王 宇，張先福，吳學(xué)謙，吳洪濤，王春平*，呂 軍

·世界全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

英國與中國全科醫(yī)療績效考核比較研究

王 宇1,2,3，張先福1,2,3，吳學(xué)謙1,2,3，吳洪濤1,2,3，王春平1,2,3*，呂 軍2,4

我國全科醫(yī)療績效考核制度的發(fā)展和實施仍處于初步階段，而科學(xué)穩(wěn)定的績效考核體系可以提高家庭醫(yī)生團隊的服務(wù)質(zhì)量和工作效率，目前仍需借鑒國外先進的經(jīng)驗。2004年英國將質(zhì)量和結(jié)果框架(QOF)引入全科診所付費和質(zhì)量控制系統(tǒng)，并制定了相應(yīng)的績效工資補償機制。本研究介紹并比較了我國與英國全科醫(yī)療績效考核體系的內(nèi)容、指標構(gòu)成和主要補償機制，并提出我國應(yīng)建立一套科學(xué)統(tǒng)籌的績效考核機制、鼓勵多方參與績效管理、做好考核結(jié)果反饋及完善補償機制等建議，以期為我國全科醫(yī)療績效考核機制的完善提供參考。

全科醫(yī)生；績效考核；英國

王宇，張先福，吳學(xué)謙，等.英國與中國全科醫(yī)療績效考核比較研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(25)：3067-3071.[www.chinagp.net]

WANG Y,ZHANG X F,WU X Q,et al.Comparative study on the performance appraisal of the general practice between UK and China[J].Chinese General Practice，2017，20(25)：3067-3071.

世界衛(wèi)生組織(WHO)明確指出，健康是從個人、家庭及社區(qū)開始的，基層衛(wèi)生保健具有社會效益和衛(wèi)生經(jīng)濟效益[1]。全科醫(yī)生，又稱家庭醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者，被稱為居民的“健康守門人”。家庭醫(yī)生服務(wù)模式是世界公認的較好的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式之一[2]。2011年國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2011〕23號)，各地區(qū)均積極響應(yīng)，并開展了多種形式的簽約服務(wù)探索實踐。2016年《關(guān)于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》(國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號)明確提出了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的總體思路、主要目標、簽約服務(wù)主體及優(yōu)化簽約服務(wù)內(nèi)涵，要建立健全簽約服務(wù)收付費機制、激勵機制、績效考核機制[3]。提高居民認可度和調(diào)動醫(yī)務(wù)人員簽約積極性，亟須科學(xué)有效的績效考核機制加以引導(dǎo)調(diào)控，建立客觀完善的內(nèi)在激勵和外部支撐機制，是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度化的根本保障。我國自實施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效考核以來，取得了一定成效，也存在不足。本文對英國和我國全科醫(yī)療績效考核體系進行詳細介紹和比較，以期為我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)績效考核的實施提供相關(guān)政策和建議。

1 英國全科醫(yī)療績效考核情況

國民健康服務(wù)體系(national health service，NHS)以全科醫(yī)生和轉(zhuǎn)診為基礎(chǔ)，為英國國民提供免費的基本醫(yī)療服務(wù)。該體系的最大特點是全民覆蓋，具有較好的公平性。其弊端是可能會導(dǎo)致醫(yī)療費用增長過快、運行效率偏低等問題。因此，英國把全科醫(yī)療績效考核的重點放在了提高效率上，并于2004年建立以質(zhì)量和結(jié)果框架(quality and outcome framework,QOF)為核心的績效考核制度。QOF的理念為：激勵手段是資源供給、提升標準及認可成效的最優(yōu)手段[4]。QOF的目的為：通過經(jīng)濟激勵提高服務(wù)質(zhì)量。QOF指標體系設(shè)計以疾病診療指南為循證依據(jù)，涵蓋登記注冊、診斷及首診管理、持續(xù)管理等內(nèi)容，執(zhí)行QOF指標有助于有效提高全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)慢性病監(jiān)測與管理[5]。

1.1 績效考核機制

1.1.1 QOF主要內(nèi)容 2004年英國將QOF引入全科診所付費和質(zhì)量控制系統(tǒng)。第一版QOF共設(shè)置了146個指標，總分值為1 050分。每年都會增減部分指標，對指標分值進行調(diào)整。2014年調(diào)整較大，將診所管理、患者反應(yīng)性指標刪掉，強化與疾病管理直接相關(guān)的服務(wù)指標，包括81個具體指標，總分值為559分，至今未有變動。QOF分為臨床領(lǐng)域和公共衛(wèi)生領(lǐng)域，臨床領(lǐng)域包括19項內(nèi)容69個指標，共計435分，具體有：心房顫動、冠心病的二級預(yù)防、心力衰竭、高血壓、外周動脈疾病、腦卒中與短暫性腦缺血發(fā)作、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默病、抑郁、精神衛(wèi)生、癌癥、慢性腎病、癲癇、學(xué)習(xí)障礙、骨質(zhì)疏松癥：脆性骨折二級預(yù)防、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及姑息治療；公共衛(wèi)生領(lǐng)域包括6項12個指標，共計124分，具體有：心血管疾病的一級預(yù)防、高血壓、肥胖、吸煙、避孕及宮頸癌篩查(公共衛(wèi)生附加項目)[6]。

1.1.2 QOF指標構(gòu)成及分值 QOF指標體系分三級。第一級為總體分類，包括臨床、公共衛(wèi)生；第二級為具體的疾病或健康因素分類，包括高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等；第三級為疾病具體量化指標及其分值。QOF對每個具體指標進行了統(tǒng)一編碼，同時包括QOF系統(tǒng)編碼和英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)編碼，便于查詢、統(tǒng)計及分析。其中，QOF指標以其所屬類別的縮寫為前綴，例如冠心病排名第一的指標，編碼CHD001。另外，本文以骨質(zhì)疏松癥：脆性骨折的二級預(yù)防這項二級指標為例，對指標、分值及閾值情況加以說明(見表1)[6]。

表1 骨質(zhì)疏松癥：脆性骨折的二級預(yù)防的指標及其得分

注：OST=骨質(zhì)疏松癥：脆性骨折二級預(yù)防，NICE=英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所，DXA=雙能X射線骨密度儀；-代表無此數(shù)據(jù)；OST有3個指標，每個指標3分，總分值為9分；每個具體指標除設(shè)定分值外，還規(guī)定了閾值，例如：指標編碼OST005，控制率的閾值為30%～60%，控制率即在某全科診所注冊的所有OST患者中接受恰當(dāng)?shù)墓潜Ｗo劑治療的比例，若其控制率低于30%則不得分，若控制率為60%以上則得滿分

1.2 補償機制 英國醫(yī)療保險資金主要來源于稅收，通過國家財政預(yù)算撥款為居民購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。全科診所與NHS簽訂全科醫(yī)療服務(wù)合同，通過承擔(dān)QOF任務(wù)和接受QOF評估，獲得績效工資補償，這是全科診所補償渠道之一。以下為英國全科診所主要補償來源：(1)按人頭付費：以工作量和簽約人群情況為參考，2015/2016年度按人頭付費平均標準為人均75.77英鎊[7]，是全科醫(yī)生的主要收入來源；(2)最低執(zhí)業(yè)收入保障金：僅針對部分診所；(3)績效補助：根據(jù)QOF分值確定，2016/2017年度(按平均每個診所服務(wù)7 460例患者計算)QOF每個分值對應(yīng)的補助標準為165.18英鎊[6]；(4)強化服務(wù)補助：用于全科診所提供基本服務(wù)范疇外的其他專項服務(wù)；(5)工齡補助；(6)場地設(shè)施補助；(7)藥品分發(fā)補助：在部分偏遠的農(nóng)村地區(qū)，全科診所提供藥品服務(wù)，按實際發(fā)放藥品種類和數(shù)量進行補助；(8)私人服務(wù)費：提供NHS規(guī)定以外的服務(wù)或向不符合NHS條件的人群提供服務(wù)時需要收取相應(yīng)費用；(9)信息化建設(shè)補助。

2 我國全科醫(yī)療績效考核情況

現(xiàn)階段，我國全科醫(yī)生制度實施的具體形式是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。家庭醫(yī)生主要由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)注冊的全科醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生或鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)，一般1名醫(yī)生要服務(wù)幾百戶簽約家庭，為簽約居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。

2.1 績效考核機制 我國家庭醫(yī)生制度尚處于起步階段，目前仍未有國家或省級層面的統(tǒng)一、完整的家庭醫(yī)生績效考核標準。但基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)均已形成各自獨立的績效考核體系。

2.1.1 考核內(nèi)容 基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核，國家層面的考核內(nèi)容分以下4個方面：(1)組織管理：服務(wù)模式、人員培訓(xùn)、項目宣傳推廣、數(shù)據(jù)報告及時性、分析應(yīng)用等；(2)資金管理：預(yù)算安排、資金撥付等；(3)項目執(zhí)行：各類服務(wù)完成的數(shù)量和質(zhì)量，健康檔案、預(yù)防接種、高血壓患者健康管理、糖尿病患者健康管理等；(4)項目效果：健康檔案動態(tài)使用情況、健康管理效果、居民知曉情況、服務(wù)對象滿意度等[8]。

基本醫(yī)療服務(wù)尚無一套專門的績效考核標準，但國家層面《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效考核辦法(試行)》的考核內(nèi)容中包含了基本醫(yī)療服務(wù)項目[9]。地方各級行政部門參考國家相關(guān)文件設(shè)置基本醫(yī)療服務(wù)項目的考核指標，考核指標主要包括醫(yī)療工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、合理用藥、醫(yī)療費用、康復(fù)服務(wù)等。

2.1.2 指標的構(gòu)成及分值 基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核采用分級考核方式。因考核對象不同，分為省/市級和縣級兩套考核指標體系。省/市級考核指標體系包括4個一級指標、21個二級指標、55個三級指標，績效考核實行百分制，得分分配情況為：組織管理15分、資金管理15分、項目執(zhí)行45分、項目效果25分；縣級考核指標體系包括4個一級指標、20個二級指標、47個三級指標，其中組織管理10分、資金管理10分、項目執(zhí)行55分、項目效果25分[8]。

各級行政部門制定的社區(qū)績效考核總分為1 000分，基本醫(yī)療服務(wù)指標占230分，其下屬二級指標中，醫(yī)療工作效率得分50分、醫(yī)療質(zhì)量60分、合理用藥40分、醫(yī)療費用40分、康復(fù)服務(wù)40分。其下屬三級指標為具體指標，也包括各指標對應(yīng)分值、對指標內(nèi)容的解釋及數(shù)據(jù)資料的獲得方法等[9]。

目前國家層面至今未制定一套基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療相統(tǒng)籌的家庭醫(yī)生績效考核標準，自《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2011〕23號)印發(fā)以來，許多學(xué)術(shù)機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對家庭醫(yī)生績效考核進行了理論和實踐探索。上海市長寧區(qū)某社區(qū)服務(wù)中心制定了較完善的考核方案，包括考核目標、考核內(nèi)容、考核方法及考核流程，注重均衡基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的績效考核分配[10]。深圳市某街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合，創(chuàng)建了“5+2+1”區(qū)域性家庭醫(yī)生團隊的績效考核管理模式，在實際應(yīng)用也取得了一定成效。其中，“5”是指醫(yī)療質(zhì)量、公共衛(wèi)生工作、護理質(zhì)量、醫(yī)保執(zhí)行情況、日常行政管理5個方面；“2”是指1年2次的慢性病管理率、居民滿意率等“率”的考核；“1”是指1年1次的綜合考核，綜合考核指標主要包括服務(wù)效果、服務(wù)效率及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析[11]。

2.2 補償機制 現(xiàn)階段，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人員支出和業(yè)務(wù)支出等運行成本通過服務(wù)收費和政府補助補償。主要補償來源有：(1)基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助：人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助從2009年15元提高到2016年45元[12]；(2)基本藥物制度專項補助；(3)其他診療收入：向簽約居民提供非約定的醫(yī)療服務(wù)或向非簽約居民提供門診服務(wù)并按規(guī)定收費；(4)簽約服務(wù)費：根據(jù)簽約人數(shù)按年收取簽約服務(wù)費，由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費及簽約居民付費等共同分擔(dān)，具體分配比例由各地區(qū)各部門協(xié)商確定；(5)基本建設(shè)和設(shè)備購置補助；(6)離退休人員經(jīng)費補助：養(yǎng)老保險待遇；(7)津貼和獎勵基金：收支結(jié)余部分可按規(guī)定提前設(shè)置獎勵基金，內(nèi)部績效工作分配可設(shè)立全科醫(yī)生津貼；(8)職業(yè)發(fā)展路徑：在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓(xùn)、評選推優(yōu)等方面重點向全科醫(yī)生傾斜。

3 討論

隨著疾病譜的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)模式從“以疾病治療為主”轉(zhuǎn)向“以健康管理為主”，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式從“以患者為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”[13]。優(yōu)質(zhì)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能夠使家庭醫(yī)生成為居民健康的“守門人”、醫(yī)療費用的“守門人”、人文關(guān)懷的“守門人”。如何調(diào)動家庭醫(yī)生簽約積極性和制定評判家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量優(yōu)劣的標準，為家庭醫(yī)生的薪酬分配提供依據(jù)?這就亟須建立客觀、科學(xué)的績效考核機制，完善補償機制，充分調(diào)動家庭醫(yī)生和居民的積極性，提高家庭醫(yī)生團隊的工作質(zhì)量和效率。

3.1 建立一套科學(xué)統(tǒng)籌的績效考核機制 科學(xué)有效的績效評估體系是提升家庭醫(yī)生團隊服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)。英國QOF體系的特點，一是建立疾病登記冊，二是側(cè)重服務(wù)效果、疾病管理及健康危險因素等指標。我國考核指標體系偏重機構(gòu)內(nèi)部管理指標，在目前制度不完善的情況下是必要的。從發(fā)展趨勢來看，需增加疾病管理和服務(wù)效果指標比重，關(guān)注患者體驗和服務(wù)質(zhì)量。政府積極推進疾病治療向健康管理模式的轉(zhuǎn)變，將服務(wù)效果作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目考核內(nèi)容，建立慢性病登記冊，為居民提供全周期的慢性病防治管理服務(wù)。國外的醫(yī)療與預(yù)防保健服務(wù)始終為一個整體，基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療在同一體系中進行考核[14]。我國可借鑒國外先進經(jīng)驗，從基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)籌管理的角度出發(fā)，結(jié)合國情現(xiàn)狀，尋找并制定符合我國特點的家庭醫(yī)生績效考核標準。

3.2 鼓勵多方參與績效管理 英國NICE對QOF項目、指標、分值提供建議及技術(shù)支持，國家衛(wèi)生系統(tǒng)代表作為付費方、全科診所代表作為服務(wù)提供方，三方協(xié)商確定。NICE制定了一套全科醫(yī)生臨床工作路徑指南，使其工作的標準化程度更高。我國尚缺乏獨立的第三方技術(shù)支持機構(gòu)來制定家庭醫(yī)生團隊的工作流程和績效評估工具。相關(guān)權(quán)威機構(gòu)或部門可積極參與制定，制定過程中嚴格遵循程序和步驟，注重利益相關(guān)者的參與，鼓勵利益相關(guān)者提出建議，考慮成本效果和效益，保證制定的評估工具具有權(quán)威性、科學(xué)性、可行性。

3.3 做好考核結(jié)果的反饋 英國NHS每年都會向社會公布QOF年度分析結(jié)果和報告。全科醫(yī)生有機會閱讀自己的績效評估報告，發(fā)現(xiàn)問題時可提出自己的觀點和意見，QOF體系也會根據(jù)臨床證據(jù)的變化、衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展等進行動態(tài)更新[15]。國內(nèi)家庭醫(yī)生績效考核尚未形成一套完整的理論研究體系和考核標準，且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)績效考核也存在考核目標定位模糊、流于形式等問題[16]。因此，需要建立以簽約居民為主體、向社會公開的反饋評價體系，暢通公眾監(jiān)督渠道。每年定期進行績效考核，考核過程與結(jié)果進行公示。將考核結(jié)果與經(jīng)費補助掛鉤，加大績效工資補償比例，充分調(diào)動家庭醫(yī)生團隊的競爭力和積極性。同時，引入非經(jīng)濟性補償，例如職稱晉升、提供繼續(xù)教育機會等。

3.4 補償機制 2012年英國全科醫(yī)生待遇是社會平均收入的3.6倍[17]，其中按人頭付費收入占較大比例。我國各地區(qū)簽約服務(wù)費存在差異，2016年基本每人每月10元左右[18]。適當(dāng)?shù)慕?jīng)費投入是保障家庭醫(yī)生制度運行的必要條件。建議按照各地區(qū)當(dāng)年經(jīng)濟水平給予家庭醫(yī)生最高額度的簽約服務(wù)費或采取按人頭付費，并對簽約規(guī)定之外的服務(wù)內(nèi)容設(shè)立明確的支付標準，多勞多得，發(fā)揮補償激勵的作用，提高管理效率。

作者貢獻：王宇負責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文；張先福、吳學(xué)謙、吳洪濤負責(zé)收集文獻，翻譯外文資料；王春平、呂軍負責(zé)對文章提出修改意見。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：石敏杰)

ComparativeStudyonthePerformanceAppraisaloftheGeneralPracticebetweenUKandChina

WANGYu1,2,3,ZHANGXian-fu1,2,3,WUXue-qian1,2,3,WUHong-tao1,2,3,WANGChun-ping1,2,3*,LYUJun2,4

1.SchoolofPublicHealthandManagement,WeifangMedicalUniversity,Weifang261053,China2.CollaborativeInnovationCenterofSocialRisksGovernanceinHealth,Shanghai200032,China3."HealthShandong"SevereSocialRiskPreventionandManagementSynergyInnovationCenter,Weifang261053,China4.SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China

*Correspondingauthor:WANGChun-ping,Professor;E-mail:chpwang@163.com

The development and implementation of the performance appraisal for general practice in China are still at an early stage,while a stably scientific performance appraisal system which still needs to be learned from advanced experience abroad can improve the service quality and efficiency of general practitioners.In 2004,the United Kingdom introduced the quality and outcome framework(QOF) into the clinical payment and quality control system of general practice and developed a corresponding performance pay compensation mechanism.This study introduces and compares the content,index composition and main compensation mechanism of the performance appraisal system for general practice between China and the United Kingdom,and puts forward that China should establish a scientific and integrated performance appraisal mechanism to encourage multi-participant performance management and provide the flawless feedback and compensation mechanism in order to lay the foundation for the establishment of the performance appraisal mechanism for general practice in China.

General practitioners;Performance appraisal;United Kingdom

國家自然科學(xué)基金資助項目(71273191、81473071)；山東省自然科學(xué)基金項目(ZR2014GL013)；“健康山東”重大社會風(fēng)險預(yù)測與治理協(xié)同創(chuàng)新項目(XT1406001)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.25.001

2017-03-26；

2017-07-31)

【編者按】 2016-06-06國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委等七部委聯(lián)合印發(fā)《推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，明確指出要建立健全簽約服務(wù)的激勵機制和績效考核機制。完善的績效考核機制有利于充分調(diào)動全科醫(yī)生的簽約積極性、提高簽約服務(wù)的質(zhì)量和效率，是落實國家政策和切實推進我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的關(guān)鍵所在。但目前，我國的家庭醫(yī)生制度尚處于起步階段，缺乏國家或省級層面的統(tǒng)一、規(guī)范績效考核標準。英國自2004年開始建立以質(zhì)量和結(jié)果框架(QOF)為核心的績效考核制度，以提高服務(wù)效率為重點，在一定程度上達到了提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的目的。本文分析并對比了我國和英國的全科醫(yī)療績效考核情況，并從考核內(nèi)容、評估工具、監(jiān)督反饋、補償機制等多個方面提出了針對性建議，可以為我國全科醫(yī)療績效考核的制定和實施提供參考，敬請關(guān)注！

1.261053山東省濰坊市，濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院

2.200032上海市，國民健康社會風(fēng)險預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心

3.261053山東省濰坊市，“健康山東”重大社會風(fēng)險預(yù)測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心

4.200032上海市，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

*通信作者：王春平，教授；E-mail:chpwang@163.com