溫亞

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

護(hù)理醫(yī)學(xué)

脛骨穿刺骨髓腔輸液在急診科創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)〔1〕

溫亞

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

目的：探討脛骨穿刺骨髓腔輸液技術(shù)在急診科創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用及效果。方法：選擇2016年1月—2016年12月采用脛骨穿刺骨髓腔輸液的創(chuàng)傷患者90 例為觀察組，另選擇同期采用經(jīng)外周靜脈輸液的患者82 例為對(duì)照組，在兩組患者其他搶救措施均相同的情況下，觀察兩組在首次建立靜脈通道時(shí)間、輸液速度、血壓、心率、尿量、休克指數(shù)及并發(fā)癥等方面的差異。結(jié)果：觀察組有效86 例，有效率96%，對(duì)照組有效27 例，有效率33%，兩組搶救效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組輸液通道建立時(shí)間明顯降低，輸液速度明顯加快，血壓、心率回升時(shí)間和休克指數(shù)、尿量均有所改善，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，90 例患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論：脛骨穿刺骨髓腔輸液可以使急診科創(chuàng)傷患者迅速建立輸液通道，具有快速、高效、易操作的特點(diǎn)，可達(dá)到快速補(bǔ)液、糾正休克的目的，為患者爭取搶救黃金時(shí)間，提高了患者搶救成功率。

脛骨穿刺；骨髓腔輸液；創(chuàng)傷患者；應(yīng)用；效果評(píng)價(jià)

有效循環(huán)血容量銳減導(dǎo)致的急性微循環(huán)灌注量減少(微循環(huán)障礙)是創(chuàng)傷失血性休克的根本原因，包括創(chuàng)傷后大量失血、復(fù)雜性骨折、擠壓傷、大血管破裂以及廣泛軟組織損傷后血漿大量外滲等。創(chuàng)傷患者失血量達(dá)30%就可危及生命，32.6% ～59.5%的傷員死于失血性休克[1]?？焖佟⒂行У亟㈧o脈通路是糾正休克、挽救生命的重要環(huán)節(jié)，如何在最短的時(shí)間內(nèi)獲得這條生命線是至關(guān)重要的問題。由于周圍循環(huán)衰竭、外周靜脈發(fā)生塌陷或關(guān)閉，靜脈穿刺失敗后極易喪失寶貴的搶救時(shí)間，導(dǎo)致死亡率和傷殘率明顯上升。而中心靜脈置管需要專業(yè)人士來完成，創(chuàng)傷大，對(duì)無菌環(huán)境、光線、時(shí)間要求較高，穿刺過程中可能發(fā)生嚴(yán)重甚至危及生命的并發(fā)癥。因此，快速建立有效的輸液途徑進(jìn)行復(fù)蘇，是搶救創(chuàng)傷失血性休克的關(guān)鍵。

骨髓腔輸液(IO) 是一種在特殊情況下建立的緊急輸液方法，是利用長骨骨髓腔中豐富的血管網(wǎng)將藥物和液體經(jīng)骨髓腔輸入血液循環(huán)。該技術(shù)的理論基礎(chǔ)是骨髓腔內(nèi)充滿海綿竇，經(jīng)中央管、滋養(yǎng)靜脈與血循環(huán)相通，在骨小梁的支撐下形成“不塌陷的靜脈”。研究證實(shí)液體經(jīng)骨髓腔到達(dá)中央循環(huán)的速度比外周靜脈快，與中心靜脈輸液速度相似[2]。骨髓腔輸液用于復(fù)蘇，最早開始于二戰(zhàn)時(shí)的戰(zhàn)傷急救復(fù)蘇[3]，后來由于鋼制靜脈針和塑料外周靜脈導(dǎo)管的發(fā)展，骨髓腔輸液漸漸減少。直到20世紀(jì)80年代，骨髓腔輸液技術(shù)再次得到發(fā)展?，F(xiàn)在，骨髓腔輸液通路被認(rèn)為是可供選擇的靜脈輸液路徑，在高級(jí)創(chuàng)傷生命支持指南、高級(jí)心臟生命支持指南和兒科高級(jí)生命支持指南中作為ⅡA 級(jí)支持技術(shù)[3]。我院急診科于2016年1月—2016年12月，為90 例創(chuàng)傷患者實(shí)施骨髓腔輸液，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月—2016年12月急診科搶救的創(chuàng)傷患者90 例作為觀察組，其中男58 例，女32 例，年齡(41±12.37) 歲。均為多發(fā)傷：交通事故傷39 例，銳器傷18 例，墜落傷21 例，擠壓傷12 例。其中以胸部創(chuàng)傷為主的 38 例，腹部創(chuàng)傷為主的33 例，頭顱創(chuàng)傷為主的13 例，6 歲以內(nèi)小兒外傷6 例。接診時(shí)均未成功建立的靜脈通道。另選擇同期采用經(jīng)外周靜脈輸液的患者82 例為對(duì)照組，其中男51 例，女31 例，年齡(42±9.66) 歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 建立輸液通道的方法

觀察組行脛骨穿刺骨髓腔輸液。對(duì)照組采用外周靜脈穿刺。

1.2.2 物品準(zhǔn)備

蘇州偉康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用骨穿包(內(nèi)置無菌骨髓穿刺針，長度約2～5 cm；20 mL、5 mL注射器；無菌棉球、紗布、無菌敷貼、塑料鑷、無菌乳膠手套、洞巾、塑料腎形盤)；碘伏；2%利多卡因；抽吸生理鹽水的20 mL注射器；生理鹽水；輸液器/輸血器以及需要輸入的藥物。

1.2.3 骨髓穿刺方法

骨髓穿刺方法中研究最多且最常用的部位是脛骨近端。脛骨粗大，周圍無重要內(nèi)臟器官干擾；脛骨穿刺后易于固定穿刺針，不影響心肺或腹部的醫(yī)療操作。成人采用脛骨上端內(nèi)側(cè)，脛骨粗隆向內(nèi)側(cè)1～2 cm再向上1 cm(膝關(guān)節(jié))平坦處；6 歲以下的兒童進(jìn)針部位為脛骨粗隆下方1～3 cm處，可避開骨骺生長板。脛骨的這一部分髓腔寬大，血管豐富，致密皮質(zhì)骨較薄較少。具體方法如下。第一，體位：患者取平臥位，穿刺肢體伸直外展，處于中立位；第二，確定穿刺部位：脛骨粗隆向內(nèi)側(cè)1～2 cm再向上1 cm(膝關(guān)節(jié))平坦處；第三，常規(guī)消毒：穿刺部位用碘伏消毒兩次，范圍10 cm×10 cm；第四，穿刺：鋪洞巾，暴露穿刺部位，必要時(shí)局部麻醉，操作者戴無菌手套，持骨髓穿刺針，與骨干垂直呈90°角向外下穿刺，掌心稍用力旋轉(zhuǎn)穿刺針，有落空感后停止進(jìn)針，抽出針芯，用注射器抽吸骨髓證實(shí)在骨髓腔內(nèi)，連接已經(jīng)抽吸生理鹽水的20 mL注射器，用力快速地沖洗骨通路，之后連接輸液器/輸血器，輸入藥物。清醒患者用2%利多卡因20～40 mg沖洗骨髓內(nèi)通路以減輕疼痛；第五，固定：以無菌敷貼十字交叉妥善固定穿刺針。

1.2.4 其他救治措施

首先針對(duì)病因積極搶救，如傷口止血包扎、心肺復(fù)蘇等，同時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，迅速準(zhǔn)確進(jìn)行病情評(píng)估，監(jiān)測生命體征和尿量、動(dòng)脈血?dú)?，維持呼吸功能穩(wěn)定[4]。

1.2.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

患者自入院搶救開始至輸液通道建立時(shí)間；輸液速度；從開始搶救及建立靜脈通路輸液后血壓、心率及休克指數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間；患者癥狀改善情況，尿量>17 mL/h，有無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

觀察組通道建立時(shí)間明顯降低，輸液速度明顯加快，血壓、心率回升時(shí)間、休克指數(shù)、尿量等均有所改善，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，90 例患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥(見表1)。

3 討 論

3.1 骨髓腔內(nèi)輸液的禁忌證

脛骨骨髓腔輸液必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)硬化癥、嚴(yán)重出血性疾病、穿刺部位感染、穿刺側(cè)脛骨骨折或嚴(yán)重外傷等均為禁忌證。另外，一旦在骨上進(jìn)行過一次骨髓腔穿刺輸液失敗，則再進(jìn)行穿刺時(shí)應(yīng)避免在同一塊骨上進(jìn)行操作，以免發(fā)生潛在的藥物滲漏風(fēng)險(xiǎn)。

表1 兩組觀察指標(biāo)比較

3.2 骨髓腔內(nèi)輸液的適應(yīng)證

骨髓腔輸液限于循環(huán)衰竭不能快速建立靜脈通道的患者，一旦外周靜脈穿刺不成功立即選擇骨髓腔內(nèi)輸液。

3.3 輸液速度

輸液速度是搶救低血容量休克患者成功的關(guān)鍵。有臨床研究報(bào)道[5]，在一般壓力和加壓39.9 kPa情況下，靜脈輸液的速度為13.1 mL/min和40.9 mL/min，而一般情況下經(jīng)脛骨骨髓腔輸液速度為(18.9±1.28) mL·kg-1·h-1，加壓時(shí)輸液速度可增加數(shù)倍。

3.4 可輸入的藥物

1990年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的一篇關(guān)于骨髓腔內(nèi)輸液的文獻(xiàn)綜述明確指出，經(jīng)骨髓腔輸注的藥物其代謝動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)與靜脈輸液相似并且能夠被循環(huán)系統(tǒng)快速吸收利用[6]。

3.5 留置時(shí)間

文獻(xiàn)報(bào)道[7]，骨髓腔輸液的持續(xù)時(shí)間一般在24 h以內(nèi)。該通路僅作為搶救時(shí)的一種臨時(shí)措施，骨髓通道建立后應(yīng)注意病情變化，監(jiān)測生命體征。如果外周血管充盈，血壓回升，則應(yīng)及時(shí)建立外周血管通道。靜脈通路建立好之后，盡早拔出骨髓腔內(nèi)輸液針，并用無菌紗布包扎24 h。

3.6 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生

骨髓腔內(nèi)輸液的并發(fā)癥不常見，主要有骨髓炎、肌筋膜間隙綜合征、皮下腫脹等。在骨髓腔輸液幾十年治療統(tǒng)計(jì)中，骨髓炎的發(fā)病率未超過1%[8]。

3.7 骨髓腔輸液的優(yōu)點(diǎn)

骨髓腔中有很多高度分化的非塌陷靜脈網(wǎng)，在任何情況下都與體循環(huán)保持著完整而直接的連接，血流量相對(duì)恒定[9]。即使在很多嚴(yán)重失血性休克的患者，體內(nèi)亦是如此。實(shí)驗(yàn)證明：骨內(nèi)靜脈通道在外周靜脈塌陷時(shí)依然保持一定程度的開放，且具有較大的通透性。骨髓腔輸液操作簡單易學(xué)，解剖位置固定，標(biāo)志明確，可操作性強(qiáng)，穿刺成功率高，適用于任何年齡人群，并在各種體位、光線下均能操作[10]。骨髓腔輸液作為一種快速、安全、有效的輸液方式，已被世界范圍內(nèi)的同行們認(rèn)可，并被國外急救組織廣泛采用，它作為靜脈輸注通道的有效替代途徑，效果可靠、耗時(shí)短、操作成功率高，不影響心肺復(fù)蘇術(shù)的實(shí)施，而且無嚴(yán)重并發(fā)癥。很多歐美國家已將其作為急救措施之一，要求急救人員必須熟練掌握，它不僅為患者爭取搶救黃金時(shí)間，提高搶救的成功率，而且有效減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生率，在現(xiàn)代創(chuàng)傷急救中有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Applicationoftibialpuncturebonemarrowinfusioninemergencytraumapatientsanditseffectevaluation

WEN Ya

(The Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China)

Objective：To explore the application and effect evaluation of marrow cavity infusion technology in critically ill patients in the emergency department.Methods：Ninthy cases of critically ill patients using marrow cavity infusion were selected as the observation group in the emergency department from February 2014 to February 2016，and 82 cases of critically ill patients using the peripheral intravenous infusion at the same time as the control group.The other rescue measures of patientsin two groups are the same，the setting up of venous channel for the first time，infusion rate，blood pressure，heart rate，urine output，shock index，results and complication of two group were observed.Results：The observation group was effective in 86 cases，the effective rate was 96%，the control group was effective in 27 cases，the effective rate was 33%，there was significient difference in two groups(P<0.05).Compared with the control group，the establishment time of the infusion channel in the observation group was significantly decreased，infusion rate significantly accelerated，blood pressure，heart rate recovery time and shock index，urine volume have improved，there was significient difference in two groups(P<0.05).By the way，there was no complication in 90 cases.Conclusion：Tibial puncture bone marrow infusion can make emergency department trauma patients quickly established infusion channels.It is fast，efficient，easy to operate，to achieve rapid rehydration，to correct the purpose of shock，for the fight against the rescue of prime time，to improve the success rate of patients with rescue.

tibial puncture；bone marrow infusion；traumatic patients；application；effect evaluation study

1671-8631(2017)09-0689-03

〔1〕本課題為山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)理基金項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：201504-3)

R459.7

：B

2017-04-06

(本文編輯：張榮梅)

溫亞 (1977— )，女，山西省沁源縣人，主管護(hù)師，主要從事急診科護(hù)理工作。