王波

【摘要】冠心病是常見(jiàn)的心血管疾病，在中老年人群中發(fā)病率較高，且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。冠心病患者由于自身心血管功能不佳，進(jìn)行非心臟手術(shù)治療危險(xiǎn)性較高，選擇合適的麻醉方式對(duì)保障患者的生命安全尤為重要。本文綜述了目前為止臨床上針對(duì)冠心病患者進(jìn)行非心臟手術(shù)麻醉方式的應(yīng)用實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和研究進(jìn)展情況，以期為相關(guān)臨床工作者提供參考。

【關(guān)鍵詞】冠心?。环切呐K手術(shù)；麻醉方法

【中圖分類號(hào)】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2017.08..01

冠心病患者需要進(jìn)行非心臟手術(shù)治療時(shí)，由于患者自身心血管功能存在缺陷，增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)性，造成患者在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生心血管不良事件概率增加，而根據(jù)患者病情狀況和個(gè)體差異選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞綄?duì)降低患者圍手術(shù)期心血管不良事件的發(fā)生率尤為關(guān)鍵[1]。目前臨床應(yīng)用于冠心病患者非心臟手術(shù)治療的麻醉方法包括：硬膜外麻醉、全身麻醉和全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉三類方法[2-3]。本文對(duì)這三類麻醉方法的臨床應(yīng)用情況和各自的特點(diǎn)進(jìn)行了綜述。

1 硬膜外麻醉

單純硬膜外麻醉方式適用于腹部以下病癥的冠心病手術(shù)患者，無(wú)論正常患者還是冠心病患者，在進(jìn)行非心臟手術(shù)時(shí)均可能出現(xiàn)交感神經(jīng)過(guò)度興奮地情況，而冠心病患者存在心臟功能缺陷和障礙，所以交感神經(jīng)過(guò)度興奮的情況更容易出現(xiàn)。由于交感神經(jīng)過(guò)度興奮而產(chǎn)生的去甲腎上腺素水平升高可增加心臟負(fù)荷和心肌耗氧量，并促使心律失常的電位閾值下降。硬膜外麻醉可以有效降低心臟交感神經(jīng)的興奮程度，減輕冠狀動(dòng)脈阻力，增加心臟血流量和心臟供氧量，降低心率失常的發(fā)生率[4]，有報(bào)道稱顯示，硬膜外麻醉可使冠狀動(dòng)脈阻力顯著下降，并顯著增加冠狀動(dòng)脈血流量[5]。此外，硬膜外麻醉還有諸多優(yōu)點(diǎn)，包括：（1）增加手術(shù)部位肌松程度；（2）促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)；（3）阻滯疼痛信號(hào)向大腦中樞的傳遞，鎮(zhèn)痛效果良好；（4）降低因手術(shù)刺激而產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率；（5）有助于緩解肺水腫和心力衰竭癥狀。硬膜外麻醉的操作方式為：選擇適宜的穿刺點(diǎn)后使用利多卡因聯(lián)合丁卡因及腎上腺素對(duì)患者進(jìn)行麻醉，根據(jù)患者的具體情況給予一定的安定鎮(zhèn)靜，近年來(lái)推薦采用羅哌卡因。劉文龍等對(duì)施硬膜外麻醉用于冠心病非心臟手術(shù)患者臨床療效進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)在全部14例患者術(shù)中、術(shù)后至出院均未發(fā)作心絞痛與心肌梗的心血管不良事件。

2 全身麻醉

全身麻醉適用于進(jìn)行腹部以上手術(shù)治療冠心病患者，可有效避免由于手術(shù)創(chuàng)傷而對(duì)呼吸系統(tǒng)的損傷，并減輕對(duì)患者自身循環(huán)系統(tǒng)的影響。較硬膜外麻醉，只能抑制大腦皮質(zhì)邊緣神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦向大腦皮質(zhì)進(jìn)行信號(hào)傳遞的投射系統(tǒng)，故減緩疼痛反應(yīng)的作用并不明顯。并且由于在實(shí)施麻醉的過(guò)程中進(jìn)行插管和拔出氣管的步驟，容易對(duì)患者產(chǎn)生局部刺激；雖然全身麻醉能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管，增加血流量，但不能阻斷局部傷害對(duì)交感神經(jīng)的刺激作用，有可能使冠心病患者由于反饋調(diào)節(jié)的循環(huán)反應(yīng)引起心肌損傷，造成心血管不良事件的發(fā)生。岑光旅等研究了不同全身麻醉劑對(duì)老年冠心病患者實(shí)施非心臟手術(shù)后不良反應(yīng)事件的影響，發(fā)現(xiàn)采用七氟醚麻醉雖然惡心和嘔吐等常規(guī)不良反應(yīng)事件的發(fā)生率較高，但可使患者獲得較好的心肌保護(hù)作用，有效降低心臟不良反應(yīng)事件發(fā)生率，而采用咪達(dá)唑侖麻醉則容易誘發(fā)多種心臟不良反應(yīng)事件。

3 全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉

全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉方法應(yīng)用最為廣泛，基本適用于病情允許進(jìn)行全身麻醉的所有冠心病患者，全麻復(fù)合硬膜外麻醉除了具有全麻的優(yōu)點(diǎn)以外，還結(jié)合了硬膜外麻醉的諸多優(yōu)點(diǎn)，包括：（1）能夠抑制交感神經(jīng)T1-T5段而使患者的交感神經(jīng)在圍手術(shù)期處于阻滯狀態(tài)；（2）可以增加冠心病患者的血管舒張程度，有利于提高患者的每搏輸出量，降低心率，減輕心臟負(fù)荷，有利于上腹部患者手術(shù)后的肺部復(fù)張，改善患者的呼吸系統(tǒng)功能，降低患者發(fā)生肺不張、肺部損傷及呼吸道感染的不良事件發(fā)生率；（3）可以減低患者的機(jī)體代謝水平，有助于患者術(shù)后穩(wěn)態(tài)的形成，縮短患者恢復(fù)期，有效改善預(yù)后。（4）可有效阻斷傷害性刺激傳導(dǎo)，抑制痛覺(jué)感受信號(hào)向中樞的傳導(dǎo)，減輕患者疼痛反應(yīng)。曲穎以80例冠心病非心臟手術(shù)患者為對(duì)象對(duì)全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉的效果進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)該方法的麻醉效果顯著優(yōu)于單純硬膜外麻醉和單純?nèi)砺樽?，且患者治療風(fēng)險(xiǎn)更低。

4 討 論

對(duì)冠心病患者實(shí)施手術(shù)治療，相比正?；颊呔哂懈蟮氖中g(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)性，特別是對(duì)于高齡、具有合并癥、高血壓、糖尿病和慢性病患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，綜合分析患者個(gè)體情況選擇合適的麻醉方式尤為關(guān)鍵。本文綜述了目前臨床常用的三種針對(duì)冠心病非心臟手術(shù)患者的麻醉方法，不論哪種方法，均為了保障患者體征平穩(wěn)，滿足手術(shù)需求，降低手術(shù)對(duì)患者的損傷，減少術(shù)中和術(shù)后不良事件的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：李 豆endprint