文/蔣峻

高血壓的合理用藥

文/蔣峻

高血壓是一種可防可控的疾病，但因?yàn)榉N種原因，我國(guó)高血壓控制現(xiàn)狀極為嚴(yán)峻。輕中度高血壓患者除部分可以通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)等非藥物手段控制血壓外，絕大部分患者都需要通過(guò)藥物來(lái)控制血壓。目前常用的降壓藥物分為五大類：鈣通道阻滯劑（通常以“地平”結(jié)尾）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（通常以“普利”結(jié)尾）、血管緊張素受體阻斷劑（通常以“沙坦”結(jié)尾）、利尿劑、β受體阻滯劑和較少用的ɑ受體阻滯劑、中樞性降壓藥、 血管擴(kuò)張劑。針對(duì)具體人而言，如何合理選擇恰當(dāng)?shù)乃幬镲@得非常重要，每類藥物都有各自適合的人群，同時(shí)經(jīng)濟(jì)因素也是非常重要的因素?？偟脑瓌t是盡量選用能夠負(fù)擔(dān)、每天一次給藥的長(zhǎng)效降壓藥，實(shí)現(xiàn)24小時(shí)平穩(wěn)降壓。

蔣峻

醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科副主任,衛(wèi)生部冠心病介入診療及心律失常介入診療培訓(xùn)導(dǎo)師。擅長(zhǎng)冠心病、高血壓、心力衰竭和心律失常診斷與治療，尤其對(duì)復(fù)雜冠脈病變介入治療、心律失常導(dǎo)管消融有所心得，心血管基礎(chǔ)研究方向?yàn)榧毙孕募」Ｋ啦±砩砑安l(fā)癥防治、干細(xì)胞移植在心血管疾病的應(yīng)用，負(fù)責(zé)及參與多項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金，發(fā)表論文20余篇。

何時(shí)開始降壓藥物治療？

雖然對(duì)于高血壓的防控而言生活方式干預(yù)至關(guān)重要，是治療的基礎(chǔ)，但隨著病情不斷進(jìn)展，多數(shù)人需要進(jìn)行藥物治療。對(duì)于輕度高血壓患者，若經(jīng)過(guò)數(shù)月的生活方式干預(yù)后血壓仍≥140/90 mmHg，即應(yīng)啟動(dòng)藥物治療。對(duì)于中度高血壓即血壓≥160/100 mmHg的患者，應(yīng)在改善生活方式的同時(shí)啟動(dòng)藥物治療，且多數(shù)患者需要聯(lián)合應(yīng)用兩種降壓藥物。80歲或80歲以上的高齡老年患者當(dāng)血壓超過(guò)150/90 mmHg時(shí)方啟動(dòng)藥物治療。若高齡患者伴有糖尿病或慢性腎臟病，可考慮將其血壓控制在＜140/90 mmHg。

高血壓藥物

高血壓合理用藥的關(guān)鍵在于除了對(duì)患者病情本身的悉知外，便是在于對(duì)各類降壓藥物的降壓機(jī)制、適應(yīng)癥與禁忌癥的通透理解、熟練運(yùn)用。哪類降壓藥物更適合哪類患者是貫穿高血壓診治的一條鮮明主線。目前比較常用的降壓藥有鈣離子拮抗劑（CCB），主要通過(guò)擴(kuò)張血管來(lái)降低血壓。大家比較熟悉的藥物：硝苯地平、氨氯地平、地爾硫卓、維拉帕米等，適用于所有高血壓患者。

利尿劑包括噻嗪類利尿劑及速尿、吲噠帕胺，適用于老年高血壓、 難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓、鹽敏感性高血壓等，常作為聯(lián)合用藥的基本藥物使用。β受體阻滯劑倍他樂(lè)克、比索洛爾等適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），包括卡托普利、福辛普利、培多普利、纈

沙坦、厄貝沙坦等，用于合并左室肥厚、心肌梗死、左室功能不全、代謝綜合征、糖尿病腎病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者以及合并無(wú)癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化或周圍動(dòng)脈疾病或冠心病高危的患者；ARB適用于不能耐受 ACEI 的患者。α受體阻滯劑，包括酚妥拉明、烏拉地爾等，適用于對(duì)于利尿劑、β受體阻滯劑、CCB、ACEI、ARB等足量或聯(lián)合應(yīng)用后，仍不能滿意控制血壓的患者以及部分特殊類型的高血壓。還有一類為中樞性降壓藥如可樂(lè)定、甲基多巴等，主要用于中、重度高血壓， 伴青光眼的高血壓患者，通常很少作為一線用藥，與其他降壓藥物聯(lián)用；甲基多巴推薦為妊娠高血壓的首選降壓藥物。

高血壓用藥原則和規(guī)范

1.高血壓藥物治療原則

小劑量開始，合理聯(lián)合，避免頻繁換藥，24小時(shí)平穩(wěn)降壓，個(gè)體化治療。

2.如何選擇理想降壓藥物？

降壓效果好，長(zhǎng)效，保持平穩(wěn)降壓；副作用小，服藥方便；對(duì)血糖、血脂代謝影響??；能減少心、腦、腎并發(fā)癥發(fā)生。方便調(diào)整劑量；可涵蓋偶爾的漏服，血壓不會(huì)波動(dòng)；可有效控制晨間血壓波動(dòng)；無(wú)藥物之間的相互作用，方便與其他藥物聯(lián)合使用。

3.高血壓病人為什么要長(zhǎng)期服藥？

由于高血壓病因尚未明確，至今世界上還沒有能治愈高血壓的良方，因此高血壓常需長(zhǎng)期治療，部分病人當(dāng)天氣變熱或生活方式控制良好后血壓比較理想時(shí)可在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行藥物減量甚至嘗試停藥，但停藥后應(yīng)注意持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，若發(fā)現(xiàn)血壓升高應(yīng)及時(shí)加回藥物。

4.服藥時(shí)應(yīng)注意什么？

應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，防止停藥后血壓出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”。應(yīng)從小劑量開始服，若無(wú)效則逐步增大劑量。注意同時(shí)堅(jiān)持非藥物療法，注意藥物使用合理性。

5.降壓藥什么時(shí)候服用最好？

一般來(lái)說(shuō)，我們每天的血壓水平是規(guī)律波動(dòng)的：24 h有兩個(gè)血壓高峰時(shí)間，即上午6～10時(shí)，下午4～8時(shí)。那么在這兩個(gè)高峰前半小時(shí)服藥，降壓作用就會(huì)比較好。但部分患者可能凌晨血壓升高，那么就需要在睡前加服藥一次。但經(jīng)驗(yàn)告訴我們，大部分人夜間入睡時(shí)血壓比白天下降，故睡前服用降壓藥，容易導(dǎo)致血壓大幅度下降，造成心、腦、腎等器官供血不足，所以夜間用藥仍需謹(jǐn)慎。

6.為什么要幾種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用？

對(duì)于大多數(shù)高血壓患者來(lái)說(shuō)，如果單一藥物治療無(wú)法控制血壓，而藥物劑量增加常伴隨不良反應(yīng)加重，這時(shí)聯(lián)合應(yīng)用不同類別降壓藥可以協(xié)同降壓，同時(shí)減輕不良反應(yīng)。一般選擇小劑量的兩種或兩種以上的抗高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用以使血壓達(dá)標(biāo)。聯(lián)合用藥是控制血壓的主流觀念和方法，所以不必過(guò)于擔(dān)心是不是多種藥物會(huì)產(chǎn)生更多的不良反應(yīng)。

7.降壓藥物是否會(huì)“耐藥”？

有些患者擔(dān)心長(zhǎng)期服用降壓藥會(huì)像抗生素一樣產(chǎn)生“抗藥性”，時(shí)間久了就開始憂心忡忡，其實(shí)完全不必這么想，高血壓本身就是一個(gè)長(zhǎng)期治療的過(guò)程，只要是在醫(yī)生指導(dǎo)下的用藥，還是安全的。換藥時(shí)，臨床醫(yī)生需要考慮藥物的療效、患者對(duì)于不良反應(yīng)的耐受情況、病情的變化、經(jīng)濟(jì)、地域等相關(guān)綜合因素。

8.降壓藥有哪些不良反應(yīng)，我們應(yīng)該如何看待？

俗話說(shuō)“是藥三分毒”，降壓藥在控制血壓的同時(shí)，也會(huì)產(chǎn)生一些可能對(duì)我們身體不利的作用。一來(lái)不要被說(shuō)明書上的不良反應(yīng)條目嚇壞了而不敢吃藥從而耽誤了病情，二來(lái)對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)不要置之不理，記下自己的感受，必要時(shí)或復(fù)診時(shí)告知就診醫(yī)生，請(qǐng)醫(yī)生從專業(yè)的角度幫您調(diào)整治療方案。