蔣金鳳 趙亞敏 趙愛榮

（山東省東阿縣人民醫(yī)院，山東 東阿 252200）

剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠經(jīng)陰道分娩的評估與觀察

蔣金鳳 趙亞敏 趙愛榮

（山東省東阿縣人民醫(yī)院，山東 東阿 252200）

目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠臨產(chǎn)后經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)前評估與產(chǎn)程監(jiān)測觀察。方法選擇 2017年1月至2017年6月剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠在我院產(chǎn)科住院的產(chǎn)婦1989例中，通過查看分娩登記和翻閱病例及臨床觀察，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠成功經(jīng)陰道分娩65例，分析產(chǎn)前評估、產(chǎn)程中B超監(jiān)測與觀察母嬰結(jié)局。結(jié)果愿意選擇經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦65例，4例行會陰側(cè)切陰道助產(chǎn)（胎頭吸引術(shù)），2例新生兒窒息（Apgar評分4～7分），均成功經(jīng)陰道分娩。結(jié)論剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠并非是剖宮產(chǎn)的絕對指征，對符合試產(chǎn)條件的愿意經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，嚴格掌握手術(shù)指征做好經(jīng)陰道分娩的評估、選擇合適的分娩方式，嚴密監(jiān)測產(chǎn)程進展情況，采取積極地護理措施，給予生理、心理支持、精神鼓勵，可以降低剖宮產(chǎn)率，減少并發(fā)癥，提高經(jīng)陰道分娩成功率，利于產(chǎn)婦身體恢復(fù)、減輕經(jīng)濟負擔(dān)。

剖宮產(chǎn)；再次妊娠；經(jīng)陰道分娩；評估；觀察

隨著國家二胎生育政策的實施，廣大育齡婦女再次妊娠生育的積極性普遍提高。近年來臨床將陰道分娩應(yīng)用于瘢痕子宮再次妊娠的實踐和研究逐步增多，且取得了較好的臨床效果[1]。在確保母嬰安全的情況下，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠如何選擇分娩方式及終止妊娠時機，從有利于母嬰健康的角度，進行分娩前的綜合評估，經(jīng)陰道分娩是首選的分娩方式；也成為產(chǎn)科臨床工作者面臨的突出問題。一直以來擔(dān)心子宮破裂的發(fā)生懼怕難產(chǎn)往往放棄陰道試產(chǎn)的問題作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征之一[2]，剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦基本上是選擇再次剖宮產(chǎn)，這樣不但給產(chǎn)婦家庭增加了更多的經(jīng)濟負擔(dān)，相應(yīng)地對她們的身體是再次創(chuàng)傷，術(shù)后并發(fā)癥會相對增加。剖宮產(chǎn)可有效挽救產(chǎn)婦和嬰兒生命，但僅限于在醫(yī)學(xué)指征的情況下。那些既往因為羊水少、胎兒窘迫、臀位、巨大兒、妊娠期高血壓、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、非醫(yī)學(xué)指征要求剖宮產(chǎn)等一系列非骨盆因素行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，再次妊娠有意自然分娩，其順產(chǎn)率也高。因此，我院產(chǎn)科在確保母嬰安全的前提下，嚴格控制非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)，初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率逐年下降，從而減少瘢痕子宮再妊娠機會；并且努力為產(chǎn)婦創(chuàng)造條件經(jīng)陰道分娩，減少瘢痕子宮再次妊娠的剖宮產(chǎn)率，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：①收集2014年1月至2016年12月剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠在我院住院分娩的產(chǎn)婦3014例臨床資料，擇期剖宮產(chǎn)2677例，其中成功經(jīng)陰道分娩337例，產(chǎn)婦年齡均在25～42歲，平均年齡（26.8±12.6）歲，孕周37～40+6周；分析各年的剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠擇期剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠經(jīng)陰道分娩率（與年份成正相關(guān)）；②通過查閱病例選取2017年1～5月我院產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦住院1989例，其中65例成功經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，年齡26～42歲平均年齡（27.5±7.8）歲，孕周37～40+6周，距上次剖宮產(chǎn)時間20個月以上，綜合評估符合陰道分娩試產(chǎn)條件；隨機選取同期住院65例非瘢痕子宮妊娠分娩初產(chǎn)婦，對兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局指標(biāo)進行比較，見表1、2。

表1 2014年～2016年各年剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠、剖宮產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠經(jīng)陰道分娩率分布情況

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠經(jīng)陰道分娩與正常分娩結(jié)局比較

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS13.0軟件統(tǒng)計，獲取的數(shù)量資料t檢驗，計數(shù)資料χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)以表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3 產(chǎn)前評估：對所有剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠愿意經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦必須排除異常病理妊娠后，完善相關(guān)的產(chǎn)前檢查、實施針對性的產(chǎn)程監(jiān)測和嚴密觀察包括：①必須排除符合剖宮產(chǎn)指征的因素：如胎兒宮內(nèi)窘迫、臀位、雙胎、頭盆不稱、病理性妊娠、骨盆狹窄、巨大兒等。②只有一次剖宮產(chǎn)史且前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，此次妊娠期間未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。距上次手術(shù)時間2年以上，上次術(shù)中切口無撕裂、血腫，術(shù)后無切口愈合不良、感染等。③宮頸評分良好，準(zhǔn)確測量骨盆以及宮底高度，對胎兒的體質(zhì)量進行科學(xué)預(yù)測；B超測量胎兒腹圍與股骨徑長預(yù)測胎兒體質(zhì)量準(zhǔn)確率達94.5%，胎兒腹圍是預(yù)測胎兒體質(zhì)量最敏感的參數(shù)[3]，估計胎兒體質(zhì)量不超過3500 g，監(jiān)測子宮下段厚度（3 mm以上）及連續(xù)性，且肌層均勻無缺損、子宮下段無胎盤附著[4]。④夫妻雙方愿意接受經(jīng)陰道試產(chǎn)的風(fēng)險。盡量不用“縮宮素”引產(chǎn)，如果產(chǎn)程中出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力時可以小劑量使用，使用輸液泵控制滴速以小劑量低濃度達到有效宮縮，但須嚴密監(jiān)測產(chǎn)程及腹痛情況，盡量縮短第二產(chǎn)程，禁止加腹壓，必要時使用陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩。

1.4 產(chǎn)程中的B超評估：一直以來，產(chǎn)程監(jiān)測是有助產(chǎn)士通過指檢宮口開大的程度與胎頭先露部的位置、胎方位等情況來評價產(chǎn)程進展情況，以賴于助產(chǎn)士的專業(yè)水平具有一定的主觀性及局限性。有研究提示，經(jīng)過短期有效的培訓(xùn)，無超聲圖像閱讀經(jīng)驗的助產(chǎn)士和產(chǎn)科醫(yī)師也可以在短期內(nèi)掌握經(jīng)會陰三維超聲技術(shù)并準(zhǔn)確測量[5];我院產(chǎn)科對三年住院醫(yī)師和十年以上資質(zhì)的助產(chǎn)士全員培訓(xùn)二維筆記本B超，對產(chǎn)婦給予床邊B超監(jiān)測應(yīng)用在產(chǎn)程評估中，避免頻繁的內(nèi)診檢查增加臨床感染的機會及產(chǎn)婦不適感。經(jīng)會陰二維B超監(jiān)測產(chǎn)程進展、宮頸擴張、胎頭下降、產(chǎn)瘤形成，根據(jù)胎頭下降距離與坐骨棘關(guān)系分析胎頭下降距離和旋轉(zhuǎn)過程中的變化情況，從而了解產(chǎn)程進展，及時干預(yù)，發(fā)現(xiàn)異常及時轉(zhuǎn)化分娩方式。其優(yōu)點在于可通過B超監(jiān)測區(qū)別先露部是顱骨還是產(chǎn)瘤，能夠更好的識別先露下降位置的假象[6]；經(jīng)會陰超聲測定宮頸前后唇距離推斷宮口擴張大小，聯(lián)合腹部B超檢查能準(zhǔn)確診斷了解胎方位的動態(tài)變化，有其客觀性、可重復(fù)、無痛苦，因為有些情況內(nèi)診后需要上級醫(yī)師再復(fù)查，避免需多次反復(fù)的陰道檢查增加感染機會的優(yōu)勢，可為臨床提供一個相對客觀、簡便、準(zhǔn)確的評估產(chǎn)程進展的參考指標(biāo)[7]；明顯的減少陰道內(nèi)診次數(shù)，使產(chǎn)婦在產(chǎn)程進展中相對舒適，提高陰道分娩成功率，對剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)程評估和瘢痕監(jiān)測更具有必要性。對于超聲檢查子宮下段瘢痕的厚度另有報道：2017-01-19謝紅寧超聲醫(yī)師針對熱門咨詢的剖宮產(chǎn)后再次妊娠中瘢痕子宮超聲評估的問題看法是：①超聲無法準(zhǔn)確分辨中晚期子宮瘢痕，中晚孕期超聲測量尚無重復(fù)性研究證實其測量的準(zhǔn)確性，事實上妊娠晚期胎頭或胎臀下降，子宮下段受超聲側(cè)方回聲衰減影響，幾乎不可能得到真正的瘢痕聲像，因此瘢痕測量數(shù)據(jù)不可靠。②瘢痕厚度與彈性無關(guān)，原理同氣球，薄不一定破，破的不一定薄。厚的瘢痕可能感染、水腫，不一定比薄的瘢痕堅固。

2 護理觀察

①做好心理護理，剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠的產(chǎn)婦，思想顧慮多，其心理壓力較大[8]，愿意接受陰道分娩試產(chǎn)，又擔(dān)心瘢痕子宮破裂，顧慮胎兒的安全；選擇二次剖宮產(chǎn)的孕婦則擔(dān)心手術(shù)對自己的損傷會加重。所以助產(chǎn)士應(yīng)積極與產(chǎn)婦及家屬溝通，引導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬明確在許可的條件下，實施陰道分娩的可行性和安全性，使她們盡可能接受自然分娩。②第一產(chǎn)程嚴密觀察產(chǎn)程進展情況。首先在做好輸血、輸液及手術(shù)準(zhǔn)備的前提下有責(zé)任心、經(jīng)驗豐富的助產(chǎn)士專人負責(zé)監(jiān)護。觀察胎心的變化、宮縮情況以及產(chǎn)婦生命體征變化，詢問產(chǎn)婦的主觀感受，觀察腹部彭隆及下腹部有無壓痛情況。在產(chǎn)程進展中有些產(chǎn)婦害怕陰道檢查，隨時應(yīng)用床旁經(jīng)會陰B超監(jiān)測宮頸擴張、胎頭下降情況減少陰道指診給產(chǎn)婦帶來的不適和痛苦，聯(lián)合腹部B超檢查胎方位及子宮瘢痕處有無裂傷，確保第一產(chǎn)程順利進展。③第二產(chǎn)程根據(jù)胎頭下降情況若出現(xiàn)產(chǎn)程進展異常者可給予人工破膜；根據(jù)產(chǎn)婦的體質(zhì)及配合、會陰情況適時選擇會陰側(cè)切術(shù)，給予雙側(cè)會陰阻滯麻醉單側(cè)切開術(shù)，若出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫必要時行胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)結(jié)束分娩。以減少子宮下段的長時間受壓伸展，防止子宮破裂但是禁止應(yīng)用腹壓[9]。如果產(chǎn)程停滯應(yīng)報告醫(yī)師作出明確診斷積極處理，轉(zhuǎn)化分娩方式。④第三產(chǎn)程，胎兒娩出后應(yīng)及時給予縮宮素10 U肌內(nèi)注射，以加強宮縮減少出血。注意檢查胎盤、胎膜是否完整。嚴格執(zhí)行無菌操作，給予相應(yīng)的陰道操作，探查胎盤有無粘連和子宮下段有無裂痕，實施床旁B超探查子宮下段的連續(xù)性，探明盆腔有無積液，嚴密觀察產(chǎn)婦生命體征、子宮收縮、陰道流血情況，做好新生兒的護理。

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠存在子宮破裂的風(fēng)險，對母嬰的安全造成威脅，因此常作為手術(shù)指征擇期剖宮產(chǎn)；也使部分有試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦失去了經(jīng)陰道分娩的機會。但再次剖宮產(chǎn)時手術(shù)并發(fā)癥、早產(chǎn)及新生兒病率明顯增加，手術(shù)畢竟對產(chǎn)婦的創(chuàng)傷性較大，有一定的近期遠期并發(fā)癥及后遺癥。陰道分娩過程中因胎兒經(jīng)陰道擠壓，減少了肺液大量潴留所致的濕肺、呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，對有條件的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩是非常必要的。試產(chǎn)條件包括初次剖宮產(chǎn)是子宮下段切口且無術(shù)后感染，沒有上次剖宮產(chǎn)指征，胎位正常、無頭盆不稱、胎兒體質(zhì)量＜3500 g，在目前醫(yī)學(xué)條件下是安全可行的 。我院積極開展全程分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦在清醒的情況下配合分娩過程，產(chǎn)程中B超檢查監(jiān)測產(chǎn)程進展科學(xué)評估，有經(jīng)驗的助產(chǎn)士全程陪伴，給予產(chǎn)婦以生理、心理的支持，解釋分娩過程和相關(guān)知識，嚴密監(jiān)測宮縮、胎心率的變化，使產(chǎn)婦最大程度得到安全和信任感，配合分娩順利完成，不必“一次剖宮產(chǎn)、次次剖宮產(chǎn)”。近年來，由于剖宮產(chǎn)手術(shù)方式的不斷改進，剖宮產(chǎn)技術(shù)的更加嫻熟，手術(shù)時間的縮短，麻醉技術(shù)的提高，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性得到認可；但剖宮產(chǎn)并不是絕對安全的分娩方式，應(yīng)在有醫(yī)學(xué)指征的情況下實施。對有條件的剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠進行陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦，產(chǎn)前給予綜合評估，產(chǎn)程中應(yīng)用B超評估監(jiān)測、嚴密觀察作為是否選擇陰道分娩方式的科學(xué)依據(jù)。

[1] 賈利英,孟文穎,馬海會,等妊娠子宮破裂的臨床分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(33):2674-2676.

[2] 李麗娟,徐秀英,張麗珊.瘢痕子宮再妊娠經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)程監(jiān)測與護理效果觀察[J].護理實踐與研究,2016,13(18):76-77.

[3] 董悅,劉朝暉.產(chǎn)科掌中寶[M].3版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2006.

[4] 王西兵.B超介導(dǎo)下結(jié)合產(chǎn)鉗助產(chǎn)瘢痕子宮經(jīng)陰分娩的探討[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(28):37-38.

[5] 安園園,吳青青,李曉菲.經(jīng)會陰三維超聲評估產(chǎn)程進展參數(shù)研究[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志2012,9(11):950-954.

[6] 張志坤,陳敘,于洋,等.經(jīng)會陰超聲測量產(chǎn)程進展角和大腦中線角在產(chǎn)程監(jiān)測中的應(yīng)用[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2014,41(4):429-430.

[7] 劉雪玲.瘢痕子宮再妊娠圍生期護理分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2015, 19(17):2408-2409.

[8] 石淑霞.瘢痕子宮再次妊娠不同分娩方式對孕產(chǎn)婦及新生兒的影響研究[J].中國婦幼保健,2014,7(9):3059-3060.

[9] 金敏麗.140例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)2014,1(10)10:1614-1616.

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1671-8194（2017）22-0072-02