吳茜 李繼 柯希建 陳堃 梅偉

·論著·

超聲引導(dǎo)下腰骶叢聯(lián)合T12/L1椎旁神經(jīng)阻滯在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床應(yīng)用

吳茜 李繼 柯希建 陳堃 梅偉

目的 評估超聲引導(dǎo)下腰骶叢聯(lián)合T12/L1椎旁神經(jīng)阻滯在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床應(yīng)用價值。方法 擇期行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人61例，所有病人均采用超聲引導(dǎo)下腰骶叢聯(lián)合T12/L1椎旁神經(jīng)阻滯，記錄病人圍術(shù)期情況、注藥后30分鐘感覺阻滯平面、阻滯前后血流動力學(xué)變化、手術(shù)麻醉效果及神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 注藥后30分鐘，T12～S3支配皮區(qū)針刺感覺阻滯成功率為87.0%～100%。阻滯后平均動脈壓及心率與阻滯前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？傮w手術(shù)麻醉優(yōu)良率為97.0%，61例病人發(fā)生1例雙側(cè)阻滯。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下腰骶叢聯(lián)合T12/L1椎旁神經(jīng)阻滯用于全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，血流動力學(xué)平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛效果確切，阻滯效果更優(yōu)。

腰骶叢； 椎旁； 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人高齡占多數(shù)，老年病人絕大部分伴隨多器官并發(fā)癥，存在較高的麻醉風(fēng)險。有研究表明，麻醉藥物、麻醉技術(shù)的選擇會對手術(shù)病人的短期預(yù)后，乃至長期預(yù)后、生存質(zhì)量產(chǎn)生影響[1-4]。神經(jīng)阻滯在術(shù)中止痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢[4]，對全身影響小，能有效減少應(yīng)激反應(yīng)，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定?？紤]到髖關(guān)節(jié)手術(shù)皮膚切口和關(guān)節(jié)囊神經(jīng)分布的特點，常規(guī)的腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯難以滿足手術(shù)麻醉的需求，用于髖部手術(shù)麻醉的成功率較低。理論上，阻滯T12～S2脊神經(jīng)可滿足后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換的需要。后路腰叢可阻滯L2～L4脊神經(jīng)，骶叢可阻滯L4～S3脊神經(jīng)，由于T12和L1阻滯不全發(fā)生率高，單純聯(lián)合腰骶叢阻滯用于髖關(guān)節(jié)置換，手術(shù)麻醉成功率僅27.0%[5]。聯(lián)合T12/L1椎旁阻滯可解決T12及L1脊神經(jīng)阻滯不全的難題。超聲技術(shù)運(yùn)用于神經(jīng)阻滯定位準(zhǔn)確，局麻藥用量少，并發(fā)癥少，效果確切。我們對超聲引導(dǎo)下腰骶叢聯(lián)合T12/L1椎旁神經(jīng)阻滯在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉效果進(jìn)行評價。

對象與方法

一、對象

我院2016年1月～2016年11月?lián)衿谛袉蝹?cè)后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人61例，男33例，女28例，年齡55～93歲，平均年齡(68±9)歲，體重42～90 kg，平均體重(62±10)kg，身高143～180 cm，平均身高(165±8)cm。61例病人行人工股骨頭置換術(shù)3例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)58例。所有病人均采用超聲引導(dǎo)下腰骶叢聯(lián)合T12/L1椎旁神經(jīng)阻滯。美國麻醉醫(yī)師分級(ASA)Ⅰ級2例，Ⅱ級24例，Ⅲ級35例。合并高血壓26例，糖尿病14例，肺部疾病(肺部感染、肺大皰)7例，心臟疾病(房顫、陳舊性心梗)6例，強(qiáng)制性脊柱炎5例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，病人均簽署知情同意書。

二、方法

建立外周靜脈通道輸液，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度，面罩吸氧3 L/min。靜脈給予咪達(dá)唑侖1～2 mg以及舒芬太尼5～10 μg。取健側(cè)Sims臥位，健側(cè)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)伸直，患肢保持無應(yīng)力體位。所有病人均采用Stimuplex? A 100 mm 21 G刺激針和Stimuplex? HNS 12神經(jīng)刺激器進(jìn)行神經(jīng)阻滯，刺激器頻率2 Hz，脈沖寬度0.1 ms。超聲定位采用M-Turbo便攜超聲儀低頻凸陣探頭。局麻藥為0.4%羅哌卡因，后路腰叢阻滯用藥量為20 ml，骶叢阻滯用藥量為20 ml，T12/L1椎旁阻滯用藥量為10 ml。

1.腰叢阻滯：將低頻超聲探頭放置于脊柱中線L4椎體水平作軸位掃描，找到棘突，然后側(cè)向移動3～4 cm，直到關(guān)節(jié)突、橫突、腰大肌、腰叢的影像結(jié)構(gòu)清晰呈現(xiàn)，采用平面內(nèi)進(jìn)針方式，進(jìn)針點位于中線外5～6 cm，穿刺時要求常規(guī)聯(lián)合使用神經(jīng)刺激器來輔助定位，減小電流到0.5 mA，如仍有股四頭肌收縮且回抽無血則可緩慢推注0.4%羅哌卡因20 ml，緩慢注藥的同時嚴(yán)密觀察病人的生命體征。

2.骶叢阻滯：超聲上可以在坐骨至骶骨的深度處看見骶叢呈現(xiàn)扁平狀自坐骨大孔穿出，采用平面內(nèi)進(jìn)針方式，穿刺時要求常規(guī)聯(lián)合使用神經(jīng)刺激器來輔助定位，減小電流到0.5 mA，如仍有大腿后群肌肉收縮及足跖屈，回抽無血則可緩慢推注0.4%羅哌卡因20 ml，緩慢注藥的同時嚴(yán)密觀察病人的生命體征。

3.椎旁阻滯：將低頻超聲探頭放置于脊柱中線L1椎體水平作軸位掃描，找到棘突，然后側(cè)向移動3～4 cm，直到關(guān)節(jié)突、橫突、腰大肌的典型影像結(jié)構(gòu)出現(xiàn)。旋轉(zhuǎn)探頭使探頭長軸與肋骨平行，向頭側(cè)移動探頭，直至第一個肋骨出現(xiàn)，即第12肋，輕輕移動探頭，鑒別T12肋骨平面和肋下平面。在探頭外側(cè)采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺，穿刺時可聯(lián)合使用神經(jīng)刺激器來輔助定位，設(shè)定刺激器電流強(qiáng)度2 mA，當(dāng)針尖突破肋橫突韌帶時，可見腹壁肌肉收縮，回抽無血則可緩慢推注0.4%羅哌卡因10 ml，注藥的同時嚴(yán)密觀察病人的生命體征。

4.觀察指標(biāo)：(1)注藥后30分鐘感覺阻滯平面：T12～S3脊神經(jīng)支配皮區(qū)針刺痛覺阻滯評估，阻滯平面測定部位為：T12：腹股溝韌帶中點；L1：腹股溝中點下方2 cm；L2：大腿前側(cè)中部，腹股溝韌帶至股骨內(nèi)上髁中點；L3：髕骨中點；L4：小腿內(nèi)側(cè)中部，內(nèi)踝；L5：足背中點；S1：第五趾外側(cè)，或跟骨外側(cè)；S2：腘窩中點；S3：坐骨結(jié)節(jié)，或臀橫紋。使用22 G鈍頭針分別對以上脊神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚關(guān)鍵點與健側(cè)皮膚對比進(jìn)行針刺感覺測試。評分標(biāo)準(zhǔn)：2分為感覺正常，1分為痛覺減退，0分為痛覺消失，評分≤1分視為阻滯成功。(2)阻滯前后血流動力學(xué)變化：記錄神經(jīng)阻滯前(T0)、阻滯后10分鐘(T1)、阻滯后20分鐘(T2)、阻滯后30分鐘(T3)、切皮前(T4)、切皮時(T5)、手術(shù)開始后10分鐘(T6)的平均動脈壓、心率。(3)手術(shù)麻醉效果：手術(shù)麻醉效果評估：優(yōu)：阻滯范圍完善，術(shù)中病人安靜，無痛感；良：阻滯效果稍欠完善，術(shù)中病人訴稍有不適或輕微疼痛，靜脈追加5～10 μg舒芬太尼后緩解且能耐受手術(shù)；差：阻滯效果不完善或完全無效，術(shù)中病人痛感明顯，追加5～10 μg舒芬太尼后也無法耐受手術(shù)，只能更改為全身麻醉才能完成手術(shù)。(4)神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥：記錄有無局麻藥中毒、穿刺部位疼痛、穿刺部位血腫、誤入椎管內(nèi)、誤穿腎臟、氣胸、硬膜外擴(kuò)散以及神經(jīng)阻滯后感覺異常。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

1.術(shù)中指標(biāo)：平均手術(shù)時間(165±40)分鐘，平均麻醉后復(fù)蘇室(PACU)停留時間(23±7)分鐘，術(shù)中出血(387±116)ml，術(shù)中平衡液(1290±486)ml，膠體(467±314)ml。所有病人均順利完成麻醉與手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)合并癥。20例病人選擇術(shù)后持續(xù)髂筋膜阻滯自控鎮(zhèn)痛，41例病人選擇術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果良好，病人滿意度較高，無傷殘或者死亡發(fā)生。

2.阻滯成功率：注藥后30分鐘，T12～S3脊神經(jīng)支配皮區(qū)針刺痛覺阻滯平面成功率T12為98.0%，L1為97.0%，L2為100.0%，L3為100.0%，L4為98.0%，L5為95.0%，S1為98.0%，S2為96.0%，S3為87.0%。

3.血流動力學(xué)變化：阻滯及手術(shù)開始前后不同時間點的心率及血壓變化，見表1。各時間點心率及平均動脈壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 阻滯及手術(shù)前后不同時間點心率及血壓的變化

注：T0：阻滯前；T1：阻滯后10 min；T2：阻滯后20 min；T3：阻滯后30 min；T4：切皮前；T5：切皮時；T6：手術(shù)開始后10 min；各時間點心率及平均動脈壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)

4.麻醉效果：麻醉優(yōu)良率為97.0%。61例病人中55例(90%)為優(yōu)，4例(7%)為良。2例(3%)為差的病人改喉罩全身麻醉后完成手術(shù)。

5.并發(fā)癥：所有病人未發(fā)生局麻藥中毒、穿刺部位疼痛、穿刺部位血腫、誤入椎管內(nèi)、誤穿腎臟、氣胸及神經(jīng)阻滯后感覺異常；1例病人椎旁注射局麻藥后發(fā)生雙側(cè)阻滯。

討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人高齡病人占多數(shù)，多有多器官并發(fā)癥，心肺功能減退，對麻醉選擇和管理要求高。有研究顯示，全身麻醉用于髖部骨折術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生率高，住院時間延長，死亡風(fēng)險增加[1，6-8]。由于圍術(shù)期抗凝治療，椎管內(nèi)麻醉增加了術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫的風(fēng)險。

髖關(guān)節(jié)手術(shù)涉及的神經(jīng)支配復(fù)雜，不同手術(shù)入路的切口皮膚、顯露關(guān)節(jié)囊需分離肌肉所涉及的支配神經(jīng)各有不同。本組61例病人均接受單側(cè)后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，即經(jīng)典Gibson入路，其手術(shù)切口近端起點位于髂后上棘前外側(cè)6～8 cm的髂嵴遠(yuǎn)端，切口沿臀大肌前緣的表面，經(jīng)過大轉(zhuǎn)子前緣，沿股骨干向肢體遠(yuǎn)端走行，共15～18 cm[9]。該入路切口上段皮膚由臀上皮神經(jīng)(L1～L3后支)、肋下神經(jīng)(T12前支)的外側(cè)皮支及髂腹下神經(jīng)(L1前支)的外側(cè)皮支共同支配，中下段皮膚由股外側(cè)皮神經(jīng)(L2～L4)支配[10]。此入路顯露關(guān)節(jié)囊需分離臀大肌(臀下神經(jīng)支配，來源于L5～S2)，闊筋膜張肌，臀中肌，臀小肌(臀上神經(jīng)支配，來源于L4～S1)以及外旋肌群(骶叢分支支配，來源于L4～S2)[11]。髖關(guān)節(jié)前側(cè)、股骨上端由股神經(jīng)(L2～L4)支配，髖關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)由閉孔神經(jīng)(L2～L4)支配，髖關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)由坐骨神經(jīng)關(guān)節(jié)支(L4～S3)支配，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)由臀上神經(jīng)關(guān)節(jié)支(L4～S1)支配[12]。后路腰叢可阻滯L2～L4脊神經(jīng)，骶叢可阻滯L4～S3脊神經(jīng)，就神經(jīng)支配而言，髖關(guān)節(jié)手術(shù)范圍超過了腰叢+坐骨神經(jīng)支配的范圍[3]。

我院2014年5月～2015年12月?lián)衿谛袉蝹?cè)后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人122例，所有病人均接受傳統(tǒng)腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯，其中19例阻滯效果優(yōu)良，103例阻滯效果不完善需改用全身麻醉后方能完成手術(shù)。究其原因，傳統(tǒng)腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯效果不完善主要是因為T12和L1脊神經(jīng)阻滯成功率較低。為了進(jìn)一步提高T12和L1脊神經(jīng)阻滯成功率，我們采用超聲引導(dǎo)下腰骶叢聯(lián)合T12/L1椎旁神經(jīng)阻滯。椎旁神經(jīng)阻滯是將局麻藥注射在出椎間孔的脊神經(jīng)附近，以阻滯該側(cè)的運(yùn)動、感覺和交感神經(jīng)，達(dá)到同側(cè)軀體麻醉的一種方法。胸段椎旁間隙與腰段椎旁間隙是否相通存在著爭議。有研究表明，T12椎旁間隙的末端由于腰大肌的出現(xiàn)而終止，胸腰段椎旁間隙不相通[13]。另外一些研究卻有著相反的結(jié)論，在胸段椎旁間隙注射局麻藥之后，觀察到腰部脊神經(jīng)支配區(qū)域感覺阻滯[14]。本組61例病人中T12阻滯成功率為98.0%，L1阻滯成功率為97.0%，2例病人T12/L1椎旁阻滯后感覺阻滯平面向胸段擴(kuò)散(阻滯平面分別為T9～T12、T9～T11)，T12和L1阻滯不全，改用全身麻醉后完成手術(shù)。局麻藥在椎旁間隙的擴(kuò)散模式尚存在許多爭議[15]，還需要更多大樣本臨床試驗來進(jìn)一步揭示其擴(kuò)散規(guī)律。本研究表明，完善的T12～S2脊神經(jīng)阻滯就可以滿足單側(cè)后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉需求，而超聲引導(dǎo)下腰骶叢聯(lián)合T12/L1椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)阻滯成功率較高，手術(shù)麻醉優(yōu)良率高達(dá)97%，為臨床應(yīng)用提供了一種新的參考。

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(本文編輯：楊澤平)

The clinical application of ultrasound guided lumbosacral plexus and T12/L1 paravertebral block for patients undergoing total hip joint replacement surgery

WU Xi，LI Ji，KE Xijian，et al.

(Department of Anesthesiology，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China)

Objective To evaluate the safety and efficacy of ultrasound guided lumbosacral plexus and T12/L1 paravertebral block for hip arthroplasty.Methods We retrospectively analyzed the perioperative data of 61 patients scheduled for elective hip arthroplasty surgery.These patients all

ultrasound-guided lumbosacral plexus and T12/L1 paravertebral block.We recorded effect of sensory block after 30min of 0.4% ropivacaine injection，hemodynamic parameters，analgesic quality and adverse events related to nerve block.Results The success rates of sensory blockade of pinprick for the dermatomes T12-S3 were from 87% to 100%，with 97% success rates meeting the need of surgical analgesia.Compared with the baseline，there was no significance in mean arterial pressure and heart rate after the block(P>0.05).Bilateral spread occurred in one patient.Conclusion Ultrasound guided lumbosacral plexus and T12/L1 paravertebral block is a safe and effective technique in hip joint replacement surgery for elderly patients with multiple comorbidities.This pattern of anesthesia can provide stable hemodynamics，enough range of sensory blockade and good surgical analgesia for hip arthroplasty.

lumbosacral plexus； paravertebral； hip arthroplasty

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.024

湖北省衛(wèi)生計生委青年人才資助項目(WJ2015Q008)；貝朗基金資助項目(2015020)

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科

梅偉，Email：wmei@hust.edu.cn

2017-01-11)