林 煒

浙江省蘭溪市人民醫(yī)院城東院區(qū)新生兒科（321100）

早期應用氨基酸聯(lián)合脂肪乳對早產(chǎn)兒體質(zhì)量、營養(yǎng)狀況及代謝的影響

林 煒

浙江省蘭溪市人民醫(yī)院城東院區(qū)新生兒科（321100）

目的：探討早期高劑量氨基酸聯(lián)合脂肪乳對早產(chǎn)兒體質(zhì)量、營養(yǎng)狀況及代謝情況的影響。方法：選取2013年1月－2015年1月符合不能耐受全腸道營養(yǎng)條件的早產(chǎn)兒60例，采用數(shù)字隨機表法隨機分為對照組和觀察組各30例。對照組出生2d后加用氨基酸、3d加用脂肪乳，觀察組出生第1d給予高劑量氨基酸和脂肪乳，記錄兩組體重、頭圍增長情況、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率，出生后第1d、7d檢測兩組營養(yǎng)指標［前蛋白（PA）、視黃醇結(jié)合蛋白］及代謝指標［尿素氮（BUN）、剩余堿（BE）、總膽紅素（TBIL）、肌酐（SCr）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）］。結(jié)果：觀察組住院期間體質(zhì)量增長速度、頭圍增長高于對照組，體質(zhì)量最大下降幅度低于對照組，恢復至出生體質(zhì)量時間、住院時間短于對照組（均P＜0.05）。與第1d相比，兩組第7dPA、視黃醇結(jié)合蛋白均上升（P＜0.05），且觀察組上升幅度高于對照組（P＜0.05）；兩組第7dBUN、TBIL、ALT、SCr均上升，BE值下降（P＜0.05），但兩組第7d組間相比無差異（P＞0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（16.7%）低于對照組（40.0%）（P＜0.05）。結(jié)論：早期高劑量氨基酸聯(lián)合脂肪乳可改善早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀態(tài)，縮短恢復至出生體重時間，但對機體代謝無明顯影響。

早產(chǎn)兒；氨基酸；脂肪乳；體質(zhì)量；營養(yǎng)狀況

近年來，隨著產(chǎn)科醫(yī)學的進步及新生兒監(jiān)護水平的不斷提高，早產(chǎn)兒的存活率也得到了提高。然而，早產(chǎn)兒過早離開母體使宮內(nèi)營養(yǎng)存儲不足，而臟器官、胃腸道尚未發(fā)育成熟，喂養(yǎng)難度大，部分出生后往往存在營養(yǎng)缺乏，特別是蛋白質(zhì)缺乏尤為嚴重。以往靜脈營養(yǎng)方案開始時間較晚、劑量較少，增加了宮外發(fā)育遲緩的發(fā)生風險。隨著靜脈營養(yǎng)技術和營養(yǎng)方案的不斷改進，臨床已認識到早期大劑量氨基酸可促進早產(chǎn)兒生長發(fā)育。2004年美國低出生體重兒早期營養(yǎng)方案中推薦出生第1d開始給予3.0 g／kg·d氨基酸靜脈輸注，每天增加0.5～1.0g／kg ·d，目標值為每日4.0g／kg·d［1］。然而，早期氨基酸聯(lián)合脂肪乳的靜脈營養(yǎng)是否被早產(chǎn)兒所耐受還有待進一步觀察。對此，本文選取符合不能耐受全腸道營養(yǎng)條件的早產(chǎn)兒開展了隨機對照研究，為臨床選擇合適靜脈營養(yǎng)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月－2015年1月本院符合不能耐受全腸道營養(yǎng)條件的早產(chǎn)兒60例。納入標準：①出生24h內(nèi)入院；②胎齡＜37周；③除先天性消化道畸形之外的原因引起的不能耐受全胃腸道喂養(yǎng)；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患兒家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：①嚴重心肺疾病、代謝紊亂、先天畸形等；②合并宮內(nèi)窘迫、出生時窒息；③母親患有妊娠合并癥及內(nèi)分泌疾病。采用數(shù)字隨機表法將患兒分為觀察組和對照組各30例。觀察組男19例，女11例；胎齡33.26±1.64（30～36）周；出生體質(zhì)量1480.64±228.11（1200～1800）g。對照組男20例，女10例；胎齡33.84±1.57（31～36）周；出生體質(zhì)量1501.28±254.19（1200～1900）g。兩組患兒性別、年齡、出生體質(zhì)量比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患兒均入院時建立外周靜脈通道，出生后第1d輸注葡萄糖4～6μg／kg·min，濃度≤12.5%。觀察組于出生后第1d給予氨基酸2.0g／kg·d，每天按照1.0g／kg·d遞增至3.0～4.0g／kg·d；出生后第1d給予脂肪乳劑1.0g／kg·d，每天按照1.0g／kg·d遞增至3.0g／kg·d。對照組出生后第2d加用氨基酸0.5g／kg·d，每天按照0.5g／kg·d遞增至3.0～4.0g／kg·d；出生后第3天加用脂肪乳劑0.5g／kg·d，每天增加0.5g／kg ·d遞增至3.0g／kg·d。兩組均于出生后第2～3天經(jīng)口或鼻飼喂養(yǎng)早產(chǎn)兒配方乳（每100ml含蛋白質(zhì)2.04g、能量291kJ），首次補給劑量控制在10～20ml／kg·s，根據(jù)需要逐漸增加；根據(jù)患兒需要加用電解質(zhì)、維生素；逐步過渡到進口喂養(yǎng)，經(jīng)胃腸攝入熱卡達100kcal／kg·d，逐漸停用腸外營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標

①記錄兩組住院期間體質(zhì)量增長速度、恢復至出生體質(zhì)量的時間、頭圍增長情況、體質(zhì)量最大下降幅度、體質(zhì)量達到2000g時間、住院時間。住院期間體質(zhì)量增長速率［g／（kg·d）］＝［1000×In（出院體重／出生體重）］／（出生日齡－恢復至出生體重日齡）；出院標準：體重＞2000g，可經(jīng)口喂養(yǎng)，體重穩(wěn)定增長，生命體征穩(wěn)定，生化指標無異常，且近期未出現(xiàn)并發(fā)癥。②出生后第1d、7d均采集空腹靜脈血，檢測兩組營養(yǎng)指標［前蛋白（PA）、視黃醇結(jié)合蛋白］及代謝指標［尿素氮（BUN）、剩余堿（BE）、總膽紅素（TBIL）、肌酐（SCr）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）］等。③記錄兩組靜脈營養(yǎng)期間并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用%表示，采用Fisher確切概率法或χ2檢驗；計量資料采用珚x±s表示，采用t檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床觀察指標比較

觀察組住院期間體質(zhì)量增長速度、頭圍增長高于對照組，體質(zhì)量最大下降幅度低于對照組，恢復至出生體質(zhì)量的時間、住院時間短于對照組（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組營養(yǎng)指標比較

第1d兩組PA、視黃醇結(jié)合蛋白無差異（P＞0.05），第7d兩組PA、視黃醇結(jié)合蛋白均較第1d上升（P＜0.05），且觀察組上升幅度高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組代謝指標比較

第1d兩組BUN、BE值、TBIL、ALT、SCr比較無差異（P＞0.05）；第7d兩組BUN、TBIL、ALT、SCr均上升，BE值下降（P＜0.05），但兩組間比較無差異（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥及死亡發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），死亡率兩組比較無差異（P＞0.05），見表4。

表1 兩組臨床觀察指標比較（珚x±s）

表2 兩組營養(yǎng)指標比較（mg／L，珚x±s）

表3 兩組代謝指標比較（珚x±s）

表4 兩組并發(fā)癥及死亡率發(fā)生情況比較（例）

3 討論

近年來，早產(chǎn)兒成活率不斷提高，但其出生后營養(yǎng)問題成為新生兒科重點關注重點。早產(chǎn)兒碳水化合物、脂肪等能量儲備少，代謝旺盛，胃腸道尚未完全發(fā)育，大部分出生后往往伴隨不用程度的營養(yǎng)缺乏，對中樞神經(jīng)、器官發(fā)育存在不良影響，若未及時干預，可能發(fā)展為不可逆性神經(jīng)損傷低［2］。因此，臨床應重視對早產(chǎn)兒的營養(yǎng)支持。

研究證實，靜脈營養(yǎng)支持可降低新生兒尤其是早產(chǎn)兒的致殘率，減少存活者的后遺癥［3］。以往臨床靜脈營養(yǎng)方案較為保守，主張48h加用氨基酸，出生后72h加用脂肪乳劑，均從0.5g／kg·d開始，開始時間晚、劑量低，可預防膽汁淤積癥發(fā)生。多項研究報道，即使出生后第1d供給氨基酸早產(chǎn)兒也可很好耐受［4］。呂奎林等［5］分析不同營養(yǎng)方案對早產(chǎn)兒出生后早期營養(yǎng)狀況的影響時發(fā)現(xiàn)，早期給予大劑量氨基酸是安全的。《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南》［6］中指出，早產(chǎn)兒出生后12～24h可應用氨基酸，出生24h后即可應用脂肪乳劑。Simmer等［7］研究發(fā)現(xiàn)，脂肪乳早期應用和晚期應用在膿毒血癥、黃疸等并發(fā)癥發(fā)生率并無差異，且早期應用可保護血管壁免受高濃度葡萄糖和氨基酸的刺激。2010年歐洲兒科胃腸、肝病和營養(yǎng)學會提出，早期營養(yǎng)支持目標除達到相同胎齡增長胎兒相同的生長速率外，還要達到相似的功能狀態(tài)［8］，為新生兒出生后第1d靜脈給予氨基酸、脂肪乳劑提供了理論基礎。

體重、頭圍是反映早產(chǎn)兒生長發(fā)育的重要指標。本組研究中，觀察組住院期間體質(zhì)量增長速度、頭圍增長高于對照組，體質(zhì)量最大下降幅度低于對照組，恢復至出生體質(zhì)量的時間、住院時間短于對照組，說明早期高劑量靜脈營養(yǎng)支持可改善早產(chǎn)兒營養(yǎng)缺失情況，促使體重增長，與王金秀等［9］研究結(jié)果一致。本組研究中，兩組第7dBUN、BE值、TBIL、ALT、SCr水平均未見差異，說明早期靜脈營養(yǎng)干預對機體代謝未產(chǎn)生影響。

營養(yǎng)狀態(tài)是評價早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持情況的重要指標，臨床尚無評價的統(tǒng)一標準。本文通過PA、視黃醇蛋白評估早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀況。PA屬于一種血漿轉(zhuǎn)運蛋白，是反映早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀況的敏感指標。視黃醇結(jié)合蛋白也由肝臟合成，在早期診斷嬰幼兒營養(yǎng)不良中具有較高的應用價值［10］。本組研究中，觀察組第7d PA、視黃醇結(jié)合蛋白均高于對照組，說明早期靜脈營養(yǎng)支持可改善早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀況。石茹等［11］指出，早期應用高劑量氨基酸可改善營養(yǎng)狀況，提高PA、視黃醇結(jié)合蛋白濃度，預防宮外發(fā)育遲緩。目前，仍有學者擔心早期應用氨基酸和脂肪乳會增加氮質(zhì)血癥、膽汁淤積癥的并發(fā)癥發(fā)生率［12］。本組兩組術后并發(fā)癥觀察組低于對照組，初步提示早產(chǎn)兒出生后24h應用氨基酸和脂肪乳劑安全是的，但由于樣本量較少，有必要做進一步觀察。

綜上所述，早期應用高劑量氨基酸和脂肪乳劑可改善早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀態(tài)，縮短恢復至出生體質(zhì)量的時間、住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，且對機體代謝無明顯影響，安全有效。

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［責任編輯：董 琳］

The impact of amino acid combined with fat emulsion used early on body weight，nutritional status and metabolism of premature infants

LIN Wei
Department of New Pediatric，the East Campus of Lanxi City People＇s Hospital of Zhejiang，Province，Zhejiang，321100

Objective：To investigate the impact of high dose of amino acid combined with fat emulsion using early on body weight，nutritional status and metabolism of premature infants.Methods：From January 2013to January 2015，sixty premature infants who were unable to tolerate total enteral nutritionin were randomized divided into the observation group and the control group（30cases in each group）by random digital table.The infants in the observation group was given high dose amino acids combined with fat emulsion on the 1st day after birth，and the infants in the control group were given amino acids at 48hafter birth and fat emulsion at 72hafter birth.The status of increase of weight，head circumference，the time of hospitalization and the incidence of complications were compared between the two groups.On the 1st and 7th day after birth，the nutrition indicators of infants were also compared between the two groups，which included prealbumin（PA），retinol conjugated protein and metabolic indices blood urea nitrogen（BUN），base excess（BE），total bilirubin（TBIL），serum creatinine（SCr），alanine aminotransferase（ALT）.Results：The increase of body weight and head circumference of infants in the observation group during hospitalization were greater than those of infants in the control group，and the maximum body weight loss of infants in the observation group was less than that of infants in the control group.The time of recovering to birth weight and hospitalization time of infants in the observation group were significant shorter than those of infants in the control group（P＜0.05）.Compared with the situation of infants on the 1st day，PA and retinol conjugated protein of infants in both groups were significant higher than those of infants on the 7th day（P＜0.05），and the increase of PA and retinol conjugated protein of infants in observation group were significant higher than those of infants in the control group（P＜0.05）.Compared with the situation of infants on the 1st day，BUN，TBIL，ALT and SCr of infants in both groups were significant higherthan those of infants on the 7th day（P＜0.05），but BUN，TBIL，ALT and SCr of infants on the 7th day had no significant difference between the two groups（P＞0.05）.Compared with the situation of infants on the 1st day，BE value of infants in both groups were significant lower than that of infants on the 7th day（P＜0.05），but BE value of infants on the 7th day had no significant difference between the two groups（P＞0.05）.The incidence of complications of infants in the observation group（16.67%）was lower than that of infants in the control group（40.0%）（P＜0.05）.Conclusion：High dose amino acid combined with fat emulsion using early can improve the nutritional status of preterm infants and shorten the time of recovering to birth weight，and it has no significant impact on metabolism of the body.

Premature infant；Amino acid；Fat emulsion；Body weight；Nutritional status

10.3969／j.issn.1004－8189.2017.04.006

2016－08－04

2017－01－10