周立 宋力 沈立云 汪帥 張廣超 牛曉梅 幸超峰 李士民 楊瑞甫 周明武

·論著·

以腓動(dòng)脈終末支為蒂攜帶多個(gè)穿支血管的小腿外側(cè)皮瓣修復(fù)幼兒足踝部大面積軟組織缺損

周立 宋力 沈立云 汪帥 張廣超 牛曉梅 幸超峰 李士民 楊瑞甫 周明武

目的 探討以腓動(dòng)脈終末支為蒂攜帶多個(gè)穿支血管的小腿外側(cè)皮瓣修復(fù)幼兒足踝部大面積軟組織缺損的臨床效果。方法 足踝部大面積軟組織缺損患兒7例，年齡1～3歲，平均年齡2.3歲，以腓動(dòng)脈走形為軸線切取小腿外側(cè)皮瓣，均攜帶2～5支腓動(dòng)脈穿支血管，遠(yuǎn)端蒂部解剖至腓動(dòng)脈終末支近端周圍，完全裸化其周邊筋膜組織，皮瓣切取面積大小為5 cm×8 cm～6 cm×10 cm，供區(qū)創(chuàng)面一期腹部全厚皮打包加壓。結(jié)果 6例皮瓣順利成活，1例皮瓣遠(yuǎn)端約1.5 cm邊緣壞死，經(jīng)換藥后愈合。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，平均7.5個(gè)月，皮瓣色澤、質(zhì)地與周圍組織接近，5例進(jìn)行了二期皮瓣修整，其中3例行趾伸肌腱缺損修復(fù)重建術(shù)，術(shù)后患足功能和外形均滿意。結(jié)論 以腓動(dòng)脈終末支為蒂攜帶多個(gè)穿支血管的小腿外側(cè)皮瓣可以移位修復(fù)足踝部較大面積皮膚軟組織缺損，血管解剖恒定，血運(yùn)豐富，操作簡(jiǎn)單。

嬰幼兒； 足踝部軟組織損傷； 腓動(dòng)脈； 顯微外科； 皮瓣

各種原因?qū)е碌膵胗變鹤沲撞科つw軟組缺損屢見(jiàn)不鮮，且常伴肌腱和骨質(zhì)外露。如何采用血供可靠、切取簡(jiǎn)單、質(zhì)地相似的有效皮瓣，一直是臨床醫(yī)生難以抉擇的難題。Masquelet等[1]報(bào)道遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用后，該皮瓣已廣泛應(yīng)用于修復(fù)成人及兒童小腿下段、踝及足部皮膚軟組織缺損，為臨床解決了諸多難題[2-4]，但腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣的壞死(包括部分和完全壞死)率高達(dá)4.8%～36.0%[5-7]，其中學(xué)齡后兒童皮瓣壞死幾率大于成年人。近5年來(lái)，盡管我們?cè)O(shè)計(jì)了腓動(dòng)脈穿支聯(lián)合腓腸神經(jīng)皮瓣修復(fù)嬰幼兒足踝部皮膚缺損，即使大部分病例可以解剖出較為理想的穿支血管，術(shù)后超過(guò)半數(shù)的病例仍然出現(xiàn)不同程度皮瓣壞死，甚至全部壞死，被迫采用植皮或交腿皮瓣。因此我們以腓動(dòng)脈終末支為蒂攜帶多個(gè)穿支血管的小腿外側(cè)皮瓣修復(fù)嬰幼兒足踝部創(chuàng)面7例，術(shù)后皮瓣供血可靠，色澤、質(zhì)地與周圍組織接近，臨床效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2014年7月～2016年10月足踝部大面積軟組織缺損患兒7例，男5例，女2例，年齡1～3歲，平均年齡2.3歲，均為創(chuàng)傷后導(dǎo)致足背皮膚軟組織缺損，其中3例伴趾長(zhǎng)伸肌腱斷裂或缺損，2例伴足部多處骨折，全部患兒足背動(dòng)脈外傷性缺如。外院轉(zhuǎn)入3例，急診來(lái)院4例。車禍傷5例，碾壓傷2例，皮膚缺損面積平均為5 cm×6 cm～8 cm×10 cm，缺損面積最大8 cm×10 cm，最小5 cm×6 cm，全部病例一期VSD負(fù)壓吸引，擇期皮瓣覆蓋創(chuàng)面。其中3例肌腱缺損患兒，皮瓣移植成活術(shù)后2月，再次行闊筋膜張肌(懸吊)重建伸趾功能，隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，平均7.5個(gè)月。

二、方法

1.急診病人初期處理： 麻醉起效后，切除創(chuàng)面壞死及失活組織，雙氧水、生理鹽水交替沖洗創(chuàng)面，創(chuàng)面徹底止血，結(jié)扎足背動(dòng)靜脈，并留尾線標(biāo)記，盡量修復(fù)足部跗骨周圍關(guān)節(jié)囊，使用1.0～1.5 mm克氏針給予精確骨折內(nèi)固定，避免行關(guān)節(jié)融合，以免影響足部發(fā)育，對(duì)于肌腱缺損的患兒，找出肌腱斷面遠(yuǎn)近端，做標(biāo)記以供二期肌腱修復(fù)時(shí)應(yīng)用。最后使用VSD負(fù)壓吸引不超過(guò)1周，必要時(shí)可以再次更換1次。

2.皮瓣的設(shè)計(jì)與切取：于小腿外側(cè)設(shè)計(jì)以腓骨小頭至外踝尖連線為軸線，皮瓣近端不超過(guò)腘窩，前內(nèi)側(cè)可到達(dá)脛骨嵴，外側(cè)可達(dá)超過(guò)小腿后側(cè)中線，蒂部以腓動(dòng)脈終末支為最低處，對(duì)于嬰幼兒基本在外踝上3～5 cm腓骨后稍靠?jī)?nèi)側(cè)，并用一次性標(biāo)記筆術(shù)前進(jìn)行設(shè)計(jì)。由于患兒皮下脂肪比較厚，皮瓣(筋膜)面積要比實(shí)際創(chuàng)面大2～3 cm(可以多攜帶皮瓣周圍筋膜組織，盡量減輕供區(qū)皮膚缺失過(guò)多的矛盾)，根據(jù)攜帶穿支與皮瓣的關(guān)系，決定是否攜帶蒂部筋膜及皮島的寬度。

患肢抬高5分鐘后不驅(qū)血打氣囊止血帶，病人側(cè)臥位或俯臥位，沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮瓣前緣至深筋膜后，在深筋膜下細(xì)致分離皮瓣至腓骨后緣，在比目魚(yú)肌和腓腸肌所形成的外側(cè)肌間隔中尋找合適的皮穿支血管，并根據(jù)穿支血管的走形調(diào)整皮瓣的遠(yuǎn)近端及皮瓣后緣的切取范圍，并沿適當(dāng)?shù)拇┲а艽┏龇较蜻M(jìn)一步分離皮瓣，在分離穿支血管時(shí)由于患兒血管較細(xì)，應(yīng)攜帶0.5～1.0 cm肌袖，避免損傷血管，此時(shí)可以看到腓淺神經(jīng)及其伴行血管，分別給予切斷及結(jié)扎，切開(kāi)比目魚(yú)肌和腓腸肌至腓骨后緣的腓動(dòng)脈主干(位于腓骨的內(nèi)后側(cè))，此時(shí)往往在腓動(dòng)脈主干從脛后動(dòng)脈分出后約2 cm左右可以看到較為理想的穿支血管，一般在腓骨中段可以解剖出1～2支目標(biāo)穿支血管，在外踝上終末支近端也可攜帶1～2支可用穿支血管，一般可攜帶2～4支穿支，能保證皮瓣筋膜及皮膚的充足血供。如果刻意攜帶終末支附近的穿支血管，一定要切取寬約3cm的深筋膜組織，切取的皮島的寬度可適當(dāng)小于前者；如果皮瓣本身的穿支血管足夠理想，可以不攜帶任何筋膜及皮島，直接完全裸化腓血管，方便皮瓣轉(zhuǎn)移后更為美觀、旋轉(zhuǎn)更自由化。對(duì)于肌皮穿支血管一定要攜帶肌袖，保護(hù)好肌肉周圍腓總神經(jīng)各分支。

3.創(chuàng)面修復(fù)：皮瓣游離成功后，用無(wú)損傷血管夾在近端阻斷腓血管2～5分鐘，觀察皮瓣紅潤(rùn)后切斷并結(jié)扎血管。根據(jù)情況將皮瓣明道或暗道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，供區(qū)創(chuàng)面一期腹部全厚皮打包加壓。

4.二期伸趾肌腱重建方法：對(duì)于長(zhǎng)段伸趾肌腱缺損，皮瓣移植術(shù)后2～3個(gè)月，我們采用二期取闊筋膜給予編制縫合，術(shù)中調(diào)整張力后的闊筋膜近端位于伸肌支持帶內(nèi)，穿過(guò)深筋膜的淺層后與遠(yuǎn)端肌腱吻合，可達(dá)到懸吊及伸趾的雙重作用。

結(jié) 果

7例皮瓣全部存活，術(shù)后皮瓣血運(yùn)好，一期愈合6例，皮瓣表皮壞死1例經(jīng)持續(xù)換藥后愈合，供區(qū)植皮均存活，經(jīng)3～12個(gè)月(平均7.5個(gè)月)的隨訪，皮瓣色澤、質(zhì)地與周圍組織接近，外形無(wú)明顯臃腫，病人對(duì)外觀及功能滿意。

典型病例：女，1歲9個(gè)月，因車禍傷致右小腿及右足出血、疼痛，查體：右足背可見(jiàn)一皮膚缺損區(qū)，面積約5cm×8 cm，創(chuàng)面創(chuàng)緣不齊，污染嚴(yán)重，出血活躍，2～4趾伸肌腱缺損，背伸功能受限。入院后一期清創(chuàng)后VSD負(fù)壓吸引，待創(chuàng)面穩(wěn)定后，于2016年6月23日行腓動(dòng)脈皮瓣局部轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面術(shù)(圖1～5)。術(shù)中切除壞死及失活組織，修整皮緣。于右腓骨小頭和外踝尖連線為軸線，設(shè)計(jì)面積大小約6 cm×10 cm大小的皮瓣。切取皮瓣局部轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面后，供區(qū)取左腹部取大小約5 cm×7 cm大小全層皮膚，修剪皮下脂肪后，供區(qū)植皮。術(shù)后2個(gè)月隨訪，皮瓣顏色、質(zhì)地良好，皮瓣臃腫不明顯，無(wú)需二期去脂整形(圖6)。

圖1 清創(chuàng)后足背皮膚創(chuàng)面 圖2 腓動(dòng)脈皮瓣設(shè)計(jì) 圖3 術(shù)中解剖暴露腓動(dòng)脈

圖4 術(shù)中切取腓動(dòng)脈皮瓣 圖5 術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好 圖6 術(shù)后3個(gè)月隨訪皮瓣外觀

討 論

足踝部外傷性皮膚軟組織缺損的病人常伴有肌腱、骨質(zhì)外露及血管損傷，同時(shí)創(chuàng)面具有污染重、易感染等特點(diǎn)。如何選擇一個(gè)皮膚色澤和厚度相近、大小合適、對(duì)供區(qū)影響不大且不用二期整形的皮瓣來(lái)轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，是臨床顯微外科醫(yī)生希望解決的問(wèn)題。隨著顯微外科的不斷發(fā)展，多種不同類型的皮瓣被廣泛的應(yīng)用于修復(fù)足部的創(chuàng)面，如腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣、外踝上皮瓣、小腿內(nèi)側(cè)皮瓣等[8-12]。但是，嬰幼兒皮瓣血供系統(tǒng)的特殊性，這些皮瓣并不適合修復(fù)患兒足背軟組織缺損。腓動(dòng)脈皮瓣可供解剖利用的血管蒂較長(zhǎng)，血管穿支分布較恒定，可切取皮瓣面積大，同時(shí)可攜帶腓淺神經(jīng)或小隱靜脈，形成神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣，或者切取攜帶腓骨的腓骨瓣而成為常用的皮瓣之一，此外皮瓣供區(qū)處于下肢非負(fù)重部位，位置隱蔽，皮膚色澤、質(zhì)地與足背部皮膚相近，成為足踝部皮膚軟組織缺損的首選皮瓣。隨著穿支皮瓣的興起與臨床應(yīng)用，腓動(dòng)脈穿支皮瓣憑借其具有恒定位置的穿支血管、且在切取皮瓣時(shí)不需要犧牲主干血管，對(duì)肢體的血運(yùn)影響較小，同時(shí)皮瓣相對(duì)較薄，術(shù)后皮瓣、外觀與受區(qū)相近等優(yōu)點(diǎn)，受到臨床醫(yī)生的青睞，但是也有一定的缺點(diǎn)，其需要分離和吻合穿支血管，對(duì)顯微吻合技術(shù)要求較高且手術(shù)操作量大[13-14]。由于患兒的血管系統(tǒng)發(fā)育還不完全，單純的使用穿支血管作為皮瓣的供血血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較大。我們?cè)鴩L試切取嬰幼兒腓動(dòng)脈穿支聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣，穿支血管攜帶2支，且管徑相對(duì)理想，但皮瓣仍然出現(xiàn)較大面積皮膚壞死(深筋膜存活良好)。

嬰幼兒足踝部的軟組織缺損臨床中并不少見(jiàn)，由于該處皮膚組織結(jié)構(gòu)的特殊性，皮膚質(zhì)地韌厚，皮下脂肪較少，修復(fù)創(chuàng)面比較困難。目前臨床中常采用小腿內(nèi)側(cè)皮瓣、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣和外踝上皮瓣等局部轉(zhuǎn)移修復(fù)此類創(chuàng)面，這些皮瓣均有相應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。小腿內(nèi)側(cè)皮瓣首先于1983年被張善才發(fā)現(xiàn)并應(yīng)于臨床修復(fù)足踝部的創(chuàng)面，其可以攜帶相應(yīng)的血管和神經(jīng)，同時(shí)不需要犧牲主干血管，皮瓣局部轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面后無(wú)吻合血管的風(fēng)險(xiǎn)，但皮瓣在攜帶隱神經(jīng)或大隱靜脈后，術(shù)后小腿內(nèi)側(cè)皮膚常會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)麻木感，并導(dǎo)致患肢遠(yuǎn)端靜脈回流障礙。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣于1992年被Masquelet等發(fā)現(xiàn)且切取成功后，憑借可以攜帶小隱靜脈和腓腸神經(jīng)，增加了皮瓣血液回流和感覺(jué)的優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)于臨床。但此皮瓣在被切取的同時(shí)會(huì)導(dǎo)致小腿犧牲一條主要回流靜脈及一根皮神經(jīng)，影響患肢的靜脈回流和相應(yīng)皮膚感覺(jué)，此外幼兒的神經(jīng)血管及穿支營(yíng)養(yǎng)血管不同于成人，其管腔均較細(xì)小，增加了皮瓣切取的難度，甚至?xí)?duì)嬰幼兒的下肢發(fā)育產(chǎn)生相應(yīng)的影響。外踝上皮瓣自1990年被徐勝等[15]闡述并逐漸用于修復(fù)足踝部的皮膚軟組織缺損，其具有不犧牲主干血管，供區(qū)可切取皮瓣范圍大，對(duì)供區(qū)損傷小的特點(diǎn)，然而腓動(dòng)脈在小腿下部的穿支血管存在一定的變異，在切取皮瓣時(shí)需要前期進(jìn)行穿支血管定位，以確保手術(shù)成功。但嬰幼兒正處于生長(zhǎng)發(fā)育期，皮瓣血供血統(tǒng)發(fā)育不成熟，血管比較纖細(xì)[16-18]，采取上述皮瓣都有一定的風(fēng)險(xiǎn)，而腓動(dòng)脈作為小腿的主干血管之一，其在走行的途中發(fā)出4～8支皮動(dòng)脈，尤其是第二、第三和第四皮動(dòng)脈，其中第二穿支皮動(dòng)脈位置恒定，血管外徑較粗、且血供的面積較大，在進(jìn)行皮瓣游離時(shí)攜帶此穿支可以確保皮瓣有豐富的血運(yùn)，增加了手術(shù)的成功率，因此我們?cè)诒窘M病例中嘗試采用以腓動(dòng)脈為蒂的皮瓣局部轉(zhuǎn)移修復(fù)嬰幼兒足踝部創(chuàng)面，術(shù)后隨訪皮瓣成活良好。

臨床上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)腓動(dòng)脈走形的位置比較深，而且皮瓣的主要血供都由肌皮動(dòng)脈供應(yīng)，在解剖時(shí)必須切開(kāi)比目魚(yú)肌和踇長(zhǎng)屈肌，才能充分的暴露血管，解剖難度大，對(duì)術(shù)者顯微外科技術(shù)要求高。(2)嬰幼兒的皮瓣血供系統(tǒng)未發(fā)育成熟，保護(hù)好皮瓣蒂部腓動(dòng)脈穿支血管顯的尤其關(guān)鍵，特別是腓動(dòng)脈的第二皮動(dòng)脈，其是供應(yīng)皮瓣的關(guān)鍵血管，管腔相對(duì)其他血管較粗，如果損傷此動(dòng)脈，皮瓣后期會(huì)出現(xiàn)局部或全部壞死，因此在分離血管時(shí)應(yīng)注意保護(hù)此血管。(3)嬰幼兒由于其血管管徑及皮膚軟組的伸縮性和成年人有較大的差別，在進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)，皮瓣的設(shè)計(jì)面積應(yīng)略大于受區(qū)組織缺損面積，且在游離血管蒂時(shí)為保證術(shù)后皮瓣有較好的血運(yùn)，蒂部應(yīng)保留0.5～1.0 cm的肌袖。

對(duì)于足踝部軟組織缺損的修復(fù)，目前可有多種類型的皮瓣進(jìn)行選擇，但是對(duì)于伴有足踝部軟組織缺損的嬰幼兒，采取何種類型的皮瓣進(jìn)行修復(fù)效果最佳，其報(bào)道還很少。我們采用以腓動(dòng)脈終末支為蒂攜帶多個(gè)穿支血管的小腿外側(cè)皮瓣局部轉(zhuǎn)移進(jìn)行修復(fù)患兒足踝部的軟組織缺損，術(shù)后隨訪效果較好，皮瓣色澤、質(zhì)地與周圍組織接近，外形無(wú)明顯臃腫，無(wú)需二期整形。之所以選擇此種類型的皮瓣，主要是因?yàn)椋?1)嬰幼兒仍處于發(fā)育階段，皮瓣血供系統(tǒng)不同于成人，其血管較細(xì)，不易解剖，若采取游離的皮瓣，術(shù)后血管容易痙攣或栓塞導(dǎo)致皮瓣壞死；(2)嬰幼兒術(shù)后常不配合治療，若切取穿支皮瓣或游離皮瓣，術(shù)后嬰幼兒的體位改變或者哭鬧很容易導(dǎo)致血管痙攣或栓塞，導(dǎo)致手術(shù)的失敗，即使我們采用了血管蒂較粗的腓動(dòng)脈皮瓣，有時(shí)也需要給患兒肌注冬眠，以防因患兒自身原因?qū)е卵墀d攣。(3)腓動(dòng)脈主要供應(yīng)腓骨及小腿外側(cè)肌群，雖然下肢的主干血管都有交通支相互吻合成網(wǎng)，切取腓動(dòng)脈后脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈可相互代償供應(yīng)腓骨及相應(yīng)肌群，并不影響下肢血運(yùn)，但這主要是對(duì)成人的隨訪研究。對(duì)于嬰幼兒，切取以腓動(dòng)脈為蒂的皮瓣后，后期是否影響腓骨及相應(yīng)肌肉群的發(fā)育還未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。我們所切取的7例皮瓣，隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果如何，是否影響腓骨的發(fā)育還值得進(jìn)一步研究。

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(本文編輯：徐文聃)

Distally based lateral leg flap supplied by multiple perforator in reconstruction of large area soft tissue defects in foot and ankle

ZHOU Li，SONG Li，SHEN Liyun,et al.

(Xinxiang Medical University,Xinxiang 450007,China)

Objective To investigate the clinical effect of distally based lateral leg flap supplied by multiple perforator in reconstruction of large area soft tissue defects in foot and ankle.Methods 7 patients with large area of soft tissue defects in foot and ankle were treated by distally based lateral leg flap supplied by multiple perforator，aged from 1 to 3 years(mean 2.3 years)，and cut the lateral leg flap along the peroneal artery shape axis by carrying the 2～5 branch of peroneal artery perforator vessels，Anatomy distal pedicle to the peroneal artery branch proximal around and completely naked in the surrounding fascia tissue．Flaps were from 5 cm×8 cm to 6 cm×10 cm in size.Full-thickness skin grafts from the donor sites were packed and bandaged in first stage.Results In 6 cases flaps survived well，and 1 case had marginal necrosis with the area 1.5 cm at the distal end of the flap.The follow-up time was 3～12 months，the average was 7.5 months.The color and texture of the skin flap were close to the surrounding tissue，5 cases underwent skin flap repair and three patients among them underwent reconstruction of extensor tendon defection in the second stage.The postoperative function and appearance were satisfactory.Conclusion Distally based lateral leg flap supplied by multiple perforator can repair the ankle in large area skin and soft tissue defect with constant vascular anatomy，rich blood supply and simple operation，which is an ideal operation way to repair infant foot and ankle tissue defect.

infant； ankle soft tissue injury； peroneal artery； microsurgery； flap

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.011

450007 河南，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院(周立)；解放軍第153中心醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科中心(宋力、汪帥、張廣超、牛曉梅、幸超峰、李士民、楊瑞甫、周明武)；鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院(沈立云)

宋力，Email：gzssl@sina.com

2016-12-12)