陳潔

南京市中醫(yī)院 210006

危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護理

陳潔

南京市中醫(yī)院 210006

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是指經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。危重癥患者存在機體營養(yǎng)迅速下降，給予合理的營養(yǎng)治療可使機體的分解代謝降低，避免患者出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良[1]。EN對維持腸黏膜屏障功能及胃腸道正常結(jié)構(gòu)和生理功能，減少細菌移位，防止肝內(nèi)膽汁淤積具有重要意義[2]。

1.對象

2014年6月一2016年6月，ICU鼻胃管EN的患者有72例，男性40例，女性32例，平均年齡68歲。其中重癥胰腺炎3例，重癥肺炎16例，肺部感染18例，急性腦梗死12例，AECOPD17例，CPR術(shù)后6例，。

2.方法

2.1 EN方式 采用復爾凱鼻胃管，床頭抬高＞30°，營養(yǎng)泵持續(xù)均勻輸注營養(yǎng)液。

2.2 護理

2.2.1 EN液 能全力每瓶500ml，含500熱卡能量，營養(yǎng)均衡，含多種膳食纖維，能促進胃腸蠕動，利于營養(yǎng)吸收。

2.2.2 速度控制 濃度及量應(yīng)從小到大，速度由慢到快，危重癥患者腸胃功能較弱，大量快速輸注可引起惡心、腹脹等不良反應(yīng)。應(yīng)先以10～20ml／h的速度，用營養(yǎng)泵持續(xù)泵入，若無不適，則調(diào)整到50—60ml／h，24h調(diào)整至lOOml／h，并視患者情況調(diào)整。

2.2.3 溫度控制 危重癥患者腸黏膜對溫度的適應(yīng)較差，過低可致痙攣性腹痛、腹瀉，我科使用自動恒溫增溫儀可將溫度控制在35℃～37℃。

2.2.4 留置及固定 保持鼻胃管放置深度不變，每班交接，妥善固定，防止牽拉折疊，保持通暢。每次輸注前后以及輸注時每4h用溫水20ml沖管1次，保持管道通暢，防止堵管。

2.2.5 口腔護理 輸注營養(yǎng)液不經(jīng)口使唾液分泌減少，口腔黏膜及舌頭干燥，要注意口腔護理，保持口腔濕潤，防止感染。

2.2.6 心理護理 操作前，向患者或家屬介紹EN的優(yōu)點及并發(fā)癥，如需長期置管做好解釋。

2.2.7 并發(fā)癥

2.2.7.1胃管誤入氣管 胃管誤人氣管發(fā)生率為18%～26%。插胃管時需及時判斷胃管在胃內(nèi)：①抽吸有無胃液，并觀察吸出液體的顏色與性狀，測定吸出液體的pH值，胃液pH值為0.9～1.5（此法不用于使用制酸劑的病人）；②注入空氣，在胃部聽診有無氣過水聲；③將胃管末端置于水中，觀察有無氣體逸出；④X線檢查是判斷胃管置入位置的金標準。

2.2.7.2 管道堵塞

2.2.7.2.1 原因 ①管道細長，復爾凱鼻胃管長1168mm，內(nèi)徑3.15-3.30 mm；②營養(yǎng)液黏稠，未按時沖洗管道，或沖管方法不正確；給藥時未充分碾碎，藥物或營養(yǎng)液黏附管腔內(nèi)壁，使管腔變窄而逐漸發(fā)生堵塞。

2.2.7.2.2 預防 ①喂養(yǎng)前后，持續(xù)輸注時每隔4 h及給藥（充分碾碎藥物）前后用20 m1溫水脈沖式?jīng)_洗管道；②輸注較黏稠的營養(yǎng)液要充分搖勻；③營養(yǎng)泵持續(xù)輸注對堵管有預防作用。

2.2.7.2.3 堵管處理 若輸注速度減慢或沖洗有阻力，可為管道部分或完全堵塞，可用20 ml溫水脈沖式?jīng)_洗，再用碳酸氫鈉15 ml注入管中停留數(shù)分鐘，以溶解管道內(nèi)的黏附物，也可邊抽吸邊推注交替進行，使凝塊松動后抽吸出為佳，反復操作，直至通暢。

2.2.7.3 非計劃性拔管 因患者煩躁且約束不當引起，我科采用螺旋纏繞法固定鼻胃管，拔管率下降。對清醒病人加強宣教，對神志不清或燥動的病人適當約束。

2.2.8 并發(fā)癥

2.2.8.1 血糖紊亂 低血糖多發(fā)生于長期EN突然停止者，為避免發(fā)生應(yīng)逐漸停止或補充適量的糖。高血糖多發(fā)生于老年或胰腺病患者，應(yīng)改用低糖飲食或胰島素或降糖藥控制并監(jiān)測。

2.2.8.2 高鈉血癥性脫水 由滲透性腹瀉、糖尿或攝入不足及從饑餓狀態(tài)轉(zhuǎn)入高糖飲食引起。應(yīng)逐漸增加飲食的濃度與量，并監(jiān)測血清電解質(zhì)、尿素氮及出入量。

2.2.9 誤吸 年老體弱或昏迷患者，有食道返流者尤易發(fā)生。病情允許床頭抬高＞30°，注意EN溫度及速度。如發(fā)生誤吸，立即停止鼻飼，取頭低右側(cè)臥位，吸除氣道內(nèi)吸入物并胃腸減壓，避免嚴重后果。

2.3 觀察指標 營養(yǎng)支持前和支持lOd后，測肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC）、血紅蛋白（Hb）和肝功能。每天算氮平衡[排氮量=（24h尿的尿素氮+2）g/d]，并觀察有無腹痛、腹脹、嘔吐、便秘等癥狀。

2.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量資料的比較采用重復測量的F檢驗。

表1 營養(yǎng)支持前后各項指標比較（±s）

表1 營養(yǎng)支持前后各項指標比較（±s）

指標 TSF*（mm）AMC（cm）Hb（g/L） ALT（U/L）AST（U/L）EN前 12.1±1.8 26±3 136±28 20±13 28±11 EN后 11.7±2.1 24±3 138±31 41±25 34±17

3.結(jié)果

營養(yǎng)支持前后的TSF、AMC、Hb、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALl）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）的差別均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

4.討論

研究證實，危重病時的營養(yǎng)支持在降低病死率、減少并發(fā)癥和促進康復方面均起著重要作用[3]。相比腸外營養(yǎng)（PN），EN的優(yōu)點：①更符合人體的生理；②直接營養(yǎng)胃腸道，防止細菌易位；③保證腸道免疫及化學屏障作用；④有利于肝的代謝并加快膽汁的生成和分泌，減少了肝損害和膽道并發(fā)癥的發(fā)生。

5.小結(jié)

營養(yǎng)支持是ICU患者治療的重要組成部分。危重患者的營養(yǎng)支持應(yīng)根據(jù)其臨床指標盡早采用EN，選用合適的配方和正確的應(yīng)用時機。護士必須掌握EN的正確輸注方法、鼻胃管及并發(fā)癥護理，根據(jù)不同疾病掌握好護理重點，以達到滿意效果。

[1] Villet S，Chiolero RL，Bollmann MD，et AL.Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients[J]，Cli Nutr，2005，24：502ˉ509.

[2] 蔣朱明，昊蔚然.EN[M]北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：355ˉ378.

[3] 黎介壽.EN——外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑[J].中國臨床營養(yǎng)雜志，2003，11（3）：171ˉ172.

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