胡壽祥+謝漢清+黃梅霜+陳春燕

【摘要】 目的 評價鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨器內(nèi)固定在胸部骨折中的治療作用。方法 78例肋骨骨折患者， 按治療方法不同分為觀察組和對照組， 各39例。觀察組采用鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨器手術(shù)內(nèi)固定治療， 對照組采用保守治療， 比較兩組患者下地時間、止痛劑治療次數(shù)、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組下地時間（2.1±0.4）d、止痛劑治療次數(shù)（0.06±0.01）次、住院時間（7.2±2.3）d、肺部感染1例、肺不張0例， 均明顯優(yōu)于對照組的（7.7±2.9）d、（3.24±2.16）次、（15.8±4.2）d、8例、10例， 比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨器內(nèi)固定應(yīng)用在胸部骨折治療中有助于患者快速康復(fù)， 減少住院并發(fā)癥。新材料的應(yīng)用可以減少手術(shù)創(chuàng)傷。

【關(guān)鍵詞】 肋骨骨折；胸部外傷；內(nèi)固定術(shù)；鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨器

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.24.015

【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic effect of internal fixation with Ni - Ti shape memory alloy embracing fixator in thoracic fracture. Methods A total of 78 rib fracture patients were divided by different treatment methods into observation group and control group， with 39 cases in each group. The observation group received internal fixation with Ni-Ti shape memory alloy embracing fixator， and the control group received conservative treatment. Comparison were made on off-bed time， times of analgesic treatment， hospitalization time and occurrence of complications in two groups. Results The observation group had off-bed time as （2.1±0.4） d， times of analgesic treatment as （0.06±0.01） times， hospitalization time as （7.2±2.3） d， 1 pulmonary infection case and 0 atelectasis case， which were all obviously better than （7.7±2.9） d， （3.24±2.16） times， （15.8±4.2） d， 8 cases and 10 cases in the control group， and their difference was statistical significant （P<0.05）. Conclusion Internal fixation with Ni-Ti shape memory alloy embracing fixator can help the patients recover rapidly and reduce the hospital complications for the treatment of thoracic fracture. The application of new materials can reduce surgical trauma.

【Key words】 Rib fracture； Thoracic injury； Internal fixation； Ni-Ti shape memory alloy embracing fixator

交通車禍、高處墜落往往造成胸部損傷， 導(dǎo)致肋骨骨折、胸骨骨折。多根多處肋骨骨折的連枷胸由于胸壁的軟化和浮動， 造成反常呼吸， 容易導(dǎo)致呼吸循環(huán)的功能障礙， 因而多主張積極進行手術(shù)內(nèi)固定， 并且取得很好的效果[1]。而對于其他骨折， 因為多數(shù)可以自行愈合， 所以采取保守治療。但疼痛明顯、活動受限， 臥床時間長、易出現(xiàn)并發(fā)癥等弊端也促使部分患者選擇了肋骨內(nèi)固定術(shù)。下面通過總結(jié)這部分患者的臨床資料， 探討其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2010年2月～2016年7月在本科住院的肋骨骨折患者78例， 納入標(biāo)準：肋骨骨折數(shù)≥3根；除胸骨骨折外， 無其他骨折；無嚴重肺挫傷；無內(nèi)臟損傷。按治療方法不同分成觀察組和對照組， 各39例。所有患者均經(jīng)CT及三維重建確診。觀察組男25例、女14例；年齡30～72歲， 平均年齡（48.3±8.6）歲；均為閉合性骨折， 單側(cè)肋骨骨折26例、雙側(cè)肋骨骨折13例；肋骨骨折數(shù)3～10根， 平均肋骨骨折數(shù)（5.2±1.8）根；合并胸骨骨折2例、血氣胸31例。對照組男28 例、女11例；年齡27～71歲， 平均年齡（45.6±8.5）歲；均為閉合性骨折， 單側(cè)肋骨骨折28例、雙側(cè)肋骨骨折11例；肋骨骨折數(shù)3～12根， 平均肋骨骨折數(shù)（5.8±2.1）根；合并胸骨骨折1例、血氣胸28例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 采用保守治療：包括胸帶固定， 吸氧、鎮(zhèn)痛、止血、抗感染， 血氣胸患者給予胸腔閉式引流。endprint

1. 2. 2 觀察組 采用鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨器手術(shù)內(nèi)固定治療：靜脈復(fù)合全身麻醉， 氣管插管， 根據(jù)需要手術(shù)固定的部位采用合適的體位， 切開皮膚， 皮下組織， 牽拉肌層， 暴露骨折端；將肋骨骨折處稍微剝離骨膜， 用巾鉗給予解剖復(fù)位， 剝離擬固定肋骨位置上下緣肌肉。取相應(yīng)型號的鎳鈦記憶合金環(huán)抱式（肋骨）接骨器（蘭州西脈記憶合金有限公司， 下同）浸泡在冰鹽水中撐開爪臂后， 置于肋骨斷端， 用溫?zé)猁}水紗布熱敷， 環(huán)抱器記憶塑形固定骨折。胸骨骨折在復(fù)位后， 鈍性分離骨折上下肋胸骨旁肋間肌， 放置鎳鈦記憶合金環(huán)抱式（胸骨）接骨器。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療效果， 以及觀察組手術(shù)情況。記錄兩組患者的下地時間， 止痛治療次數(shù)， 住院時間以及并發(fā)癥（肺部感染、肺不張）。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利出院。觀察組手術(shù)時間0.8～2.5 h， 平均手術(shù)時間（1.5±0.8）h， 出血20～100 ml， 固定骨折肋骨3～10根， 平均固定骨折肋骨4.6根， 患者未發(fā)生切口感染、液化、血腫、延遲愈合， 且無移位、脫落的情況。與對照組比較， 觀察組下地時間早、止痛劑治療次數(shù)少、住院時間短、肺部感染和肺不張發(fā)生少， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

胸廓是維持呼吸運動的骨性構(gòu)造。肋骨、胸骨骨折使胸廓的穩(wěn)定性破壞， 加之疼痛， 咳嗽和呼吸受到影響， 分泌物不能排出， 很容易出現(xiàn)肺不張、肺部感染[2]。傳統(tǒng)治療， 如胸帶固定， 并不能取得好的效果， 不能減輕疼痛， 加壓后加重胸廓畸形；呼吸機內(nèi)固定時間長， 并發(fā)癥多[3]。認識到這些方法的缺陷， 手術(shù)內(nèi)固定受到重視[4]。從本研究兩組結(jié)果對比可以看出， 胸廓固定后， 迅速緩解了疼痛， 縮短了臥床時間， 早下地活動， 明顯減少肺部感染、肺不張等并發(fā)癥， 從而住院時間顯著縮短。未固定的胸廓， 因為呼吸運動， 肋骨斷端的移動摩擦， 臨床上常見到遲發(fā)性血氣胸的出現(xiàn)， 而固定術(shù)后胸腔引流量很快減少[5]。近期手術(shù)的效果顯而易見， 遠期來看也是有益的， 因為在未行解剖復(fù)位的患者， 64%有后遺癥， 比如慢性疼痛、胸廓的畸形、呼吸困難等[6]， 疼痛可能是骨折斷端對肋間神經(jīng)卡壓未得到解除有關(guān)， 這些后遺癥無疑影響以后的生活質(zhì)量以及工作負荷能力下降。

因為手術(shù)本身要帶來手術(shù)切口， 給手術(shù)的進行帶來顧慮， 客觀上要求盡量小的手術(shù)切口， 盡可能小的創(chuàng)傷。切口的選擇既要符合就近的原則， 也要兼顧美觀的需求[7]。臨床上作者經(jīng)常堅持下列原則：①手術(shù)隱蔽化， 比如腋下切口， 女性的乳房下緣皺襞；但是胸骨骨折要單獨的正中切口。②小切口， 減少創(chuàng)傷。不切斷主要肌肉， 如胸大肌、斜方肌、前鋸肌、背闊肌、豎脊肌等， 這些肌肉都可在適當(dāng)游離皮瓣的情況下順肌纖維鈍性分離牽拉開獲得良好暴露。腋下切口是常用的選擇， 一般可沿肋骨走行方向的橫切口， 拉開胸大肌和背闊肌， 可以對鎖骨中線及腋后線之間的骨折進行暴露固定。而經(jīng)“聽三角”切口可在直視下完成第4～8肋骨腋中線至肩胛線范圍內(nèi)的骨折內(nèi)固定， 肌肉損傷少[8]。在胸腔鏡輔助下可以通過觀察肋骨骨折的位置、數(shù)目， 選擇手術(shù)切口， 縮小手術(shù)切口、減小創(chuàng)傷[9]。本組病例用胸腔鏡探查的患者有8例， 而未用胸腔鏡的患者， 一般在擬固定的中心區(qū)域， 首先小切口， 通過手指探查， 逐步延長切口的方法來控制切口長度。一般來說， 切口不會>10 cm， 如果需要固定肋骨的區(qū)域確實大， 也可以采取2個小切口。

本文中內(nèi)固定使用材料是鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨器， 這是一種對溫度變化敏感的新型材料制成， 在低溫時變軟可以隨意塑形， 溫度升高， 達到體溫狀態(tài)時即可自動恢復(fù)原狀， 而且堅固耐用。具有良好的組織相容性。具體操作方法是在4℃的冰鹽水中塑形， 置于骨折斷處后， 40～50℃溫水熱敷， 接骨器即可牢靠固定骨折。手術(shù)矯正不滿意， 還可以冰敷后方便地取出， 重新固定。應(yīng)用這種固定材料有比較多的優(yōu)勢， 表現(xiàn)在：①鎳鈦記憶合金抗腐蝕性強， 組織相容性好， 患者術(shù)后無明顯排斥反應(yīng)， 符合人體對植入材料的要求。應(yīng)用核磁共振或CT檢查時無影響。②鎳鈦記憶合金持續(xù)而恒定的抱合力， 有利骨折愈合， 也不易發(fā)生松動， 不易旋轉(zhuǎn)移位[10， 11]。

③操作簡便， 無需特殊手術(shù)器械， 對手術(shù)切口要求不高， 對肩胛骨下的骨折也可以進行固定[12]。而接骨板內(nèi)固定手術(shù)需要鉆孔上螺絲， 切口大， 創(chuàng)傷大， 出血多[13]。④一般不需要取出， 可避免實施二次手術(shù)[14]。

肋骨骨折數(shù)及年齡與死亡率和肺炎發(fā)生率相關(guān)， 因而對于多發(fā)肋骨骨折， 尤其老年人， 應(yīng)積極考慮內(nèi)固定治療[15]。胸廓內(nèi)固定手術(shù)的目的是緩解疼痛、矯正畸形、恢復(fù)近期和遠期的肺功能， 所以作者對于骨折數(shù)>3根、疼痛明顯、骨折移位致胸廓畸形者等非傳統(tǒng)手術(shù)適應(yīng)證患者都積極建議采用鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨器內(nèi)固定手術(shù)， 因為采用鎳鈦記憶合金環(huán)抱式接骨器內(nèi)固定術(shù)后可以迅速減輕患者痛苦， 也可以為遠期的生活工作帶來益處。由于臨床上部分新材料的應(yīng)用可使手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小， 且現(xiàn)代社會人們追求高質(zhì)量生活需求， 所以對于肋骨骨折內(nèi)固定適用證可以適當(dāng)放寬。

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[收稿日期：2017-03-17]endprint