張素寧

寶雞市第三人民醫(yī)院 超聲科，陜西 寶雞 721004

超聲五步檢查法對(duì)產(chǎn)前篩查胎兒心臟畸形的診斷價(jià)值研究

張素寧

寶雞市第三人民醫(yī)院 超聲科，陜西 寶雞 721004

目的分析產(chǎn)前超聲篩查五步檢查法在胎兒心臟畸形篩查中的診斷價(jià)值。方法隨機(jī)選取我院收治的3000例孕婦作為主要觀察對(duì)象，所選孕婦均在孕15～40周內(nèi)行產(chǎn)前超聲診斷，并采用五步檢查法對(duì)觀察組孕婦胎兒心臟畸形進(jìn)行篩查，對(duì)胎兒心臟畸形情況進(jìn)行總結(jié)。選取同期我院收治的3000例孕婦為對(duì)照組，采用常規(guī)三步法進(jìn)行孕婦胎兒心臟畸形篩查。結(jié)果觀察組通過產(chǎn)前超聲診斷，發(fā)現(xiàn)心臟畸形胎兒24例，檢出率為0.8%；24例檢出病例中，13例進(jìn)行引產(chǎn)，11例正常分娩后，24例檢出病例產(chǎn)前，產(chǎn)后診斷符合率為100%。對(duì)照組中產(chǎn)前產(chǎn)后誤診斷符合率為80.78%，與觀察組相比有顯著差異（P＜0.05）。結(jié)論產(chǎn)前超聲篩查五步檢查法診斷胎兒心臟畸形，臨床診斷符合率較高，具有臨床診斷價(jià)值。

胎兒心臟畸形；超聲診斷；五步檢查法；篩查；診斷價(jià)值

引言

隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，產(chǎn)前胎兒畸形的診斷正確率也呈現(xiàn)出了上升趨勢(shì)，超聲診斷技術(shù)可通過對(duì)胎兒身體各個(gè)部分形態(tài)進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，避免出現(xiàn)漏診誤診的情況，及時(shí)給予積極有效的處理方法從而有效降低圍生兒的發(fā)病率及病死率，具有重要的意義[1-2]。據(jù)調(diào)查研究資料顯示[3]，胎兒先天性心臟畸形的發(fā)病率高達(dá)1%左右，其中約有40%的患兒因該病出現(xiàn)死亡，通過超聲可對(duì)心臟結(jié)構(gòu)及血流情況給予無創(chuàng)性的監(jiān)測(cè)，以診斷胎兒心臟畸形。但大量資料顯示[4-5]，產(chǎn)前超聲所用儀器分辨率有限，且孕婦及胎兒自身情況也可對(duì)檢查結(jié)果受到影響，使得胎兒心臟畸形具有較高的產(chǎn)前漏診率及誤診率[6]。為了提高診斷的準(zhǔn)確率，我院將五部檢查法應(yīng)用于產(chǎn)前超聲篩查胎兒心臟發(fā)育畸形取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集分析2013年1月～2016年4月來我院接受產(chǎn)前檢查的6000例孕婦的臨床就診資料為研究對(duì)象，所選孕婦均為分娩產(chǎn)婦或終止妊娠者，于孕15～40周內(nèi)行產(chǎn)前系統(tǒng)超聲診斷，滿足相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且孕產(chǎn)婦本人或家屬對(duì)臨床診斷情況知情。根據(jù)數(shù)字隨機(jī)法，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各3000例。觀察組采用超聲篩查五步檢查法進(jìn)行篩查，所選孕婦年齡23～40歲，平均年齡（28.47±2.75）歲。孕婦孕周15～40周，平均孕周（28.62±3.79）周。經(jīng)產(chǎn)婦567例，初產(chǎn)婦2433例。本研究所選案例滿足產(chǎn)前超聲篩查五步檢查法相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)，且符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)范[8]。對(duì)照組所有孕婦行常規(guī)心臟三節(jié)段法進(jìn)行檢查，孕婦病例資料完整，于孕15～40周內(nèi)行產(chǎn)前檢查，其中孕婦年齡24～38歲，平均年齡（28.71±2.81）歲，孕婦孕周15～40周，平均孕周（28.53±4.01）周。對(duì)照組患者行常規(guī)心臟三節(jié)段法進(jìn)行檢查。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

觀察組孕婦均行五步檢查法，其對(duì)超聲檢查方法、實(shí)施步驟、主要目的知曉，病例主要排除標(biāo)準(zhǔn)為[5]：① 臨床就診資料缺失者；② 合并內(nèi)、外科嚴(yán)重疾病者；③ 合并嚴(yán)重婦科疾病及妊娠期合并癥者；④ 非單胎妊娠者；⑤ 合并心肺功能嚴(yán)重?fù)p傷者；⑥ 合并肝腎功能嚴(yán)重不全者；⑦ 合并器質(zhì)性病變及嚴(yán)重感染者；⑧ 合并精神疾病及無法定監(jiān)護(hù)人者。

1.3 診斷方法

1.3.1 超聲診斷方法分析

所有病例均采用多普勒彩色超聲診斷儀（生產(chǎn)公司：ATL；型號(hào)：HDI3000）進(jìn)行篩查，將探頭頻率設(shè)置為3.0～5.0 MHz，根據(jù)常規(guī)操作方法對(duì)胎兒進(jìn)行常規(guī)超聲診斷，并進(jìn)行相應(yīng)的測(cè)量活動(dòng)。觀察胎兒心臟，若首次篩查發(fā)現(xiàn)疑似病例，要通過兩種方法對(duì)孕婦開展隨訪工作。對(duì)于選擇引產(chǎn)的孕婦，要對(duì)死胎進(jìn)行尸檢活動(dòng)，從而與產(chǎn)前超聲診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。對(duì)于選擇分娩的孕婦，要在產(chǎn)后采用超聲心動(dòng)圖進(jìn)行復(fù)查，并與產(chǎn)前超聲診斷結(jié)果做出有效比對(duì)。對(duì)照組患者采用常規(guī)心臟三階段診斷法進(jìn)行診斷：① 確定胎兒位置；② 根據(jù)胎兒心室位置、形狀、室壁厚度及房室瓣的連接關(guān)系對(duì)心室進(jìn)行診斷；③ 根據(jù)四腔心切面、左右室流出道、肺動(dòng)脈分叉切面等對(duì)胎兒心室與動(dòng)脈關(guān)系進(jìn)行評(píng)價(jià)。

觀察組采用五步檢查法進(jìn)行診斷，具體操作方法如下：

第一步：詳細(xì)觀察母體，確定胎兒的具體位置；

第二步：利用“左手定位法”，再次明確胎兒所處的位置，操作者平伸左手，大拇指垂直于其他四指，并指向胎兒頭部，手心指向胎兒腹側(cè)，明確胎兒心臟所處位置是否正常；

第三步：對(duì)胎兒四腔心切面進(jìn)行詳細(xì)分析，并對(duì)胎兒心臟大小進(jìn)行觀察，同時(shí)明確心臟位置及軸向；

第四步：在明確胎兒四腔心切面情況的基礎(chǔ)上，利用超聲診斷儀獲取胎兒右心室、左心室流出道切面主要情況。同時(shí)對(duì)三血管切面進(jìn)行觀察，從而對(duì)胎兒心臟大血管情況做出科學(xué)評(píng)價(jià)。

第五步：關(guān)注高危病例，同時(shí)對(duì)于上述步驟檢查發(fā)現(xiàn)異常的胎兒，均要開展第五步檢查，從而進(jìn)一步明確胎兒心臟結(jié)構(gòu)，并對(duì)其心臟功能做出評(píng)價(jià)，主要包括主動(dòng)脈血管、心房與心室連接情況、大血管位置、肺靜脈等。與此同時(shí)，根據(jù)胎兒血流動(dòng)力學(xué)狀況，對(duì)其心臟功能做出綜合分析。

利用超聲五步檢查法能避免心臟三階段法檢查過程中漏診的心臟結(jié)構(gòu)相對(duì)正常但大血管異常的心臟畸形胎兒，同時(shí)五步檢查法對(duì)高危病例及前4步檢查發(fā)現(xiàn)異常的胎兒再次進(jìn)行補(bǔ)充檢查，有效提高胎兒心臟畸形檢出率。

1.3.2 診斷質(zhì)量控制

本研究相關(guān)診斷人員主要為所在科室醫(yī)師，不僅具備資格證書，還對(duì)其開展產(chǎn)前超聲篩查五步檢查法相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。同時(shí)，將觀察組3000例受檢者超聲診斷所得圖像存儲(chǔ)于工作站，方便隨時(shí)隨地比對(duì)圖像結(jié)果，并為產(chǎn)后隨訪、病理診斷結(jié)果進(jìn)行比較。對(duì)于超聲診斷異常者，要由兩名以上醫(yī)師出具相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告，建立完善的隨訪制度，并正確填寫隨訪文檔。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)觀察組患者3000例孕婦產(chǎn)前超聲診斷結(jié)果進(jìn)行分析，主要包括心臟畸形胎兒檢出例數(shù)、檢出所占比例等。同時(shí)對(duì)檢出病例引產(chǎn)、正常分娩情況進(jìn)行收集，并總結(jié)處理結(jié)果，計(jì)算檢出病例產(chǎn)前、產(chǎn)后診斷符合率，做好詳細(xì)統(tǒng)計(jì)及分析。同時(shí)記錄對(duì)照組孕婦的妊娠結(jié)局，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)涉及計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料，均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析和處理。其中，計(jì)量資料采用 （x-±s） 表示，差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料則采用（%）表示，差異比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷結(jié)果分析

觀察組患者3000例孕婦中，通過產(chǎn)前超聲診斷，發(fā)現(xiàn)心臟畸形胎兒24例，心臟畸形檢出率為0.8%；24例檢出病例中，13例進(jìn)行引產(chǎn)，并對(duì)尸體進(jìn)行解剖。其余11例正常分娩后，對(duì)其開展超聲心動(dòng)圖復(fù)查，結(jié)果顯示：24例檢出病例產(chǎn)前、產(chǎn)后診斷符合率為100%。對(duì)照組中26例產(chǎn)前檢查異常的患者經(jīng)引產(chǎn)或者分娩后，診斷符合率僅為80.78%，兩者相比有顯著性差異（P＜0.01）。

2.2 引產(chǎn)尸體解剖、正常分娩超聲心動(dòng)圖復(fù)查結(jié)果與產(chǎn)前超聲診斷結(jié)果對(duì)比

觀察組24例檢出病例中，均在產(chǎn)前超聲診斷中發(fā)現(xiàn)異常，主要為法洛四聯(lián)癥、單心室、單心房、房間隔缺損、三尖瓣下移畸形。引產(chǎn)尸體解剖13例，正常分娩后行超聲心動(dòng)圖復(fù)查11例，發(fā)現(xiàn)與產(chǎn)前超聲診斷結(jié)果相符，而對(duì)照組中26例檢出病例中，法洛四聯(lián)癥（圖1）、房間隔缺損（圖2）以及三尖瓣下移畸形均有誤診出現(xiàn)。兩組孕婦檢出病例產(chǎn)前超聲與產(chǎn)后相關(guān)檢查結(jié)果比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表1～2。

圖2 房間隔缺損

圖1 法洛四聯(lián)癥

表1 兩組孕婦產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果比較

表2 兩組孕婦產(chǎn)后相關(guān)檢查結(jié)果比較

2.3 胎兒心臟切面診斷結(jié)果分析

觀察組患者3000例孕婦均進(jìn)行產(chǎn)前超聲診斷，且所有孕婦均進(jìn)行前四步檢查，627例孕婦進(jìn)行第五步檢查。觀察組孕婦在篩查過程中，胎兒四腔心切面的顯示率均達(dá)到100%，左心室、右心室流出道切面顯示率為98.0%，三血管切面顯示率為97.0%，主動(dòng)脈弓切面達(dá)到95.0%，動(dòng)脈導(dǎo)管為92.0%，肺動(dòng)脈切面則為93.0%。

3 討論

胎兒先天性心臟畸形屬于臨床常見病癥，權(quán)威醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道，胎兒先天性心臟畸形發(fā)病率比較高，約占活產(chǎn)新生兒的0.4～1.2[9]。患有先天性心臟疾病的胎兒，其在母體中生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)，心臟功能往往已經(jīng)受到比較嚴(yán)重的損傷，可加重診療難度。因此，在其產(chǎn)前檢查中對(duì)病情做出明確診斷，并采取終止妊娠方式，能夠顯著減少先天性心臟病發(fā)病率[10]。

目前用于胎兒心臟超聲產(chǎn)前畸形的相關(guān)研究較多，其中在臨床范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用的方法為心臟三節(jié)段法，但隨著研究的深入我們發(fā)現(xiàn)此種檢查方法仍存在較高的誤診率及漏診率[11-12]。為此，我院在心臟三節(jié)段法的基礎(chǔ)上實(shí)施了心臟五步檢查法，獲得更高的診斷準(zhǔn)確率，通過將檢查步驟進(jìn)一步的細(xì)化，使得沒想步驟調(diào)理更加的清晰明確，遵循循證原則，極大程度的提高了工作效率[13]。有研究資料發(fā)現(xiàn)，超聲檢查結(jié)果可受到多種因素的影響，較為常見的包括操作者的經(jīng)驗(yàn)、儀器操作條件、母體肥胖、母體腹壁瘢痕、孕齡、羊水量及胎兒大小位置等；同時(shí)由于胎兒心臟結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，且心臟體積小，胎兒在母體中有其獨(dú)特的血流動(dòng)力學(xué)特征，加之心臟血流易出現(xiàn)周期性改變，給產(chǎn)前胎兒心臟檢查帶來一定難度，也導(dǎo)致胎兒心臟畸形檢出存在較大局限性。如何規(guī)避上述超聲檢查過程中可能出現(xiàn)的問題，并顯著提高胎兒心臟每個(gè)切面的顯示率，是現(xiàn)階段產(chǎn)科開展產(chǎn)前超聲診斷需要面臨的重點(diǎn)課題。

本研究后者所在科室在為孕婦提供產(chǎn)前檢查時(shí)，采用五步檢查法，第一步檢查，能夠?yàn)樘盒呐K功能診斷奠定良好的基礎(chǔ)，使其定位準(zhǔn)確，為診斷工作的順利開展提供保障；第二步檢查，能夠明確胎兒心臟所處位置，為篩查病變、確定心臟結(jié)構(gòu)提供科學(xué)依據(jù)；第三步檢查則可對(duì)左心室、右心室情況進(jìn)行了解，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心室發(fā)育不良現(xiàn)象，明確心臟畸形主要類型；第四、五步則可進(jìn)一步觀察胎兒心臟切面情況。對(duì)于高危險(xiǎn)人群而言，開展前四步檢查過程中，若發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象，則實(shí)施下一步檢查，從而明確切面狀況，為疾病確診提供根據(jù)[14]。

行常規(guī)三步法檢查的患者有誤診的出現(xiàn)，與五步法相比的檢出率有顯著差異。任群等[15]在《胎兒心臟五步檢查法診斷胎兒圓錐動(dòng)脈干畸形的臨床研究》中通過研究得出以下結(jié)論：產(chǎn)前采用超聲方法診斷心臟畸形胎兒，檢出率為1.03%，無論引產(chǎn)后尸體解剖，還是正常分娩后行超聲心動(dòng)圖復(fù)查，均顯示產(chǎn)前超聲診斷與實(shí)際發(fā)病率的符合率達(dá)到100%，與本研究相關(guān)結(jié)果基本一致。但值得注意的是，產(chǎn)前超聲檢查并不適用于全部胎兒心臟疾病，對(duì)于胎兒期房間隔缺損、室間隔缺損等情況應(yīng)給予慎重的判斷，對(duì)于單純的卵圓孔內(nèi)徑增寬者、主動(dòng)脈縮窄者、肺動(dòng)脈瓣狹窄者均應(yīng)引起足夠的重視，避免出現(xiàn)漏診及誤診等情況[16-18]。

因此為提高臨床診斷準(zhǔn)確率，并在此基礎(chǔ)上減少誤診、漏診現(xiàn)象，臨床檢驗(yàn)醫(yī)師要對(duì)自身操作水平進(jìn)行不斷強(qiáng)化，并使用更為先進(jìn)的檢查儀器，進(jìn)而為患者提供更為完善的診斷服務(wù)。

綜上所述，將產(chǎn)前超聲篩查五步檢查法用于胎兒心臟畸形診斷工作中，具有較高的臨床使用價(jià)值，能夠?yàn)橄忍煨约膊『Y查提高一定幫助。

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本文編輯 王靜

Study on the Value of Five Step of Prenatal Ultrasound Screening Test in the Diagnosis of Fetal Cardiac Malformations

ZHANG Su-ning

Department of Ultrasonography, Third People’s Hospital of Baoji City, Baoji Shaanxi 721004, China

ObjectiveThis paper aimed to analyze the value of five steps of prenatal ultrasound screening test in the diagnosis of fetal cardiac malformation screening.MethodsWe randomly selected 3000 cases of pregnant women with 15 to 40 weeks of pregnancy as the main observation objects. They were performed with prenatal ultrasound diagnosis, and the five step screening test was used for screening of fetal cardiac abnormalities. We also selected another 3000 cases of pregnant women as control group, who were performed traditional 3-steps methods for fetal cardiac abnormalities.ResultsThe observation group diagnosed by prenatal ultrasound showed 24 cases of fetal heart malformation, the detection rate was 0.8%. Among the 24 cases who were detected with cardiac malformations, 13 were aborted, the left (n=11) were given normal childbirth. However, all these cases were detected with cardiac malformation, and the prenatal and postnatal diagnosis coincidence rate was 100%. In the control group, the rate of false diagnosis was 80.78%, and there was significant difference between the control group and the observation group (P＜0.05).ConclusionThe five steps of prenatal ultrasound screening is valuable for diagnosing fetal cardiac malformation with high diagnosis coincidence rate.

fetal cardiac malformation; prenatal ultrasound diagnosis; the five step method; screening; diagnostic value

R445.1；R714.5

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.08.020

1674-1633(2017)08-0080-03

2016-10-27

2017-01-05

作者郵箱：1287794423@qq.com