孔俊灃寧金波曾文兵王懷武吳 炅

兒童外傷性支氣管斷裂并肺靜脈破裂1例

孔俊灃1寧金波2曾文兵1王懷武1吳 炅1

創(chuàng)傷和損傷；支氣管；肺靜脈；破裂；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；兒童；病例報(bào)告

1 病例簡介

女，4歲。因重物砸傷致胸痛、呼吸困難12 h急診入院。體格檢查：呼吸急促，肺部“三凹征”明顯。右側(cè)胸壁及頸部捫及皮下捻發(fā)感，右胸閉式引流管引流通暢，見大量氣體及少量血性液體引出。左肺呼吸音增強(qiáng)，未聞及明顯干、濕啰音。右肺呼吸音弱，聞及氣泡過水音。CT提示右主支氣管斷裂、右側(cè)血?dú)庑?、右肺下垂、雙肺挫裂傷、縱隔積氣、頸胸背部皮下氣腫、右胸多發(fā)肋骨骨折（圖1）。術(shù)后診斷：右側(cè)支氣管斷裂傷；右肺靜脈破裂；右側(cè)張力性血?dú)庑?；?chuàng)傷性休克；急性呼吸功能不全；多發(fā)肋骨骨折；雙肺挫裂傷。

圖1 肺窗冠狀位最小密度投影示右主支氣管變窄中斷（箭頭），右側(cè)頸胸壁多發(fā)皮下氣腫，縱隔積氣（箭，A）；肺容積再現(xiàn)圖示右主支氣管截?cái)啵珺）；肺窗軸位示右胸液平面（箭頭），右肺下垂并右肺不張（星號），雙肺多發(fā)斑片狀滲出實(shí)變影及右肺小囊狀影，右側(cè)胸背部皮下氣腫（箭，C）；縱隔窗軸位示右側(cè)胸背部皮下氣腫，縱隔積氣（箭），縱隔向左胸移位（D）

2 討論

外傷性支氣管斷裂是少見且嚴(yán)重的外科急癥，兒童較成人發(fā)生率更低[1]，其發(fā)生機(jī)制[2-3]可能有：胸廓受到強(qiáng)大外力作用時(shí)，胸廓橫徑明顯增大，雙肺分別向兩側(cè)移位，造成氣管隆突部巨大張力，導(dǎo)致隆突附近支氣管斷裂；外傷瞬間聲門緊閉，氣管及支氣管內(nèi)壓力驟然增大超過了氣管彈性承受的范圍，壓力傳向小氣道時(shí)，在支氣管分叉處產(chǎn)生反向力，引起支氣管膜部撕裂；外傷時(shí)人體與肺臟突然減速，氣管的固定點(diǎn)出現(xiàn)較大剪力將高內(nèi)壓的支氣管折斷?；純悍戊o脈破裂的可能原因：①由于嚴(yán)重支氣管斷裂傷，右肺門結(jié)構(gòu)損傷，右縱隔胸膜撕裂，右上肺靜脈前面胸膜剝離時(shí)撕破了右上肺靜脈外前壁；②由于靜脈血管壁較薄，還可能受傷時(shí)患兒正處于心室收縮期，二尖瓣關(guān)閉，左心房、肺靜脈內(nèi)血液處于充盈狀態(tài)，在瞬間暴力作用下肺靜脈壓驟升，產(chǎn)生的流體靜力作用導(dǎo)致肺靜脈內(nèi)壁挫傷，隨著血流數(shù)小時(shí)反復(fù)沖擊，挫傷區(qū)血管逐步變性壞死，最終形成破口。本例肺靜脈破口小，容易修補(bǔ)，術(shù)后很快止血。

支氣管柱形態(tài)失常、扭曲、中斷是支氣管斷裂的直接征象，胸部平片較難顯示，多層螺旋CT的多平面重組、最小密度投影、最大密度投影、容積再現(xiàn)等后處理技術(shù)從不同角度顯示病變，能直觀顯示斷裂支氣管[3-4]。胸片及常規(guī)CT能顯示支氣管斷裂的間接征象：氣胸、液氣胸、縱隔移位、縱隔氣腫、頸胸部皮下氣腫、肺下垂征、肺不張、肺挫裂傷、肋骨骨折等。上述直接與間接征象本例均有顯示。大血管破裂出血的直接征象為：血管造影及增強(qiáng)檢查中見造影劑外溢，若管內(nèi)外壓力差大并破口較小，常見噴射征；間接征象：血管周圍血腫，管壁與鄰近結(jié)構(gòu)分界不清，附壁鈣化血栓中斷等[5]。本例肺靜脈破口小，未做CT增強(qiáng)檢查，未見典型肺靜脈破裂出血征象。

支氣管斷裂常合并多發(fā)傷，掩蓋了支氣管斷裂的癥狀和體征，早期診斷困難，其漏診誤診率高達(dá)35%～68%[6]。一旦發(fā)現(xiàn)張力性氣胸、一側(cè)肺不張、縱隔氣腫及廣泛皮下氣腫時(shí)，一定要分析出現(xiàn)上述征象的原因，運(yùn)用多層螺旋CT的后處理技術(shù)排除支氣管斷裂及其并發(fā)癥的可能。

[1] Sanli M, Isik AF, Tuncozgur B, et al. Successful repair in a child with traumatic complex bronchial rupture. Pediatr Int, 2010, 52(1): e26-e28.

[2] 周洪偉, 周文秀, 胡浩. 鈍性胸部外傷致氣管支氣管裂傷十例報(bào)告. 臨床外科雜志, 2011, 19(6): 414-415.

[3] 胡曉峰, 李丹, 鄧克學(xué), 等. 外傷性支氣管斷裂的影像學(xué)診斷價(jià)值. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2015, 25(2): 351-353.

[4] 于武江, 陳小波, 顏志紅, 等. 螺旋CT后處理技術(shù)在外傷性支氣管斷裂診斷中的作用. 中華創(chuàng)傷雜志, 2010, 26(6): 504-505.

[5] 王和平. 主動脈破裂的CT影像表現(xiàn). 中國臨床醫(yī)學(xué), 2011,18(3): 398-399.

[6] Kiser AC, O'brien SM, Detterbeck FC. Blunt tracheobronchial injuries:treatment and outcomes. Ann Thorac Surg, 2001, 71(6): 2059-2065.

R655.3；R814.421

2016-10-18

2017-03-27

（本文編輯 周立波）

【作者單位】 1.重慶三峽中心醫(yī)院放射科 重慶萬州 404000；2.重慶三峽中心醫(yī)院兒外二科 重慶萬州 404000

王懷武 E-mail: 2223047117@qq.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.08.007