劉艷偉, 孟愛(ài)霞, 胡 華, 杜志峰, 王書(shū)君, 謝雙喜

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨傷科, 河北 承德 0670002.河北省承德市中心醫(yī)院， 河北 承德 067000)

火針高選擇性去隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支及腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支聯(lián)合塞來(lái)昔布口服對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者WOMAC評(píng)分及TNF-a的影響*

劉艷偉1, 孟愛(ài)霞2, 胡 華1, 杜志峰1, 王書(shū)君1, 謝雙喜1

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨傷科, 河北 承德 0670002.河北省承德市中心醫(yī)院， 河北 承德 067000)

目的：觀察火針高選擇性去隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支及腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支聯(lián)合塞來(lái)昔布口服對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者WOMAC評(píng)分及腫瘤壞死因子-a(TNF-a)的影響。方法:將60例膝骨關(guān)節(jié)炎的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組采用火針選擇性去隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支及腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支聯(lián)合塞來(lái)昔布口服，對(duì)照組單純?nèi)麃?lái)昔布口服，評(píng)價(jià)治療前及治療3周、5周WOMAC評(píng)分和關(guān)節(jié)液中TNF-a含量，并記錄治療過(guò)程中有無(wú)并發(fā)癥。結(jié)果:火針療法聯(lián)合塞來(lái)昔布口服在WOMAC評(píng)分及關(guān)節(jié)液TNF-a含量方面優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且治療1-3周時(shí)改變明顯，治療3-5周后保持相對(duì)平穩(wěn)水平。結(jié)論:火針高選擇性去隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支及腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支聯(lián)合塞來(lái)昔布口服對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者WOMAC評(píng)分及TNF-a的影響明顯優(yōu)于單純?nèi)麃?lái)昔布口服。

骨關(guān)節(jié)炎，膝； 火 針； 塞來(lái)昔布； 腫瘤壞死因子-a

膝骨關(guān)節(jié)炎是由于軟骨退變引起的以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限為特征的關(guān)節(jié)病變。其主要改變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生，該病好發(fā)于中老年人，尤其好發(fā)絕經(jīng)后女性。骨關(guān)節(jié)炎目前主要以物理治療和非甾體抗炎藥、氨基葡萄糖等口服以及透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射為主要治療方法,而對(duì)于嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成為患者最后選擇。Maralcan等報(bào)道了關(guān)于髕骨周?chē)窠?jīng)分支的解剖及臨床應(yīng)用，進(jìn)一步證實(shí)了去神經(jīng)化對(duì)于疼痛治療的有效性[1]。通過(guò)局部去神經(jīng)化治療膝骨關(guān)節(jié)炎，已成為目前國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)。但對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎去神經(jīng)化治療后，對(duì)關(guān)節(jié)功能及軟骨結(jié)構(gòu)會(huì)有何影響，目前這方面的研究報(bào)道較為缺乏[2]。筆者在2014年4月至2015年10月期間采用火針高選擇性去隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支及腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支聯(lián)合塞來(lái)昔布口服對(duì)膝關(guān)節(jié)WOMAC評(píng)分[3,4](疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能)及關(guān)節(jié)液TNF-a的影響進(jìn)行評(píng)價(jià)，取得了較好的療效，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料:以2014年4月至2015年10月在我科就診的膝OA患者為研究對(duì)象。入組人員均來(lái)自門(mén)診病人，其中男16例，女44例；年齡最小46歲，最大76歲，平均(56.6±4.2)歲；病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)20年，平均(22±9)個(gè)月。左膝17例，右膝21例，雙膝22例，就診患者按就診先后順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組以火針選擇性毀損隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支及腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支聯(lián)合塞來(lái)昔布口服，對(duì)照組以單純?nèi)麃?lái)昔布口服，進(jìn)行對(duì)照觀察并記錄治療過(guò)程中是否有并發(fā)癥發(fā)生。

1．2 入選標(biāo)準(zhǔn):接受臨床治療者必需具備以下條件：臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①近1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛；②X線(xiàn)片提示骨贅形成；③符合下列條件之一：晨僵在30min之內(nèi)，運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)有摩擦音，年齡>45歲。所有入組本研究的患者均對(duì)治療方案知情同意。排除并發(fā)較為嚴(yán)重高血壓、糖尿病及消化性潰瘍患者，對(duì)NSAIDs類(lèi)藥物過(guò)敏患者，近期關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素患者，膝關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤患者。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，所有患者均簽署知情告知書(shū)。

1.3 方 法

1.3．1 治療組:治療組采用火針毀損隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支及腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支，患者取仰臥位，患肢輕度外展外旋并固定，在縫匠肌與股內(nèi)側(cè)肌夾角處,距髕骨內(nèi)上角(10±3.5cm)[6]處即隱神經(jīng)髕上支標(biāo)記為第一進(jìn)針點(diǎn)群。在縫匠肌與股薄肌之間,在關(guān)節(jié)間隙平面近端即隱神經(jīng)髕下支標(biāo)記為第二進(jìn)針點(diǎn)群，常規(guī)皮膚消毒后，左手固定被刺部位，右手持針，將針在酒精燈上燒紅后至發(fā)白，迅速刺入標(biāo)記區(qū)，然后立即將針拔出，每個(gè)標(biāo)記區(qū)每次2～3針。然后囑患者屈膝90度，在膝關(guān)節(jié)前外下方即腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支進(jìn)針點(diǎn)群，在髕下脂肪墊外側(cè)和Gerdy結(jié)節(jié)以及上脛腓關(guān)節(jié)處標(biāo)記。同樣方法每個(gè)標(biāo)記區(qū)每次3～4針，且每次針眼不重疊，每周2次，進(jìn)針深度根據(jù)施術(shù)部位及患者體質(zhì)靈活掌握,針刺后用消毒紗布貼敷。給予塞來(lái)昔布(大連輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072)200mg口服，每天1次，服藥時(shí)間在5周。在治療3周及治療結(jié)束時(shí)檢測(cè)患者血清TNF-a水平及WOMAC進(jìn)行評(píng)估。

1.3．2 對(duì)照組:單純?nèi)麃?lái)昔布口服，給予塞來(lái)昔布(大連輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072)200mg口服，每天1次，服藥時(shí)間5周。

1.4 療效觀察

1.4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分:將兩組病例分別于治療前、治療3周及5周時(shí)采用WOMAC評(píng)分及關(guān)節(jié)液中TNF-a進(jìn)行評(píng)分,WOMAC作為患者關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，分別屬于疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能3個(gè)維度，分值越高表明關(guān)節(jié)病損程度越重,輕度<80，中度80～120，重度>120。

1.4．2 觀察指標(biāo):由一位不參與本研究的臨床醫(yī)生分別在治療前，治療3周及5周時(shí)獨(dú)立評(píng)價(jià)兩組患者膝關(guān)節(jié)WOMAC評(píng)分及膝關(guān)節(jié)液中TNF-a含量，按照ELISA測(cè)定方法，取離心后的上清液，稀釋后按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作，測(cè)定3個(gè)階段膝關(guān)節(jié)液TNF-a的含量。并記錄治療過(guò)程中有無(wú)針眼感染等并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 不良反應(yīng):兩組患者在治療過(guò)程中及治療后均未出現(xiàn)針眼感染、足下垂及小腿感覺(jué)障礙等并發(fā)癥，治療期間，治療組2例出現(xiàn)腹部疼痛。對(duì)照組1例出現(xiàn)胃部不適，均未做特殊處理，繼續(xù)用藥1～2周后癥狀消失。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:在首次治療前及治療3周、5周均采用WOMAC評(píng)分及TNF-a進(jìn)行比較，對(duì)治療效果(疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能)進(jìn)行評(píng)價(jià)，所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，若P<0.05，說(shuō)明兩組之間有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 治療前兩組患者在年齡、體重、病程及疼痛等方面無(wú)顯著差異。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)顯著性意義(均P>0．05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

P>0．05,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.2 兩組患者治療前WOMAC評(píng)分及關(guān)節(jié)液中TNF-a含量無(wú)顯著差異，對(duì)照組在治療后評(píng)分明顯低于治療前，(P<0.05),治療組較對(duì)照組相應(yīng)指標(biāo)改善明顯(P<0.05,見(jiàn)表2)，在治療1～3周時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善，在治療后3～5周后保持較穩(wěn)定水平。

表2 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分及關(guān)節(jié)液中TNF-a比較

與對(duì)照組比較，P<0．05,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎常因肥胖、損傷、炎癥等因素導(dǎo)致的以骨贅形成及滑膜炎癥改變，關(guān)節(jié)軟骨破壞為典型特征的疾病。該病發(fā)病涉及關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨及關(guān)節(jié)滑膜等多種組分，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨的破壞，滑膜慢性炎癥及骨贅形成。目前認(rèn)為該病的發(fā)生主要由于機(jī)械和化學(xué)因素導(dǎo)致的軟骨破壞及細(xì)胞凋亡。但是，無(wú)論何種致痛機(jī)制,痛覺(jué)的形成及其性質(zhì)與局部神經(jīng)分布特點(diǎn)密切相關(guān)，還與關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥因子的刺激有關(guān)。本研究通過(guò)火針阻斷局部長(zhǎng)期慢性疼痛處的傳入神經(jīng)、阻斷疼痛反射弧，塞來(lái)昔布抑制花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，從而達(dá)到去除關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的。隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支分布于膝前內(nèi)側(cè)的韌帶、關(guān)節(jié)囊并支配前交叉韌帶和髕下脂肪墊，腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支支配外側(cè)部韌帶、關(guān)節(jié)囊及外側(cè)脂肪墊。程銳等[7]報(bào)道髕骨周?chē)鸁迫ド窠?jīng)對(duì)減輕膝前痛有積極意義。且隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支及腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支較粗大，解剖位置亦較恒定和表淺，具有較強(qiáng)的可操作性[8，9]。且隱神經(jīng)為單純感覺(jué)神經(jīng)，腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支毀損后基本不會(huì)影響膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，治療組由于高選擇性阻斷膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支，阻斷疼痛反射弧，減輕了關(guān)節(jié)疼痛，增強(qiáng)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，從而改善關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)。

研究表明，許多細(xì)胞因子參與和調(diào)控KOA的發(fā)生及發(fā)展[10]。TNF-a能夠破壞關(guān)節(jié)軟骨和降解軟骨基質(zhì)，是KOA最重要促炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子之一。非甾體類(lèi)抗炎藥能夠抑制TNF-a的表達(dá)[11]。塞來(lái)昔布選擇性抑制COX-2的活性，而COX-2能夠促進(jìn)前列腺素的分泌，前列腺素是重要的炎癥介質(zhì)及致痛物質(zhì)，塞來(lái)昔布抑制了前列腺素合成，所以塞來(lái)昔布是減輕疼痛及參與KOA病理生理過(guò)程的重要分子。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，塞來(lái)昔布能夠減輕滑膜炎癥、增生及白細(xì)胞浸潤(rùn)，提示塞來(lái)昔布在體內(nèi)可能對(duì)軟骨存在一定的保護(hù)作用[12]。

本研究通過(guò)火針高選擇性去隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支及腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支，阻斷疼痛反射弧，明顯改善膝關(guān)節(jié)WOMAC(疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能)疼痛及關(guān)節(jié)功能。塞來(lái)昔布為選擇性NSAID，口服抑制TNF-a表達(dá)及致痛物質(zhì)合成，可以起到對(duì)癥止痛作用，且具有較小的胃腸道和心血管不良反應(yīng)[13]，為患者普遍接受。本研究1～3周內(nèi)WOMAC及TNF-a水平變化明顯，考慮在3周時(shí)已經(jīng)充分去神經(jīng)化，并且塞來(lái)昔布達(dá)到血藥濃度，所以3～5周內(nèi)上述指標(biāo)變化不大。臨床參照國(guó)際公認(rèn)的WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)，是目前用于評(píng)估膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)用最廣泛的測(cè)評(píng)工具，具有較高的信度及效度。展望與不足，目前尚無(wú)精準(zhǔn)的隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支及腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支體表定位，將來(lái)借助彩超、核磁共振等設(shè)備精確定位尚待臨床進(jìn)一步探討，總之，對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎患者，高選擇性去隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支及腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支，療效可靠，操作方法簡(jiǎn)單，安全性高且費(fèi)用較低、值得推廣。

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The Influence on WOMAC Score and TNF-a in Arthritic on the method of fireNeedles High Selectivity to cut off Articular Branches of Nervus Saphenusand Common Peroneal Nerve combined with Taking Celecoxib by Mouth

LIUYanwei,etal

(TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,HebeiChengde067000,China)

Objective: To observe the influence on WOMAC score and TNF-a in arthritic on the method of fire needles high selectivity to cut off articular branches of the nervus saphenus and common peroneal nerve combined with taking Celecoxib by mouth. Methods: 60 patients with knee osteoarthritis were randomly divided into treatment group and control group. The treatment group used acupuncture to selective saphenous nerve and common peroneal nerve branch joint articular branch combined with celecoxib orally, the control group celecoxib oral evaluation before treatment and TNF-a content of 3 and 5 weeks and WOMAC score in the synovial fluid were recorded during the treatment of complications. Results: Fire needle therapy combined with celecoxib was better than that of the scores of WOMAC and TNF-a in synovial fluid of the control group (P<0.05), and the treatment of 1-3 weeks was significantly changed after 3-5 weeks treatment remained relatively stable level. Conclusion: The influence on WOMAC score and TNF-a in arthritic on the method of fire needles high selectivity to cut off articular branches of the nervus saphenus and common peroneal nerve combined with taking Celecoxib by mouth is better than taking Celecoxib by mouth merely.

Ostarthritis，Knee； Fire needle； Celecoxib； TNF-a

承德市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目，(編號(hào)：201422031)

1006-6233(2017)08-1242-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.08.003