盧峰，王世聰，吳松鷹

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建福州350003）

中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙中醫(yī)證候特征的多中心臨床及問卷調(diào)查研究

盧峰，王世聰，吳松鷹

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建福州350003）

目的基于多中心臨床病例調(diào)查及德爾菲法，探討中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙的中醫(yī)證候特征。方法采用多中心、橫斷面調(diào)查研究方法設(shè)計(jì)，共納入中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙患者400例，收集中醫(yī)證候信息，采用描述性分析及頻次分析統(tǒng)計(jì)方法分析患者的證素分布特點(diǎn)及中醫(yī)證型分布情況。同時(shí)，采用德爾菲法，根據(jù)臨床研究結(jié)果制定《中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙常見中醫(yī)證型專家調(diào)查問卷表》，向全國(guó)40位腦病專家進(jìn)行2輪問卷調(diào)查，并對(duì)專家調(diào)查問卷結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果①多中心臨床研究：中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙常見中醫(yī)證素為腦、肝、腎、血瘀、痰濁、氣虛、陽(yáng)亢、血虛；收集到證型40個(gè)，其中出現(xiàn)頻數(shù)超過50次的有5個(gè)，覆蓋全部病例的72%。②問卷調(diào)查研究：2次問卷調(diào)查收回有效問卷分別為38份和40份，專家積極系數(shù)分別為95%和100%，得出中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙常見中醫(yī)證型為氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)、肝陽(yáng)上亢、痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)、風(fēng)痰阻絡(luò)證，專家對(duì)中醫(yī)證型意見的集中程度與協(xié)調(diào)程度較高。結(jié)論中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙乃本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛有氣虛、血虛、精虧之分，標(biāo)實(shí)有痰濁、血瘀、陽(yáng)亢之別，主要病位在腦，與肝、腎密切相關(guān)，初步揭示了中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙的證素分布規(guī)律及常見中醫(yī)證型，基本建立了中醫(yī)證候?qū)＜夜沧R(shí)，可為中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙中醫(yī)診療方案的制定提供依據(jù)。

中風(fēng)；認(rèn)知功能障礙；證候；證素；德爾菲法

認(rèn)知功能障礙是中風(fēng)患者常見并發(fā)癥，不僅會(huì)影響中風(fēng)患者的日常生活能力及社會(huì)適應(yīng)能力，而且會(huì)影響其軀體、行為、語(yǔ)言和情緒等方面的全面康復(fù)，降低患者的生活質(zhì)量，給家庭、社會(huì)和國(guó)家?guī)沓林刎?fù)擔(dān)［1］。中醫(yī)藥治療該病有一定優(yōu)勢(shì)，但目前對(duì)中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙中醫(yī)證候特征缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，眾說紛紜，這就需要做進(jìn)一步規(guī)范化研究。因此，本研究旨在通過對(duì)中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙的多中心大樣本臨床病例調(diào)查研究和問卷調(diào)查研究，初步揭示該病的證素分布及證候分型，以期深入對(duì)中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙的中醫(yī)證候特征的認(rèn)識(shí)，為該病的證候規(guī)范化研究奠定基礎(chǔ)。

1 臨床資料

1.1 一般資料本研究采用多中心、橫斷面調(diào)查的研究方法，共納入2015年8月—2016年11月門診就診或住院的中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙患者400例，分別在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院、南平市人民醫(yī)院、泉州市中醫(yī)院、漳州市中醫(yī)院、龍巖市中醫(yī)院及寧德市中醫(yī)院8個(gè)臨床試驗(yàn)中心進(jìn)行，每個(gè)單位完成病例收集50例。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)》［2］中的“腦卒中”診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合“腦卒中”西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者均經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)；③中風(fēng)后出現(xiàn)認(rèn)知功能減退病程≤3個(gè)月；④認(rèn)知障礙在腦血管病發(fā)生之后，二者有相關(guān)性；⑤認(rèn)知功能減退，但未達(dá)到癡呆的標(biāo)準(zhǔn)，21分≤蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）＜26分；⑥總體退化量表（GDS）評(píng)估為2級(jí)（非常輕微的認(rèn)知功能減退）；⑦Hachinski缺血積分量表≥7分；⑧漢密頓抑郁量表（17項(xiàng)）（HAMD）≤17分，無意識(shí)及語(yǔ)言障礙；⑨漢密頓焦慮量表（HAMA）≤7分。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①本次腦血管意外發(fā)生前，因其他原因（如手術(shù)、外傷、先天殘疾）導(dǎo)致患者存在功能障礙、情緒障礙、認(rèn)知障礙或言語(yǔ)障礙；②患有某些疾病能干擾認(rèn)知功能評(píng)價(jià)，如嗜酒、吸毒或其他精神性藥物濫用者；③具有干擾認(rèn)知測(cè)驗(yàn)的嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，如利手偏癱、失語(yǔ)、視聽障礙等無法完成蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表者；④既往有精神病史及智力障礙者；⑤不愿意配合、無法進(jìn)行中醫(yī)四診采集者。

2 研究方法

2.1 建立中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙中醫(yī)證候研究專家組由3位知名中醫(yī)專家、2位中醫(yī)診斷學(xué)專家及8個(gè)中心負(fù)責(zé)人組成專家團(tuán)隊(duì)，在病歷報(bào)告表制定、問卷調(diào)查表制定、證候術(shù)語(yǔ)及證素歸納方面給予指導(dǎo)。

2.2 制定《中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙病歷報(bào)告表（CRF表）》根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)要求制定《中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙病歷報(bào)告表（CRF表）》進(jìn)行有關(guān)信息采集，包括人口學(xué)資料、發(fā)病情況及總體退化量表、Hachinski缺血積分量表、漢密頓抑郁量表、漢密頓焦慮量表、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表、中醫(yī)四診資料、中醫(yī)證型判定等臨床數(shù)據(jù)，同時(shí)，留置便于專家闡述自己意見的空白。

2.3 病例收集規(guī)范數(shù)據(jù)采集環(huán)節(jié)，通過培訓(xùn)臨床四診資料采集人員等以確保研究數(shù)據(jù)采集的科學(xué)性和規(guī)范性。臨床四診資料采集人員分2組，每組均由2名具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的專業(yè)人士進(jìn)行臨床資料采集。對(duì)于患者中醫(yī)臨床癥狀、體征認(rèn)識(shí)有爭(zhēng)議者，請(qǐng)中醫(yī)證基地中醫(yī)診斷學(xué)專家組協(xié)助判定。

2.4 質(zhì)量控制措施①為減少選擇性偏倚與測(cè)量性偏差，設(shè)計(jì)統(tǒng)一CRF表，給每1例研究對(duì)象建立檔案；②組建研究團(tuán)隊(duì)，課題負(fù)責(zé)人、分中心負(fù)責(zé)人、四診資料收集者、觀察記錄者各司其職，質(zhì)控專員督察研究質(zhì)量，統(tǒng)計(jì)分析專員評(píng)價(jià)。由課題負(fù)責(zé)單位派人到分中心定期檢測(cè)病例的填寫情況，及時(shí)修正錯(cuò)誤。

2.5 中醫(yī)證候評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照1997年國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》［3］中的辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證候分類。

2.6 專家咨詢

2.6.1 專家遴選遴選三級(jí)甲等醫(yī)院具有副高職稱及以上、從事腦病科或康復(fù)科工作15 a以上的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師40位。參加問卷調(diào)查的專家具有國(guó)內(nèi)各地區(qū)較廣泛的代表性。

2.6.2 調(diào)查方法

2.6.2.1 專家調(diào)查問卷的制定①根據(jù)多中心臨床研究結(jié)果制定《中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙常見中醫(yī)證型專家調(diào)查問卷》第1輪專家調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容為專家一般信息及常見中醫(yī)證候分型。②在對(duì)回收的“第1輪專家調(diào)查問卷”分析總結(jié)的基礎(chǔ)上，制定第2輪專家調(diào)查問卷。③第2輪專家問卷調(diào)查指標(biāo)的評(píng)價(jià)方法均采用很常見、常見、不常見，分別賦予2分、1分、0分。

2.6.2.2 調(diào)查方式通過信函的形式將調(diào)查問卷發(fā)給各位專家，為了充分收集被調(diào)查者的意見，問卷中設(shè)立“其他”項(xiàng)，可讓專家提出問卷給定以外的證型作為補(bǔ)充。

2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.7.1 多中心臨床研究將所收集的CRF表進(jìn)行審核、整理后，用EpiData軟件由數(shù)據(jù)管理員錄入，建立本項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)。應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行描述性分析及頻次分析。

2.7.2 調(diào)查問卷運(yùn)用Excel表格錄入數(shù)據(jù)，采用德爾菲法對(duì)問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析［4］，即使用專家意見集中程度及協(xié)調(diào)程度指標(biāo)對(duì)問卷中各條目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩輪專家意見集中程度的觀察指標(biāo)，均采用均數(shù)（x）、等級(jí)和（S）及不重要百分比（R）進(jìn)行評(píng)價(jià)。x、S分值越大，則提示條目在相應(yīng)部分中的地位越重要，專家的意見越集中；R越大則提示該條目在相應(yīng)部分中的不必要性越大，重要性就越小，可作為條目刪除的依據(jù)。兩輪問卷專家意見協(xié)調(diào)程度均采用變異系數(shù)（CV）進(jìn)行評(píng)價(jià)。變異系數(shù)值越小，則提示專家對(duì)該條目重要性評(píng)價(jià)的一致性越高，專家協(xié)調(diào)程度就越高。所有的顯著性檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a＝0.05。

3 結(jié)果

3.1 多中心臨床研究

3.1.1 一般情況400例病例中男236例，女164例；年齡27～94歲，平均年齡（67.39±18.27）歲；按文化程度劃分：大學(xué)以上66例，中學(xué)148例，小學(xué)134例，文盲52例；按職業(yè)劃分：退休人員118例，公務(wù)員9例，專業(yè)技術(shù)人員33例，工人42例，個(gè)體戶29例，農(nóng)民（含無業(yè)人員）169例；腦卒中病程3月～10 a，中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙病程4 d～3個(gè)月。3.1.2中醫(yī)證型分布情況400例病例共收集到中醫(yī)證型40個(gè)。其中出現(xiàn)頻數(shù)超過10次的有10個(gè)，覆蓋全部病例的88.25%；出現(xiàn)頻數(shù)超過50次的有5個(gè)，依次為氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)、肝陽(yáng)上亢、痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)，覆蓋全部病例的72%。見表1。

表1 頻數(shù)超過10次的中醫(yī)證型分布情況（n＝400）

3.1.3 中醫(yī)證素分布情況在400例病例中共提取25個(gè)證素。其中，出現(xiàn)頻次前5位的病位類證素為腦、肝、腎、脾、心；出現(xiàn)頻次前5位的病性類證素為血瘀、痰濁、氣虛、陽(yáng)亢、血虛。以頻率大于10%為常見證素來統(tǒng)計(jì)，中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙常見證素為腦、肝、血瘀、痰濁、氣虛、陽(yáng)亢、血虛，見表2。

3.2 問卷調(diào)查研究

3.2.1 專家問卷回收情況2016年10月—2017年2月在全國(guó)多個(gè)三級(jí)甲等醫(yī)院以信函形式發(fā)放兩輪專家調(diào)查問卷各40份，收回有效問卷分別為38份和40份，專家積極系數(shù)分別為95%和100%，說明專家對(duì)兩輪問卷均給予了高度重視。收回問卷的地區(qū)包括北京、上海、天津、福建、廣東、浙江、山東、陜西、云南、安徽、廣西、四川、遼寧、河南、新疆15個(gè)省，見表3。

3.2.2 對(duì)中醫(yī)證型指標(biāo)的專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度根據(jù)兩輪專家調(diào)查問卷結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析可知，對(duì)肝腎虧虛證、心脾兩虛證、髓空血瘀證、氣血虧虛證4個(gè)證型的專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度較低，符合刪除條件，其余證型的意見較為集中，最終得出中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙常見中醫(yī)證型為氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)、肝陽(yáng)上亢、痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)、風(fēng)痰阻絡(luò)證。見表4。

表2 中醫(yī)證素分布情況（n＝400）

表3 問卷調(diào)查專家基本情況表

表4對(duì)中醫(yī)證型的專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度

4 討論

據(jù)研究表明：中風(fēng)患者存在認(rèn)知障礙達(dá)64%左右，其中大約20%～30%患者在未來1～3 a內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知損害，最終發(fā)展為癡呆［5］。中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙的治療方式多樣，中醫(yī)藥在改善認(rèn)知功能障礙早期癥狀、延緩或阻止病情進(jìn)展具有一定的優(yōu)勢(shì)。但綜合眾醫(yī)家報(bào)道也存在一些問題，如中醫(yī)證候分型無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尚未形成廣泛認(rèn)同的中醫(yī)診療方案等，使中醫(yī)藥的應(yīng)用受到了很大的限制，因此亟待對(duì)中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙的中醫(yī)證候進(jìn)行規(guī)范化研究。

4.1 證素分布本次多中心臨床研究收集的前5位病位類證素為腦、肝、腎、脾、心，與我們前期文獻(xiàn)研究［6］結(jié)果的腦、腎、肝、脾、心符合；前5位病性類證素為血瘀、痰濁、氣虛、陽(yáng)亢、血虛與前期文獻(xiàn)研究［6］結(jié)果的痰濁、血瘀、氣滯、陰虛、氣虛，也有很大部分符合。其中，血瘀、痰濁、氣虛3個(gè)證素在本研究中的比例分別為58%、36.25%、29.5%，說明血瘀、痰濁、氣虛在本病發(fā)病中起著重要的作用。通過與前期對(duì)中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙文獻(xiàn)研究結(jié)果的比較，得出中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙的常見證素為腦、肝、血瘀、痰濁、氣虛、陽(yáng)亢、血虛，認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛有氣虛、血虛、精虧之分，標(biāo)實(shí)有痰濁、血瘀、陽(yáng)亢之別，主要病位在腦，與肝、腎密切相關(guān)。

4.2 證候分型分布多中心臨床研究收集的常見證型為氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)、肝陽(yáng)上亢、痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)，與我們前期的中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙文獻(xiàn)研究［6］結(jié)果所得出的痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)、氣滯血瘀、痰瘀阻絡(luò)、肝陽(yáng)上亢證5個(gè)常見證型大部分符合。本研究出現(xiàn)的第一位證型是氣虛血瘀，與上述文獻(xiàn)研究的痰濁阻竅不一致，且文獻(xiàn)研究前5位并無此證型。但本次臨床研究結(jié)果，氣虛血瘀證占全部病例的19.75%，可見從臨床實(shí)際來看，氣虛血瘀證在臨床上占有重要地位，可作為本病的常見證型。

4.3 中醫(yī)證型的德爾菲法研究結(jié)果根據(jù)第1輪專家調(diào)查問卷結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析，經(jīng)課題主要成員商討后，結(jié)合專家意見，我們?nèi)コ烁文I虧虛證、心脾兩虛證和髓空血瘀證，將剩余的7個(gè)證型作為第2輪問卷調(diào)查。第2輪專家調(diào)查問卷結(jié)果表明：氣血虧虛證的專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度較低，符合刪除條件，而氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)、痰濁阻竅、肝陽(yáng)上亢、瘀血阻絡(luò)及風(fēng)痰阻絡(luò)6個(gè)證型的專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度均較高。因此，根據(jù)專家第2輪問卷的意見，結(jié)合多中心臨床研究結(jié)果，經(jīng)課題組討論后，最終將這6個(gè)證型納入中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙的常見證型。

綜上，筆者通過多中心臨床研究及德爾菲法的研究方法，探索中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙的證素分布規(guī)律及常見中醫(yī)證型，從實(shí)踐結(jié)果看是可行的。本研究也初步表明了氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)、痰濁阻竅、肝陽(yáng)上亢、瘀血阻絡(luò)及風(fēng)痰阻絡(luò)6個(gè)證型為中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙的常見中醫(yī)證型，可作為中醫(yī)診療方案制定的參考依據(jù)。但本研究也存在一定的不足，如納入多中心病例均為福建省區(qū)域內(nèi)患者，兩輪專家問卷調(diào)查均為同一批人等，調(diào)查結(jié)果容易受到專家的主觀制約。因此，有必要通過全國(guó)大樣本的多中心臨床研究及采用多輪不同專家的問卷調(diào)查研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證、考核及完善，以期篩選出符合臨床實(shí)際的中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙中醫(yī)證候特征，為提高臨床診療水平提供指導(dǎo)意見。

［1］TAYLOR G H，BROOMFIELD N M.Cognitive assessment and rehabilitation pathway for stroke（CARPS）［J］.Top Stroke Rehabil，2013，20（3）：270-282.

［2］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［S］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

［3］國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局.GB／T16751.2-1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分［S］.1997：3.

［4］郭秀花.實(shí)用醫(yī)學(xué)調(diào)查分析技術(shù)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：35-38.

［5］陳曉軍，方劍喬，商越，等.針刺配合西藥治療中風(fēng)后輕度認(rèn)知障礙：隨機(jī)對(duì)照研究［J］.中國(guó)針灸，2016，36（4）：337-341.

［6］盧峰，王世聰，吳松鷹.中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙中醫(yī)證候特征的文獻(xiàn)研究［J］.中醫(yī)研究，2016，29（1）：67-69.

R749.13

A

1000-338X（2017）04-0048-03

2017-04-25

福建省衛(wèi)生系統(tǒng)中青年骨干人才培養(yǎng)項(xiàng)目（2013-ZQNZD-27）；福建省中醫(yī)藥科研項(xiàng)目（WZKF201301）。

盧峰（1972—），女，副教授，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事老年性疾病的中醫(yī)研究。