賴彥冰虞幼軍侯昭暉王武慶趙宇汪照炎楊瓊張文陳陽(yáng)

1廣東省佛山市第一人民醫(yī)院耳側(cè)顱底外科 廣東省聽(tīng)覺(jué)與平衡醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究開(kāi)發(fā)中心

2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）耳鼻咽喉頭頸外科

3復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

4四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

5上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

6深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院）耳鼻咽喉頭頸外科

7陜西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

8第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

·耳內(nèi)鏡專輯·

對(duì)耳內(nèi)鏡手術(shù)的思考

賴彥冰1虞幼軍1侯昭暉2王武慶3趙宇4汪照炎5楊瓊6張文7陳陽(yáng)8

1廣東省佛山市第一人民醫(yī)院耳側(cè)顱底外科 廣東省聽(tīng)覺(jué)與平衡醫(yī)學(xué)工程技術(shù)研究開(kāi)發(fā)中心

2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）耳鼻咽喉頭頸外科

3復(fù)旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

4四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

5上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

6深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院）耳鼻咽喉頭頸外科

7陜西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

8第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

本文回顧了耳內(nèi)鏡發(fā)展的歷史與現(xiàn)狀，詳細(xì)描述耳內(nèi)鏡的技術(shù)難點(diǎn)，在結(jié)合耳科技術(shù)和設(shè)備要求的基礎(chǔ)上，提出了耳內(nèi)鏡手術(shù)的分類：一是耳內(nèi)鏡設(shè)備作為應(yīng)用工具的地位分類，二是耳內(nèi)鏡按手術(shù)部位和技術(shù)要求分類。最后提出耳內(nèi)鏡微創(chuàng)能力的兩種評(píng)價(jià)指標(biāo)。本文旨在通過(guò)闡述耳內(nèi)鏡手術(shù)的分類，以期對(duì)開(kāi)展耳內(nèi)鏡技術(shù)的單位或者個(gè)人能有一定的幫助或者指導(dǎo)意義。

耳內(nèi)鏡；耳內(nèi)鏡手術(shù)；分類；微創(chuàng)

1 耳內(nèi)鏡手術(shù)現(xiàn)狀

自上世紀(jì)九十年代引入國(guó)內(nèi)以來(lái)，耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)已開(kāi)展近30年，眾多學(xué)者為該技術(shù)的應(yīng)用范圍和實(shí)用技巧拓展作出了卓有成效的努力。初期的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)有針狀內(nèi)鏡、硬管內(nèi)窺鏡、兒童內(nèi)窺鏡、耳內(nèi)窺鏡、耳窺鏡等眾多名稱，2002年邱建華[1]、魏雪梅[2]等首次用耳內(nèi)鏡為題撰寫(xiě)論文，現(xiàn)大家逐漸認(rèn)同和采納了耳內(nèi)鏡這一名稱。

耳內(nèi)鏡至今未能普及，其根本原因主要是新設(shè)備、新器械的缺乏和單手操作的技術(shù)難度，其次是一些手術(shù)理念和耳生理病理功能認(rèn)識(shí)不足[3]。搜尋國(guó)內(nèi)外關(guān)于耳內(nèi)鏡手術(shù)方面文獻(xiàn)，絕大多數(shù)耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用局限于如：外耳道腫物或膽脂瘤切除術(shù)，鼓膜穿刺、切開(kāi)和置管術(shù)，鼓膜修補(bǔ)術(shù)和單純的鼓室成型術(shù)等外耳中耳手術(shù)，此類手術(shù)對(duì)設(shè)備和技術(shù)的要求較低，這也是該類手術(shù)能迅速普及的根本原因。近年來(lái)，耳內(nèi)鏡手術(shù)熱點(diǎn)聚焦于上鼓室膽脂瘤[4]，已展現(xiàn)出耳內(nèi)鏡在上鼓室手術(shù)中的應(yīng)用前景。合并聽(tīng)骨鏈重建的鼓室成型術(shù)對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求較高，故多在一些耳科技術(shù)開(kāi)展較為成熟的單位開(kāi)展。

少數(shù)文獻(xiàn)將耳內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用擴(kuò)展至鼓竇、乳突、內(nèi)耳和側(cè)顱底手術(shù)[3,5-8]，其中鐙骨手術(shù)已較成熟[9]。這類手術(shù)因術(shù)野深邃和工作通道狹窄，去骨、止血要求高的原因，手術(shù)難度明顯增加，在實(shí)際應(yīng)用中，耳內(nèi)鏡大多是作為輔助工具，彌補(bǔ)顯微鏡下側(cè)方和深部的視野。

2 耳內(nèi)鏡手術(shù)難點(diǎn)

1、平面視覺(jué)：雖然立體內(nèi)鏡一直在研發(fā)中，但尚未投入臨床。平面視覺(jué)對(duì)一些初學(xué)耳科的手術(shù)者帶來(lái)一些困擾，但由于有內(nèi)鏡的移動(dòng)、熟練的解剖知識(shí)和手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)等方面的彌補(bǔ)，平面視覺(jué)對(duì)耳科醫(yī)生來(lái)說(shuō)并不是不可逾越的難題。

2、單手操作：Hamed Sajjadi[10]介紹耳內(nèi)鏡是耳外科手術(shù)的一種非常有效的輔助方法，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了單手操作的困難。單手操作給手術(shù)者帶來(lái)的困擾主要表現(xiàn)在出血、持物和磨骨三個(gè)方面。①出血。低血壓控制雖使一些手術(shù)出血減少，但仍限制了耳內(nèi)鏡在一些手術(shù)中（急性炎癥或腫瘤）的應(yīng)用或延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。帶吸引的器械雖已用于臨床解決了部分問(wèn)題，但是使工作通路更加擁擠。激光或射頻等止血雖已用于臨床，但設(shè)備并不普及。②持物。有時(shí)清理病變組織或安裝聽(tīng)骨時(shí)，顯微針等器械在無(wú)吸引器械配合時(shí)增加了操作難度和手術(shù)時(shí)間，需要更熟練的操作技巧和更精細(xì)的顯微器械來(lái)解決這一問(wèn)題。③磨骨。磨骨通常需要沖水、鉆、吸引三者配合，但耳內(nèi)鏡下操作空間小、鏡面抵近術(shù)區(qū)，加上有時(shí)需去除術(shù)野深部?jī)?nèi)側(cè)骨質(zhì)，器械難以同時(shí)配合，致使操作難度增加。超聲骨刀的應(yīng)用解決了部分問(wèn)題，但仍顯不夠。

3、曲線處理：處理上鼓室，甚至鼓竇、乳突、內(nèi)聽(tīng)道時(shí)，為減少去除骨質(zhì)需曲線處理病變組織或止血。實(shí)際應(yīng)用中已有專用器械來(lái)解決這一問(wèn)題，如彎曲吸引器，多角度設(shè)置的顯微鉗等，但仍需熟練而精準(zhǔn)的操作，掌握有一定難度。曲線處理是耳內(nèi)鏡手術(shù)必須掌握的關(guān)鍵技術(shù)，要求術(shù)者更加熟練掌握深邃復(fù)雜的耳部解剖。

3 耳內(nèi)鏡手術(shù)分類

2006年虞幼軍對(duì)早期我單位開(kāi)展的耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行了總結(jié)，并撰寫(xiě)出版了《耳內(nèi)鏡外科學(xué)》一書(shū)，至今已11年。在此期間國(guó)內(nèi)國(guó)際上耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)日新月異地發(fā)展，特別是在中耳、內(nèi)耳和側(cè)顱底中的應(yīng)用發(fā)展迅速。為了更好地推動(dòng)耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，侯昭暉等在海南三亞組織了一次國(guó)內(nèi)部分青年學(xué)者參加的耳內(nèi)鏡沙龍，參與者探討和整理了國(guó)際國(guó)內(nèi)耳內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展情況，并進(jìn)行總結(jié)分類，以促進(jìn)耳內(nèi)鏡技術(shù)的良性發(fā)展和細(xì)化開(kāi)展耳內(nèi)鏡技術(shù)的要求。

3.1按耳內(nèi)鏡設(shè)備在手術(shù)中的應(yīng)用工具的地位分類：

1)、全耳內(nèi)鏡手術(shù)；

2)、聯(lián)合顯微鏡手術(shù)；

3)、輔助顯微鏡手術(shù)；

顧名思義，全耳內(nèi)鏡手術(shù)是指完全在耳內(nèi)鏡下進(jìn)行的手術(shù)，這一類手術(shù)大部分經(jīng)自然通道（如外耳道）即可完成手術(shù)操作；聯(lián)合顯微鏡手術(shù)是指術(shù)中應(yīng)用耳內(nèi)鏡和顯微鏡同等重要，手術(shù)中先顯微鏡下創(chuàng)建工作通道或者適度擴(kuò)大術(shù)野，再聯(lián)合耳內(nèi)鏡視野完成手術(shù)操作；輔助顯微鏡手術(shù)是指術(shù)中以顯微鏡下手術(shù)為主，輔以耳內(nèi)鏡對(duì)深邃細(xì)微的組織解剖進(jìn)行觀察或部分處理。耳內(nèi)鏡和顯微鏡一樣，是一種手術(shù)的工具，而非革命性替代性技術(shù)發(fā)展。至少目前如此。與顯微鏡不同的是，耳內(nèi)鏡擁有越過(guò)耳道等狹窄工作通路的廣角和多角度視野，暴露顯微鏡直視野下的盲區(qū)，使其在某些手術(shù)中相對(duì)顯微鏡而言更符合微創(chuàng)的要求和理念。全耳內(nèi)鏡手術(shù)、聯(lián)合顯微鏡手術(shù)、輔助顯微鏡手術(shù)的分類不是手術(shù)難度等級(jí)的差別，而是代表耳內(nèi)鏡這一工具在手術(shù)中應(yīng)用程度的不同所致的微創(chuàng)程度不同，是微創(chuàng)程度的分類。值得注意的是，耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展是建立在等同或超越顯微鏡下顯微技術(shù)療效的基礎(chǔ)上，雖然擴(kuò)大了視野但同時(shí)也相對(duì)縮小了工作空間，所以選擇手術(shù)設(shè)備時(shí)需要細(xì)致評(píng)估病情、術(shù)者技術(shù)水平和設(shè)備條件。除一些拓展性研究外，不應(yīng)過(guò)度追求全耳內(nèi)鏡手術(shù)，以免造成患者不必要的痛苦。

3.2按耳內(nèi)鏡手術(shù)的部位和耳科技術(shù)要求分類：

耳科手術(shù)涉及的部位大致有：外耳手術(shù)；鼓膜手術(shù)；鼓室手術(shù)（中、前、下、后、上鼓室）；鼓竇手術(shù)；乳突手術(shù)；內(nèi)耳手術(shù)；巖尖和顳骨外手術(shù)[11-12]。耳內(nèi)鏡下二期探查或修正手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，但因其手術(shù)涉及部位類同于上述手術(shù)，故在此不另作分類。相對(duì)于目前開(kāi)展的耳內(nèi)鏡手術(shù)而言，可就其手術(shù)難度和技術(shù)要求具體歸納分類如下：

Ⅰ類：a.外耳手術(shù)；b.鼓膜手術(shù)；c.中鼓室和/或前鼓室手術(shù)；

Ⅱ類：a.后鼓室和/或下鼓室手術(shù)；b.上鼓室手術(shù)；

Ⅲ類：a.鼓竇手術(shù)；b.乳突手術(shù)；

Ⅳ類：a.內(nèi)耳手術(shù)；b.巖尖和顳骨外等側(cè)顱底手術(shù)。

所有耳內(nèi)鏡手術(shù)需克服單手操作問(wèn)題，同時(shí)均需具備熟練的耳科解剖和生理病理知識(shí)，當(dāng)然熟練的耳內(nèi)鏡操作技術(shù)是前提條件。Ⅰ類手術(shù)操作技術(shù)的難度不大且較為安全，對(duì)顯微鏡下操作經(jīng)驗(yàn)的要求也不高，應(yīng)迅速普及。Ⅱ類、Ⅲ類手術(shù)是耳科常見(jiàn)的手術(shù)，需深厚的耳顯微鏡下操作經(jīng)驗(yàn)和耳科理論知識(shí)，建議在耳科技術(shù)較為成熟的單位開(kāi)展。就目前技術(shù)而言兩類手術(shù)不同的是：Ⅱ類手術(shù)大多可在全耳內(nèi)鏡下開(kāi)展，去除骨質(zhì)較少；Ⅲ類手術(shù)病變范圍更加廣泛，去除骨質(zhì)較多，常需聯(lián)合顯微鏡下手術(shù)。Ⅳ類手術(shù)需要豐富的內(nèi)耳和側(cè)顱底手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和理論知識(shí)，風(fēng)險(xiǎn)較高，目前在手術(shù)中耳內(nèi)鏡主要起輔助顯微鏡的作用。在每一大類手術(shù)中，a、b、c的手術(shù)難度和技術(shù)要求又各有不同，c＞b＞a。這種分類有助于指導(dǎo)大家循序漸進(jìn)地開(kāi)展耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)。

3.2.1Ⅰ類手術(shù)技術(shù)要求分析：

a.外耳手術(shù)中最常見(jiàn)的是外耳道膽脂瘤切除術(shù)，其次是一些外耳道的良性腫瘤病變。此類手術(shù)通常無(wú)需切口，耳內(nèi)鏡可經(jīng)耳道入路剝離和處理病變，須注意面神經(jīng)乳突段的祼露、乳突氣房與外耳道的溝通和上鼓室外側(cè)壁骨質(zhì)的破壞。術(shù)前CT檢查通常可清晰地評(píng)估病變侵犯范圍，如病變范圍較大，需加行耳甲腔切口或聯(lián)合顯微鏡下手術(shù)。

b.鼓膜手術(shù)主要為鼓膜穿刺、切開(kāi)、置管術(shù)和單純的鼓膜修補(bǔ)術(shù)，無(wú)切口或僅需作耳道內(nèi)切口。優(yōu)點(diǎn)為耳內(nèi)鏡下有更好的視野和可更精準(zhǔn)地定位[13]。如行耳道鼓膜瓣時(shí)，需注意保護(hù)鼓索和避免對(duì)聽(tīng)骨鏈的搔擾。

c.中鼓室和/或前鼓室手術(shù)主要處理鼓岬和咽鼓管病變，通常無(wú)需去除骨性骨環(huán)，必要時(shí)可擴(kuò)大骨性外耳道。如卵圓窗、圓窗顯露良好，可合并行聽(tīng)骨鏈重建術(shù)。注意二窗、面神經(jīng)鼓室段、聽(tīng)骨鏈的保護(hù)，警惕頸內(nèi)動(dòng)脈膝部裸露。

小結(jié)：Ⅰ類手術(shù)是耳內(nèi)鏡手術(shù)的入門(mén)手術(shù)，涉及到對(duì)內(nèi)鏡的認(rèn)識(shí)和單手操作習(xí)慣的培養(yǎng)，是開(kāi)展后面三類手術(shù)的基礎(chǔ)。手術(shù)可在全耳內(nèi)鏡下操作，由于術(shù)中出血少和無(wú)需磨骨，對(duì)術(shù)者顯微鏡技術(shù)基礎(chǔ)要求也不高，且內(nèi)鏡下又有很好的廣角明亮放大視野，故非常適合于初學(xué)耳科手術(shù)者。

3.2.2Ⅱ類手術(shù)技術(shù)要求分析：

a.后鼓室和/或下鼓室手術(shù)。此類手術(shù)中需去除部分骨性鼓環(huán)骨質(zhì)，以充分顯露后鼓室和下鼓室區(qū)域。術(shù)中去除骨質(zhì)雖少，但仍需掌握內(nèi)鏡下去除骨質(zhì)和聽(tīng)骨鏈重建的技巧（刮匙、手術(shù)鉆或超聲骨刀等）。手術(shù)須對(duì)鼓索神經(jīng)、前庭窗、蝸窗、聽(tīng)骨鏈、面神經(jīng)、耳蝸、耳蝸下通道和頸靜脈球等相關(guān)解剖非常熟悉，尤其注意對(duì)鼓索神經(jīng)的保護(hù)。

b.上鼓室手術(shù)。Wullstein[14]在1974年首次報(bào)道，是在經(jīng)典閉合式和開(kāi)放式之間的中間技術(shù)。此類手術(shù)需去除部分或全部上鼓室外側(cè)壁[15]，同時(shí)需掌握上鼓室外側(cè)壁重建的手術(shù)技巧，要注意術(shù)后鼓竇和乳突的通氣需求，是后鼓室手術(shù)的進(jìn)階手術(shù)?？刹扇《纼?nèi)、耳甲腔或耳后切口，有經(jīng)耳道內(nèi)或耳后的經(jīng)上鼓室和經(jīng)鼓竇入路。需對(duì)中耳、內(nèi)耳解剖知識(shí)和中耳通氣生理性通路有全面的認(rèn)識(shí)。

小結(jié)：此類手術(shù)可在全耳內(nèi)鏡下操作，有時(shí)聯(lián)合顯微鏡下操作使手術(shù)更快捷。很多學(xué)者證實(shí)耳內(nèi)鏡在處理上鼓室膽脂瘤非常有效[16-17]。上鼓室內(nèi)陷袋膽脂瘤術(shù)中用耳內(nèi)鏡觀察，對(duì)位于面隱窩、鼓室竇、上鼓室前間隙等盲區(qū)的膽脂瘤發(fā)現(xiàn)率高于顯微鏡[18]。耳內(nèi)鏡在上鼓室手術(shù)應(yīng)用有較大優(yōu)勢(shì)，究其原因，其一是膽脂瘤疾病大多數(shù)為囊袋樣結(jié)構(gòu)，潤(rùn)浸侵襲型較少。囊袋樣結(jié)構(gòu)具有膽脂瘤基質(zhì)層，出血少且易于用帶吸引的器械清除。其二是上鼓室外側(cè)壁重建技術(shù)較為成熟易行；其三是隨著鼓膜修補(bǔ)和鼓室成形術(shù)普及，耳內(nèi)鏡操作技術(shù)熟練；其四是醫(yī)療條件日益完善，上鼓室內(nèi)陷袋膽脂瘤患者所占比例逐步增加。

耳道內(nèi)切口隱蔽，損傷較小，但操作要求相對(duì)較高，需重建上鼓室外側(cè)壁，如采用自體修復(fù)材料時(shí)需另加行切口[19]；耳甲腔切口取材方便，視野較開(kāi)闊，經(jīng)去除盾板和/或外耳道上壁骨質(zhì)以進(jìn)入上鼓室，需重建上鼓室外側(cè)壁；耳后切口隱蔽，多無(wú)需重建上鼓室外側(cè)壁，但去除乳突骨質(zhì)較多，術(shù)后乳突術(shù)腔較大（術(shù)腔通氣要求增加）和耳郭皮膚感覺(jué)稍差。由于耳內(nèi)鏡下顯露的術(shù)野小于顯微鏡，且多曲線處理操作，使對(duì)解剖部位的精細(xì)定位和毗鄰關(guān)系認(rèn)識(shí)的要求遠(yuǎn)高于顯微鏡，所以開(kāi)展此類手術(shù)需要有良好的顯微鏡下耳科手術(shù)基礎(chǔ)，建議在一些耳科手術(shù)開(kāi)展成熟的單位開(kāi)展。

3.2.3Ⅲ類手術(shù)技術(shù)要求分析：

a.鼓竇手術(shù)。像上鼓室一樣，通常有經(jīng)耳甲腔切口或耳后切口的經(jīng)上鼓室和經(jīng)鼓竇（縮小的聯(lián)合入路或閉合式手術(shù)）路，去除的骨質(zhì)比上鼓室手術(shù)廣泛。

b.乳突手術(shù)。像鼓竇手術(shù)一樣，但去除骨質(zhì)范圍又比鼓竇手術(shù)廣泛?？山?jīng)篩區(qū)或外耳道上、后壁進(jìn)入乳突外理病變。

小結(jié)：此類手術(shù)多耳內(nèi)鏡聯(lián)合或輔助顯微鏡下手術(shù)，與單純顯微鏡下手術(shù)相比，耳內(nèi)鏡的運(yùn)用使對(duì)上鼓室外側(cè)壁、外耳道后壁和乳突內(nèi)骨質(zhì)去除較少，術(shù)腔較小，減小的手術(shù)損傷和中耳通氣的需求，同時(shí)有利于術(shù)腔的重建或充填。耳內(nèi)鏡下鼓竇和乳突的手術(shù)由于解剖結(jié)構(gòu)未能充分顯露，對(duì)術(shù)者術(shù)中解剖定位能力和操作處理能力提出了更高的要求。

鼓竇和乳突手術(shù)通常有兩種手術(shù)方式：①經(jīng)耳后切口自篩區(qū)直入路處理鼓竇、乳突甚至上鼓室病變。②經(jīng)上鼓室入路開(kāi)放外耳道后、上壁來(lái)處理相關(guān)病變，術(shù)后重建外耳道壁或充填開(kāi)放的術(shù)腔。此類術(shù)式雖也可全耳內(nèi)鏡下手術(shù)，但如聯(lián)合顯微鏡應(yīng)用則更加便利、省時(shí)。

3.2.4Ⅳ類手術(shù)技術(shù)要求分析：

a.內(nèi)耳手術(shù)。內(nèi)耳手術(shù)中鐙骨手術(shù)已較成熟，主要是操作時(shí)要輕柔，術(shù)中主要注意避免對(duì)聽(tīng)骨的搔擾和吸除外淋巴液。耳內(nèi)鏡下人工耳蝸植入和內(nèi)耳腫瘤手術(shù)也有報(bào)道[20-23]，但病例較少，為探索性手術(shù)。

b.巖尖和顳骨外手術(shù)。由于耳內(nèi)鏡手術(shù)入路較狹窄，除一些病變較局限的病例可經(jīng)耳蝸或前庭入路行耳內(nèi)鏡手術(shù)外[24-28]，多數(shù)病例的手術(shù)中耳內(nèi)鏡僅起術(shù)腔探查作用，以輔助擴(kuò)大顯微鏡下視野。

小結(jié)：此類手術(shù)視病變性質(zhì)和范圍可選擇全耳內(nèi)鏡下、聯(lián)合顯微鏡下和輔助顯微鏡下手術(shù)。目前以輔助顯微鏡下手術(shù)為主，主要以拓寬視野為主，避免損傷正常結(jié)構(gòu)及顱神經(jīng)[29-31]。全耳內(nèi)鏡下手術(shù)也有報(bào)道，但符合手術(shù)適合證的病例很少。須有豐富的顯微鏡下同類手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，須熟練掌握內(nèi)耳和側(cè)顱底疾病知識(shí)。建議在一些耳科和側(cè)顱底手術(shù)非常成熟的單位開(kāi)展。

4 耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)能力評(píng)價(jià)

耳內(nèi)鏡和顯微鏡只是兩種不同的耳科手術(shù)工具，耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展是建立在等同或超越顯微鏡顯微技術(shù)療效的基礎(chǔ)上的，因此在此不討論手術(shù)療效的評(píng)價(jià)。下面設(shè)計(jì)了二個(gè)系列指標(biāo)對(duì)開(kāi)展耳內(nèi)鏡手術(shù)的程度和能力進(jìn)行評(píng)估（供大家參考）：

1)、耳內(nèi)鏡手術(shù)在耳科手術(shù)中所占比例，以及耳內(nèi)鏡手術(shù)中全耳內(nèi)鏡手術(shù)、聯(lián)合顯微鏡手術(shù)和輔助顯微鏡手術(shù)各自所占比例，可作為一個(gè)衡量開(kāi)展耳內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)能力的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。

2)、耳內(nèi)鏡Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ類手術(shù)各自所占比例，相似部位的耳科手術(shù)中耳內(nèi)鏡各類手術(shù)所占的比例（顯微鏡和耳內(nèi)鏡手術(shù)比），可作為另一個(gè)衡量開(kāi)展耳內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)能力的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。

5 耳內(nèi)鏡手術(shù)的展望

1952年，Wullstein將手術(shù)顯微鏡用于耳科手術(shù)，奠定了耳顯微外科的基礎(chǔ)。至今，手術(shù)顯微鏡仍是耳外科最常用的工具，但耳內(nèi)鏡廣角和多角度視野盡可能地減少了對(duì)健康組織結(jié)構(gòu)的損傷，達(dá)到耳部功能保護(hù)的作用[32]。每一次醫(yī)療裝備的進(jìn)步都給臨床工作者帶來(lái)技術(shù)上和理念上的更新，微創(chuàng)始終是外科手術(shù)發(fā)展的主流思維。隨著耳內(nèi)鏡手術(shù)成熟和普及，我們相信將會(huì)有新的內(nèi)鏡系統(tǒng)、止血設(shè)備、去骨設(shè)備、切除病變?cè)O(shè)備、手術(shù)器械不斷地應(yīng)用于臨床去解決術(shù)中的難題，最終帶來(lái)劃時(shí)代的革命性進(jìn)展，使手術(shù)更微創(chuàng)、更簡(jiǎn)便、更有效、更安全。

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Deliberation on Endoscopic Ear Surgery

LAI Yanbing1，YU Youjun1，HOU Zhaohui2，WANG Wuqing3，ZHAO Yu4，WANG Zhaoyan5，YANG Qiong6，ZHANG Wen7，CHEN Yang8
1 Department of Otology&Lateral Skull Base Surgery，F(xiàn)irst People’s Hospital of Foshan，Medical Engineering Research for Hearing and Balance，Guangdong Province，China.
2 Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Chinese PLA General Hospital（301 Hospital）.
3 Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Eye and Ear Infirmary/Fudan University.
4 Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Huaxi Hospital/Sichuan University.
5 Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，The Ninth People's Hospital of Shanghai Jiao Tong University.
6 Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，The Sixth People's Hospital of Shenzhen（Nanshan Hospital）.
7 Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Shaanxi Provincial People’s Hospital.
8 Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Xijing Hospital/The Fourth Military Medical University.

YU Youjun Email:y200076@163.com

This article reviews the history and current status of endoscopic ear surgery，and describes in detail associated technical difficulties.Based on otological techniques used and equipment requirements,various approaches to categorize endoscopic ear surgery are proposed,including categorization based on utilization of otoendoscopic devices as a tool or based on the location,approach and technical requirement of the surgery.Finally,two evaluation indexes of minimally invasive capability for endoscopic ear surgery are proposed.The objective of this article is to,through illustrating classification of endoscopic ear surgery,provide assistance or guidance to institutions or individuals involved in utilization of the endoscopic technique.

Otoendoscope；Endoscopic Ear Surgery；Classification;Minimally Invasive

R764

A

1672-2922（2017）04-426-5

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.04.008

賴彥冰，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：人工聽(tīng)覺(jué)植入

虞幼軍，Email:y200076@163.com