而稱為眩暈。其病因病機(jī)不外乎虛實(shí)兩端，“虛”包括氣、血、精及五臟虧虛，“實(shí)”包括痰、瘀、風(fēng)、火。

2.1.1 無(wú)虛不作眩：氣虛、精虧、血虛、五臟不足均可導(dǎo)致眩暈?！毒霸廊珪ぱ灐吩唬骸把炓蛔C，虛者居其八九，而兼火兼痰者不過(guò)十中一二耳?！睆?qiáng)調(diào)了“無(wú)虛不作?！?。治療當(dāng)以治虛為主。臨床上，因虛致眩多見(jiàn)上氣不足與髓海不充兩類。《靈樞·口問(wèn)》云：“上氣不足……目為之眩?！敝委熞匝a(bǔ)中益氣湯益氣升陽(yáng)。方中升麻、柴胡藥性升浮，提升清陽(yáng)?！鹅`樞·海論》道：“腦為髓之?！韬２蛔?，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒?！敝委熞宰剃幪罹?，可運(yùn)用紫河車、龜版等血肉有情之品以填補(bǔ)精虧。此外血海虛損致眩，可用當(dāng)歸補(bǔ)血湯益氣生血。五臟虛損可根據(jù)臟腑不同，分而治之。

2.1.2 無(wú)痰不作眩：痰為陰邪，易侵陽(yáng)位，易蒙清竅而致眩。朱丹溪提出“無(wú)痰不作?！保浔举|(zhì)為無(wú)形之“痰濁”內(nèi)擾。臨床治療則需辨清痰之寒熱。若胸脅滿悶、納呆、苔白膩水滑，為寒痰致病，藥用桂枝、細(xì)辛、附子、苓桂術(shù)甘湯、真武湯等溫化痰飲。若五心煩熱、口燥咽干、舌紅苔黃者，為痰熱致病，可選竹茹、茯苓、黃芩、黃連溫膽湯等清化痰熱。若為脾虛生痰，風(fēng)痰上擾，可選半夏白術(shù)天麻湯。

2.1.3 無(wú)瘀不作眩：虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》中提出“血瘀致?！庇^點(diǎn)。治療上，久病血瘀者，選用水蛭、地龍之列去菀陳莝；氣滯血瘀者，選用郁金、延胡索、莪術(shù)理氣化瘀；氣虛血瘀者，可重用黃芪補(bǔ)氣，氣行則血行。因腦梗死、腦外傷等引發(fā)的腦絡(luò)受損、瘀血阻絡(luò)致眩者，可用王清任的通竅活血湯治療。

2.1.4 無(wú)風(fēng)不作眩：《素問(wèn)·至真要大論》有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。肝腎陰虧，肝陽(yáng)化風(fēng)，循目系，上擾清竅，而致眩暈。癥見(jiàn)眩暈劇烈，手足麻木，甚則震顫。治療可用龍骨、牡蠣、珍珠母等鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。

2.1.5 無(wú)火不作眩：劉河間以“風(fēng)火”立論，朱丹溪以“痰火”立論，王師認(rèn)為五臟功能失調(diào)而生內(nèi)熱，可導(dǎo)致眩暈。治療可用羚羊角、山梔子、連翹、丹皮、桑葉以清熱瀉火，或天花粉、玄參、鮮生地以滋陰降火。

2.2 斑塊分階段辨治：王師認(rèn)為，斑塊是“痰瘀互結(jié)”的病理產(chǎn)物，可阻滯血脈，阻礙清陽(yáng)導(dǎo)致眩暈。其形成過(guò)程，可分為濕濁蘊(yùn)血、濁凝成斑及脈絡(luò)瘀阻三個(gè)階段，治療各有側(cè)重。

2.2.1 濕濁蘊(yùn)血：該階段相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的高脂血癥、代謝綜合征，病機(jī)為脾不散精、聚而為濁，治以健脾散精、利濕化濁?？捎谩秲?nèi)經(jīng)》澤瀉湯加減（澤瀉、白術(shù)、鹿含草），重用白術(shù)（30～60g）以健脾散精，澤瀉淡滲化濕降血脂，鹿含草清熱利濕，可另加薏苡仁、山藥、滑石、通草、茵陳、砂仁、白蔻仁等利濕醒脾。

2.2.2 濁凝成斑：該階段相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的斑塊形成階段，病機(jī)為痰瘀互結(jié)，治以化痰行瘀。可選用枳實(shí)、竹茹、半夏等化痰降濁，水蛭（磨粉吞服）、山甲粉、西紅花、三七、莪術(shù)活血化瘀，其中動(dòng)物類藥物活血效果更佳。

2.2.3 脈絡(luò)瘀阻：該階段相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的血管狹窄階段，若為短暫性血流不暢則“不通則痛”，如心絞痛；若為長(zhǎng)期閉阻，則導(dǎo)致“不通則死”，如心肌梗死。治療以通絡(luò)除痹為要。通絡(luò)有四法：“辛可通絡(luò)”“蟲(chóng)可通絡(luò)”“藤可通絡(luò)”“養(yǎng)榮通絡(luò)”。具體而言，即以細(xì)辛、桂枝等辛味藥物疏通脈絡(luò)；以蟲(chóng)類藥化瘀通絡(luò)、祛風(fēng)解痙，深入臟腑之陰絡(luò)方能“搜風(fēng)剔絡(luò)”；以青風(fēng)藤、絡(luò)石藤等藤類藥物走通陽(yáng)絡(luò)，治療風(fēng)濕痹痛等病位尚表淺的疾??；以補(bǔ)陽(yáng)還五湯等益氣活血，治療氣虛血瘀之疾患。

2.3 肺結(jié)節(jié)：肺結(jié)節(jié)是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，且與肺癌的發(fā)生關(guān)系密切。早期肺癌手術(shù)治療預(yù)后較好，故應(yīng)需重視對(duì)肺結(jié)節(jié)的早期診治。臨床上，根據(jù)肺結(jié)節(jié)的大小、形狀、生長(zhǎng)速度、生長(zhǎng)部位等不同選擇相應(yīng)的隨訪期限與治療方法。王師認(rèn)為本病的治療重在扶正，以補(bǔ)氣養(yǎng)陰為主?？蛇x用黃芪、黨參之類補(bǔ)肺氣，沙參、麥冬、石斛之類滋肺陰，根據(jù)患者癥情佐以少量軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒或活血化瘀之品，避免過(guò)度祛邪損傷正氣。

2.4 臨床心驗(yàn)：分述如下。

2.4.1 衷中參西：眩暈是臨床常見(jiàn)的癥狀，西醫(yī)的輔助檢查有助于明確眩暈的病因、全面評(píng)估病情，為遣方用藥提供依據(jù)和思路。如本病案中，患者存在頸動(dòng)脈斑塊、腔隙性腦梗死等血管病變，提示有“瘀”的表現(xiàn)，結(jié)合患者舌質(zhì)偏黯、舌下脈絡(luò)迂曲，病程較長(zhǎng)，在用藥時(shí)當(dāng)重活血化瘀。

2.4.2 標(biāo)本兼顧：眩暈總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，治宜標(biāo)本兼顧。清代何書田在《醫(yī)學(xué)妙諦》中指出風(fēng)、火是致眩之標(biāo)，而肝虛陰精不足是致眩之本。臨床中，老年人“肝陽(yáng)常有余，肝腎之陰常不足”，往往因肝腎陰虛，水不涵木而致肝陽(yáng)上亢，治療當(dāng)滋養(yǎng)肝腎合平肝潛陽(yáng)。又如脾為生痰之源，脾虛則痰濁內(nèi)生，痰蒙清陽(yáng)而病，治當(dāng)健脾益氣合化痰降逆。

2.4.3 痰瘀同治：眩暈?zāi)死p綿痼疾，久病入絡(luò)，怪病多痰，且上海地處沿海地帶，濕氣較盛，患者屬痰濕者多，并往往痰瘀綜合為患。病理上，痰濕易粘滯血分而致瘀血，唐容川《血證論》說(shuō)：“血積日久，亦能化為痰水?！惫识?，在治療時(shí)痰濕中阻所致眩暈時(shí)，運(yùn)用山楂、紅花、郁金、澤蘭等活血之品，配合化痰祛濕等藥，每獲良效。

2.4.4 未病先防：眩暈作為臨床常見(jiàn)病，多發(fā)病，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈是其特點(diǎn)。本病分急性期與緩解期，急性期當(dāng)力求迅速緩解眩暈之癥，而緩解期則應(yīng)重視調(diào)攝以求未病先防。患者在生活中，一方面要避免誘因，如避免高脂、高鹽、高糖飲食，規(guī)律運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒，勞逸結(jié)合。另一方面，加強(qiáng)調(diào)養(yǎng)，老年人可根據(jù)自身體質(zhì)，用枸杞、菊花代茶飲以養(yǎng)陰清肝，或口服三七粉、西紅花以活血化瘀，均可降低眩暈再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)及頻率。

3 脈案

該患者反復(fù)眩暈，發(fā)作時(shí)自覺(jué)熱氣沖腦，下肢乏力，伴頭痛欲裂，汗出口渴，時(shí)有咳嗽，痰白量少，納馨便調(diào)寐安。面色、雙掌偏紅，舌質(zhì)紅、舌下絡(luò)脈曲張、散在瘀斑瘀點(diǎn)、苔白膩，脈弦滑。結(jié)合患者高血壓、頸動(dòng)脈斑塊、多發(fā)腔梗病史，四診合參，其證當(dāng)屬腎陰虧虛、肝陽(yáng)上亢（水不涵木致上實(shí)下虛），兼有瘀血阻絡(luò)。故治以滋水涵木、化瘀通絡(luò)。處方：天麻、女貞子、景天三七、當(dāng)歸、沙參、麥冬、玉竹、黃芩各12g，龜版15g，煅龍骨、煅牡蠣各30g，川紅花、甘草、北水蛭各6g（或水蛭粉1g）。每日1劑，水煎，早晚分溫服200ml。

按：方中天麻、龍骨、牡蠣平肝潛陽(yáng)，收斂止汗，治其標(biāo)；女貞子滋補(bǔ)肝腎，龜版育陰潛陽(yáng)，治其本；景天三七、紅花、水蛭、當(dāng)歸活血通絡(luò)；患者面紅、手掌偏紅，為肝陽(yáng)上亢之象，故用黃芩清瀉肝火；配合沙參、麥冬、玉竹滋養(yǎng)肺胃之陰，生津止渴；甘草調(diào)和諸藥。

2017-06-08

國(guó)家中醫(yī)藥管理局王慶其全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目，編號(hào)：國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)（2013）47號(hào)；上海市中醫(yī)藥發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃丁氏內(nèi)科學(xué)術(shù)流派裘沛然學(xué)術(shù)思想傳承規(guī)律和模式研究，編號(hào)：ZY3-CCCX-1-1001