謝衛(wèi)華，黃二亮

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 設(shè)備部，廣東 廣州 510623）

淺談MAQUET呼吸機(jī)NAVA新技術(shù)進(jìn)展

謝衛(wèi)華，黃二亮

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 設(shè)備部，廣東 廣州 510623）

機(jī)械通氣是治療急慢性呼吸衰竭的重要支持治療手段。傳統(tǒng)機(jī)械通氣模式由于存在人機(jī)不同步的問(wèn)題導(dǎo)致肺部損傷等風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣模式取得較大進(jìn)步。本文介紹了此通氣模式的工作原理、工作方式、適用范圍及采用此工作模式時(shí)的禁忌和注意事項(xiàng)。

機(jī)械通氣；神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣模式；工作原理；工作模式

機(jī)械通氣是治療急慢性呼吸衰竭的重要支持手段，但是傳統(tǒng)機(jī)械通氣模式仍然面臨困境，如存在明顯人機(jī)不同步、呼吸肌肉負(fù)擔(dān)加重、脫機(jī)困難等，從而導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間延長(zhǎng)。為滿足臨床的應(yīng)用需求，技術(shù)在不斷地改進(jìn)和優(yōu)化。由MAQUET公司生產(chǎn)的SERVO－i及2016年最新發(fā)布的SER VO－U／N兩款超高檔呼吸機(jī)系統(tǒng)在技術(shù)上實(shí)現(xiàn)了當(dāng)今先進(jìn)的神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣 （neurally adjusted ventilatory assist，NAVA），更好地感應(yīng)患者的呼吸需求，減少人機(jī)對(duì)抗。

NAVA是由加拿大多倫多St.Michael醫(yī)院的Christer Sinder by教授發(fā)明，完全改變了過(guò)去的機(jī)械通氣治療的理念和方式。傳統(tǒng)的機(jī)械通氣均是通過(guò)傳感器監(jiān)測(cè)患者氣道內(nèi)壓力或流速的變化感知呼吸機(jī)進(jìn)而同步輔助通氣治療，因此必須依靠傳感器等部件來(lái)反饋信號(hào)。而當(dāng)傳感器發(fā)生漂移、延時(shí)等，則不能很好地反映患者呼吸中樞的需要，進(jìn)而呼吸機(jī)的機(jī)械通氣會(huì)存在一定的偏差及人機(jī)對(duì)抗、通氣不足等問(wèn)題。

1 NAVA的工作原理

NAVA是由膈肌電信號(hào)控制通氣［1］的一種新型機(jī)械通氣模式。在NAVA模式下，呼吸機(jī)根據(jù)患者的膈肌電信號(hào)提供通氣支持，其呼吸頻率、吸氣觸發(fā)、吸氣上升速度、壓力支持強(qiáng)度、吸呼氣切換標(biāo)準(zhǔn)均由膈肌電信號(hào)控制。因此，該呼吸模式能夠明顯改善人機(jī)協(xié)調(diào)，避免因泄漏、內(nèi)源性PEEP等因素造成的誤觸發(fā)或觸發(fā)失效，并且提供最佳的呼吸支持水平，減少呼吸肌疲勞或呼吸肌廢用性萎縮的發(fā)生。

1.1 傳統(tǒng)通氣模式及NAVA觸發(fā)原理 在NAVA模式下，通過(guò)對(duì)患者膈肌電信號(hào) （Edi）的監(jiān)測(cè)觸發(fā)呼吸機(jī)，改變了原先在整個(gè)呼吸過(guò)程中信號(hào)鏈最末端所監(jiān)測(cè)到的壓力或流量的改變而觸發(fā)呼吸機(jī)的方式，因此減少了在信號(hào)鏈傳導(dǎo)過(guò)程中出現(xiàn)的觸發(fā)延遲、觸發(fā)失效等情況，即使存在著嚴(yán)重的泄露情況，呼吸機(jī)依然能夠最大程度地與患者保持非常良好的同步性，同時(shí)NAVA模式會(huì)根據(jù)患者自身的膈肌電信號(hào)提供通氣支持水平，通過(guò)監(jiān)測(cè)膈肌收縮時(shí)動(dòng)作電位變化實(shí)施與呼吸機(jī)通氣的連接，省略了傳統(tǒng)呼吸機(jī)待膈肌動(dòng)作電位后膈肌收縮、胸廓及肺擴(kuò)張，并監(jiān)測(cè)由此在呼吸環(huán)路產(chǎn)生的氣流、壓力及容量變化，反饋給呼吸機(jī)的過(guò)程［2］，神經(jīng)通氣偶聯(lián)圖見(jiàn)圖1。

圖1 神經(jīng)通氣偶聯(lián)

在NAVA模式下患者也會(huì)根據(jù)得到的支持水平來(lái)調(diào)節(jié)自身膈肌電信號(hào)的強(qiáng)弱，形成整個(gè)反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)，真正達(dá)到順應(yīng)患者自身的呼吸需求，可有效地降低氣道峰壓且有利于實(shí)現(xiàn)早期拔管。此外，在傳統(tǒng)整個(gè)通氣過(guò)程中，也可通過(guò)放置Edi導(dǎo)管監(jiān)測(cè)患者膈肌電信號(hào)了解患者的呼吸需求情況，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)呼吸功能改變與病情變化，便于醫(yī)生及時(shí)處理。1.2 NAVA的工作方式 NAVA的工作流程 （見(jiàn)圖2）簡(jiǎn)單概述為EAdi信號(hào)的感知、傳輸和反饋過(guò)程［3］。即先收集EAdi膈肌電信號(hào)，并通過(guò)傳感器將信號(hào)傳送至安裝有NAVA相應(yīng)軟件的呼吸機(jī)，呼吸機(jī)感知這些信號(hào)后，根據(jù)預(yù)設(shè)的觸發(fā)范圍和支持水平給予通氣支持，當(dāng)患者的EAdi信號(hào)強(qiáng)度達(dá)到預(yù)設(shè)的觸發(fā)水平時(shí)則啟動(dòng)一次通氣。于是整個(gè)呼吸周期的啟動(dòng)是直接完全基于患者呼吸中樞驅(qū)動(dòng)，包括患者吸呼氣切換。而動(dòng)力大小由患者實(shí)際的通氣需要決定。從理論上講，NAVA可保證呼吸機(jī)對(duì)患者合理通氣水平的支持，最大限度地提高人機(jī)協(xié)調(diào)性。

圖2 NAVA的工作流程

膈肌電活動(dòng)信號(hào)EAdi（electrical activity of the diaphragm）簡(jiǎn)稱Edi，準(zhǔn)確反映患者的實(shí)際呼吸負(fù)荷，直接監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況，提供可靠的臨床信息。Edi導(dǎo)管的構(gòu)造 （見(jiàn)圖3）：內(nèi)腔可供胃管使用，可供灌食流質(zhì)；由10個(gè)電極探測(cè)Edi（其中一個(gè)為定位，其他為收集患者膈肌電信號(hào)）和食管ECG；另外還含有鋇線以供X線檢查。

圖3 Edi導(dǎo)管的構(gòu)造

NAVA通氣前，首先通過(guò)Edi模塊連接Edi電極導(dǎo)管，經(jīng)口或鼻置于食道下段 （見(jiàn)圖4），測(cè)量電極組跨過(guò)膈移動(dòng)的路徑。NAVA通氣模式下需設(shè)置NAVA水平 （測(cè)得Edi信號(hào)與提供的壓力輔助之間的關(guān)系：cm H2O／V）、PEEP、氧濃度等參數(shù)。Edi模塊插入呼吸機(jī)裝置模塊艙內(nèi)的一個(gè)空閑插槽中，SERVO系列呼吸機(jī)系統(tǒng)一次只能處理一個(gè)Edi模塊 （見(jiàn)圖5）。

圖5 Edi模塊安裝

2 NAVA的臨床應(yīng)用

2.1 NAVA的臨床適應(yīng)范圍 NAVA的臨床適應(yīng)范圍非常廣泛：明顯的呼吸機(jī)疲勞，如神經(jīng)－肌肉病變、COPD等［4］；嬰、幼兒或呼吸中樞發(fā)育尚不完善；術(shù)后及其他自主呼吸處于恢復(fù)階段；能獲得膈肌電信號(hào)監(jiān)測(cè)并需要機(jī)械通氣；用傳統(tǒng)通氣模式存在明顯人機(jī)不同步；準(zhǔn)備脫機(jī)或脫機(jī)困難。與傳統(tǒng)機(jī)械通氣比較，NAVA無(wú)需設(shè)置壓力、流量觸發(fā)、壓力、容量支持水平等參數(shù)而直接用Edi信號(hào)觸發(fā)呼吸機(jī)通氣，有效改善人機(jī)同步性，因此可用有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，還對(duì)肺有保護(hù)作用。

2.2 NAVA模式的禁忌 不宜放置胃管的患者，如嚴(yán)重食道靜脈曲張、出血，食道梗阻、穿孔等；中樞性呼吸抑制、高位截癱、嚴(yán)重神經(jīng)傳導(dǎo)障礙以及各種原因?qū)е碌碾跫÷楸浴?/p>

2.3 NAVA通氣的注意事項(xiàng) ①合理設(shè)置。Edi可直接調(diào)節(jié)通氣支持水平，而通氣支持水平過(guò)高可抑制Edi［5］。因此，合理設(shè)置NAVA Level既能減輕患者呼吸肌肉負(fù)載，還可保證通氣效果。②膈肌電極導(dǎo)管的正確定位。需防止打嗝、嘔吐、體位改變等意外事件影響膈肌電極導(dǎo)管位置。③后備的安全通氣模式。若膈肌電活動(dòng)長(zhǎng)時(shí)間停止時(shí)，NAVA無(wú)法運(yùn)行，呼吸機(jī)上需設(shè)置合理的后備安全通氣模式。

3 小結(jié)

NAVA是一種全新的機(jī)械通氣模式，科學(xué)合理地利用Edi信號(hào)感知患者的實(shí)際通氣需要，提供合適的通氣支持。與傳統(tǒng)的通過(guò)肺部氣流壓力和流量等觸發(fā)的通氣模式相比，NAVA在多方面治療中具有保護(hù)性通氣、選擇最佳PEEP、減少人機(jī)對(duì)抗優(yōu)勢(shì)，從而減少并發(fā)癥，方便撤機(jī)，臨床機(jī)械通氣治療技術(shù)更進(jìn)一步突破和發(fā)展，進(jìn)入了人工智能通氣治療的新時(shí)代。

[1] 董宏.神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣在ARDS患者中的應(yīng)用 [D].天津:天津醫(yī)科大學(xué),2013.

[2] 任曉旭.神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣在兒科的應(yīng)用 [J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué), 2017,24(2):93.

[3] 趙海濤,王亞芳.NAVA呼吸模式在兒童先天性心臟病術(shù)后的臨床應(yīng)用 [J].河北醫(yī)藥,2013,35(11):1710.

[4] 蔣進(jìn)軍,白春學(xué).神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣,新的通氣模式,新的可能? [J].內(nèi)科理論與實(shí)踐,2010,5(6):480-483.

[5] 吳曉燕,黃英恣,邱海波.神經(jīng)電活動(dòng)輔助通氣:一種新的機(jī)械通氣模式 [J].國(guó)際呼吸雜志,2009,29(7):442-445.

（責(zé)任編輯：肖婷婷）

Discussion on the New Technology of MAQUET Ventilator with NAVA

//XIE Weihua,HUANG Erliang

(Equipment Department,Guangzhou Women and Children's Medical Center,Guangzhou 510623,China)

Mechanical ventilation is a significant treatment technique for acute and chronic respiratory failure.In the traditional mechanical ventilation mode,the risk of lung injury exists due to the problem of synchronization between human and machine.Recently,the neurally adjusted ventilatory assist mode has made great progress.This paper introduced the working principle,working pattern and application scope of ventilation mode and contraindications and considerations when utilizing this working mode.

Mechanical ventilation;Neurally adjusted ventilatory assist mode;Working principle;Working pattern

R318

：B

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.09.1329

2017－04－25

謝衛(wèi)華 （1973－），男，廣東揭陽(yáng)人，本科學(xué)歷，工程碩士學(xué)位，醫(yī)療器械高級(jí)工程師，從事醫(yī)療器械維護(hù)保養(yǎng)和管理工作。