潘晨萍 管金麗 祁玲娥

浙江省海寧市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（314400）

妊娠早期25－羥維生素不足對(duì)妊娠期糖尿病的預(yù)測(cè)價(jià)值

潘晨萍 管金麗 祁玲娥

浙江省海寧市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（314400）

目的：分析妊娠早期25－羥維生素D不足對(duì)妊娠期糖尿?。℅DM）的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法：選取妊娠早期于本院就診的孕婦作為研究對(duì)象，于確診妊娠時(shí)檢測(cè)空腹血糖（FPG）、血清25－羥維生素D［25－（OH）D］及空腹胰島素（FIns），于孕24～28周行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），按照血清25－（OH）D水平分為25－（OH）D正常及不足組，比較GDM的發(fā)生率及胰島素相關(guān)指標(biāo)的差異；按照OGTT的血糖值，將GDM孕婦分為不同時(shí)間點(diǎn)血糖正常及異常組，分析血清25－（OH）D水平與OGTT血糖值的關(guān)系。結(jié)果：血清25－（OH）D不足組中的GDM發(fā)生率及HOMA－IR均高于25－（OH）D正常組，胰島素分泌指數(shù)（HOMA）－β低于25－（OH）D正常組（P＜0.05）；糖耐量指標(biāo)中，服糖后1、2h血糖異常組的血清25－（OH）D水平低于血糖正常組（P＜0.05），而空腹血糖異常組與正常組間血清25－（OH）D水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論：孕婦血清25－（OH）D不足可以降低機(jī)體胰島素的敏感性，加重胰島素抵抗，在妊娠早期檢測(cè)，對(duì)GDM的發(fā)生可起到一定的預(yù)測(cè)作用。

25－羥維生素D；妊娠期糖尿??；早期妊娠

妊娠期糖尿?。℅DM）不僅增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，還可能為患者及其后代帶來(lái)遠(yuǎn)期的健康問(wèn)題。由于妊娠期糖代謝的特殊性，妊娠24～28周時(shí)會(huì)出現(xiàn)胰島素抵抗，32～34周時(shí)達(dá)到高峰，故大部分GDM患者是在妊娠中期才被診斷［1］。近年來(lái)，多數(shù)研究致力于妊娠早期預(yù)測(cè)GDM的指標(biāo)，以便對(duì)GDM高危人群進(jìn)行確診前的早期干預(yù)。維生素D與GDM的關(guān)系成為研究的熱點(diǎn)之一，而25－羥維生素D［25－（OH）D］是維生素D的主要儲(chǔ)存形式，在血液中濃度較穩(wěn)定，是反映體內(nèi)維生素D狀況的可靠指標(biāo)。本研究通過(guò)分析妊娠早期25（OH）D不足與GDM發(fā)生及其相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系，探討25－（OH）D對(duì)GDM的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年5月－2016年4月于本院就診的孕8～12＋6周妊娠孕婦作為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①服用可能影響25－（OH）D水平的藥物；②存在目前已明確的GDM高危因素，如糖尿病家族史、年齡≥35歲、多胎、妊娠前超重或肥胖、多囊卵巢綜合征、不良孕產(chǎn)史等；③合并嚴(yán)重的心肺功能不全等慢性疾病。本研究方法得到院倫理委員會(huì)通過(guò)，所有孕婦均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有研究對(duì)象在確診妊娠時(shí)記錄基本信息，包括年齡、孕周、體質(zhì)量等，抽取空腹靜脈血10ml檢測(cè)血清25－（OH）D、空腹血糖（FPG）及空腹胰島素（FIns），根據(jù)孕婦FPG的水平，按照研究設(shè)計(jì)進(jìn)入不同的流程，具體如下：①FPG≥7.0mmol／L診斷為妊娠前糖尿病，排除研究；②FPG 5.1～7.0mmol／L即行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）；③FPG＜5.1mmol／L于妊娠24～28周行OGTT檢查［2］。詳細(xì)記錄孕婦的血糖值、胰島素相關(guān)指標(biāo)及血清25 ?（OH）D值，計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型胰島素分泌指數(shù)（HOMA－β）及胰島素抵抗指數(shù)（HOMA－IR）。HOMA－β＝［20×FIns（mU／L）］／［FPG（mmol／L）－3.5］；HOMA－IR＝［FPG（mmol／L）×FIns（mU／L）］／22.5。因HOMA－β及HOMA－IR均屬于非正態(tài)分布，故分析時(shí)行自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn) 空腹及服糖后1、2h的血糖值分別為5.1mmol／L、10.0mmol／L、8.5mmol／L。任何一點(diǎn)血糖值≥上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。

1.3.2 25－（OH）D不足 靜脈血清25－（OH）D水平＜30ng／ml診斷為25－（OH）D不足。

1.4 分組標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

按照血清25－（OH）D水平將研究對(duì)象分為25－（OH）D正常及不足組，比較兩組GDM的發(fā)生率、HOMA－β及HOMA－IR的差異。按照OGTT的血糖值，將GDM孕婦分為不同時(shí)間點(diǎn)血糖正常及異常組，分析血清25－（OH）D水平與OGTT血糖值的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間計(jì)比較采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

符合研究條件孕婦1062例，妊娠早期診斷為糖尿病合并妊娠1例，妊娠24周前流產(chǎn)1例，最終進(jìn)入研究1060例。根據(jù)血清25－（OH）D分組，25－（OH）D不足組667例，年齡29.2±6.2歲，診斷孕周22.6±6.4周；25－（OH）D正常組393例，年齡29.7±6.1歲，診斷孕周22.6±6.8周。兩組孕婦年齡、確診孕周無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。GDM 131例。

2.2 孕早期25－（OH）D不同組GDM發(fā)生率及胰島素指標(biāo)比較

孕早期血清25－（OH）D不足組中的GDM發(fā)生率及HOMA－IR均高于25－（OH）D正常組，HOMA－β低于25－（OH）D正常組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 孕早期不同25－（OH）D組胰島素指標(biāo)及GDM發(fā)生率比較

2.3 GDM患者中孕早期25－（OH）D水平與OGTT血糖值的關(guān)系

OGTT測(cè)定中，空腹血糖異常與否與血清25－（OH）D水平未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但服糖后1、2h血糖值異常組的孕婦25－（OH）D水平均低于血糖值正常組孕婦（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 GDM患者中孕早期25－（OH）D水平與OGTT血糖值的關(guān)系

3 討論

維生素D主要來(lái)源于食物中攝取和皮膚的合成，與血漿球蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟，經(jīng)25－羥化酶作用轉(zhuǎn)化成25－（OH）D，其主要作用為參與調(diào)節(jié)鈣磷代謝，維持血鈣和血磷的平衡，被廣泛應(yīng)用于防治兒童佝僂病以及成年人軟骨病［3］。此外，維生素D還通過(guò)與胰島β細(xì)胞的維生素D受體結(jié)合，調(diào)節(jié)胰島素的分泌和敏感性，從而參與糖代謝，故維生素D的缺乏會(huì)增加2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［4］。GDM是糖尿病的一個(gè)重要亞型，由于其嚴(yán)重威脅母嬰健康，在圍產(chǎn)領(lǐng)域被廣泛關(guān)注。GDM的主要發(fā)生機(jī)制與2型糖尿病類似，均以胰島素抵抗伴胰島素β細(xì)胞功能不良為基礎(chǔ)，因此，近年來(lái)關(guān)于維生素D與GDM相關(guān)性的研究越來(lái)越多，旨在挖掘其對(duì)GDM發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。臨床上主要通過(guò)檢測(cè)孕婦血清25－（OH）D的水平來(lái)反映體內(nèi)維生素D的狀況。有研究表明，在GDM孕婦中血清25－（OH）D的水平要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于非GDM孕婦［5］，說(shuō)明維生素D的缺乏與GDM的發(fā)生可能有關(guān)系，即使排除了年齡、種族、糖尿病家族史等混雜因素后，維生素D缺乏組GDM發(fā)生率仍然高于維生素D充足組，且25－（OH）D水平與GDM的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)［6］。此外，在GDM常規(guī)治療的基礎(chǔ)上補(bǔ)充維生素D會(huì)明顯降低早產(chǎn)、巨大兒等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率［7］。因此，很多學(xué)者認(rèn)為血清25－（OH）D水平不僅可以作為預(yù)測(cè)GDM的指標(biāo)，還可以用來(lái)評(píng)估妊娠結(jié)局。目前，維生素D參與GDM發(fā)生的作用機(jī)制尚不十分明確，但有學(xué)者認(rèn)為，妊娠本身就是一種生理性的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，而維生素D缺乏無(wú)疑會(huì)進(jìn)一步加重這種生理性的抵抗，對(duì)GDM的發(fā)生起到推波助瀾的作用。再者，維生素D不足會(huì)增加肥胖的風(fēng)險(xiǎn)，而肥胖是GDM的高危因素之一［8］。但是，也有研究顯示GDM患者血清25－（OH）D的水平與非GDM的孕婦無(wú)差別，雖然血清25－（OH）D缺乏可能會(huì)降低血清胰島素的濃度，增加胰島素抵抗指數(shù)，但并不足以增加GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［9］。維生素D與GDM的相關(guān)研究存在爭(zhēng)議，仍需要進(jìn)一步研究。

本研究選擇妊娠早期首次就診的孕婦作為研究對(duì)象，排除了GDM的高危因素，分析血清25－（OH）D水平與血糖值及胰島素指標(biāo)的關(guān)系。結(jié)果表明孕早期血清25－（OH）D不足的孕婦GDM的發(fā)生率升高，HOMA－β明顯降低且HOMA－IR高于25－（OH）D正常的孕婦，提示血清25－（OH）D不足可能會(huì)降低孕婦機(jī)體胰島素的敏感性，加重胰島素抵抗，從而增加了GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在此基礎(chǔ)上，本研究還分析了OGTT血糖值與血清25－（OH）D水平的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)空腹血糖正常與否其血清25－（OH）D水平未見(jiàn)差異，但在服糖后1、2h血糖值異常的孕婦中25－（OH）D水平低于血糖正常孕婦。提示血清25－（OH）D不足對(duì)孕婦血糖的影響主要表現(xiàn)在餐后血糖，這可能是由于維生素D對(duì)胰島素β細(xì)胞的影響主要表現(xiàn)在抑制了葡萄糖刺激下的胰島素分泌，而對(duì)基礎(chǔ)胰島素的分泌作用較輕微；此外，可能也與妊娠期糖尿病婦女糖耐量時(shí)胰島素峰有后移有關(guān)。

總之，維生素D的缺乏會(huì)增加GDM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而我國(guó)妊娠女性維生素D缺乏的現(xiàn)象較普遍，若能在妊娠早期通過(guò)檢測(cè)孕婦血清25－（OH）D水平充分了解維生素D的狀況，對(duì)維生素D缺乏的孕婦及時(shí)給予補(bǔ)充，可能會(huì)降低GDM的發(fā)生率，保障母嬰健康。

［1］ 蘇藝.OGTT血糖異常的妊娠期糖尿病孕婦的臨床特點(diǎn)及妊娠結(jié)局分析［J］.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2016，24（10）：677－681.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.妊娠合并糖尿病診治指南（2014）［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（8）：78－82.

［3］ MX Zhang，GT Pan，JF Guo，et al.Vitamin D Deficiency Increases the Risk of Gestational Diabetes Mellitus：A Meta－A－nalysis of Observational Studies［J］.Nutrients，2015，7（10）：8366－8375.

［4］ 曾瑞翔，張冰雨，雷濤.維生素D缺乏與糖尿病發(fā)病的相關(guān)研究進(jìn)展［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2016，24（6）：568－571.

［5］ 管小芳，王永業(yè).妊娠糖尿病患者維生素D的測(cè)定及臨床意義［J］.中國(guó)婦幼保健，2016，31（6）：1170－1172.

［6］ 王凱航，向菲.血清25－羥維生素D與妊娠糖尿病相關(guān)性分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（17）：2362－2364.

［7］ 陳海燕.妊娠糖尿病患者維生素D水平對(duì)母嬰預(yù)后的影響［D］.鄭州：鄭州大學(xué)，2016.

［8］ 孫力，王德峰.妊娠期糖尿病危險(xiǎn)因素對(duì)母嬰結(jié)局的影響［J］，實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2016，23（3）：330－331.

［9］ DL Arnold，DA Enquobahrie，C Qiu，et al.Early Pregnancy Maternal Vitamin D Concentrations and Risk of Gestational Diabetes Mellitus［J］.Paediatric and Perinatal Epidemiology，2015，29（3）：196－199.

［責(zé)任編輯：董 琳］

The predictive value of deficiency of 25 hydroxy vitamin D for gestational diabetes mellitus in early pregnancy

PAN Chenping，GUAN Jinli，QI Linge
Department of Gynecology and Obstetrics，Haining City People＇s Hospital，Zhejiang，314400

Objective：To analyze the predictive value of deficiency of 25hydroxy vitamin D for gestational diabetes mellitus（GDM）in early pregnancy.Methods：The pregnant women in early pregnancy from Haining City People＇s Hospital were collected.The fasting blood glucose（FPG），serum 25hydroxy vitamin D（25（OH）D）and fasting insulin（FIns）were tested when women were diagnosed of pregnancy.And 75g oral glucose tolerance test（OGTT）were conducted in 24to 28gestational weeks.All gravidas were divided into the 25（OH）D normal group and 25（OH）D deficiency group according to the level of 25（OH）D.The rate of GDM and the indexes of insulin related were compared between the two groups.The gravidas with GDM were also divided into normal blood glucose group and abnormal blood glucose group based on blood glucose level at different time points of OGTT.And the relationship between the level of blood glucose and 25（OH）D was analyzed.Results：The rate of GDM and the ln（HOMA IR）of women in 25（OH）D deficiency group were significant higher than those of women in 25（OH）D normal group，but the ln（HOMA β）of women in 25（OH）D deficiency group was significant lower than that of women in 25（OH）D normal group（P＜0.05）.The level of 25（OH）D of women in abnormal blood glucose group were significant lower than that of women in normal blood glucose group at 1hour and 2hours after taking glucose（P＜0.05），but there were no statistical significant difference in FPG between the normal and abnormal blood glucose groups（P＞0.05）.Conclusion：The deficiency of 25（OH）D can reduce the sensitivity of insulin and increased the resistance of insulin.If the level 25（OH）D is tested in early pregnancy，it can predict GDM.

25hydroxy vitamin D；Gestational diabetes mellitus；Early pregnancy

10.3969／j.issn.1004－8189.2017.04.011

2017－01－05

2017－02－10