王 艷 周廣舉 陳玉華

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 南充 637000）

合并高血鈉糖尿病酮癥酸中毒患者的搶救方案分析

王 艷 周廣舉 陳玉華

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 南充 637000）

目的避免合并高血鈉的糖尿病酮癥酸中毒患者搶救過程中出現(xiàn)醫(yī)源性高滲昏迷，旨在尋找更安全、便捷、有效的搶救方案，降低患者痛苦及病死率。方法回顧性分析2008年～2015年川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的98例合并高血鈉的糖尿病酮癥酸中毒患者的搶救方案，按照補(bǔ)液方法的不同（其他搶救措施相同）分為兩組（每組49例）：①傳統(tǒng)搶救方案組：按照第七版內(nèi)科學(xué)所述糖尿病酮癥酸中毒補(bǔ)液方案進(jìn)行搶救，早期使用生理鹽水補(bǔ)液，待血糖下降至13.9 mmol/L以下后再改用糖水+胰島素；②改變搶救方案組：早期即使用5%糖水+胰島素補(bǔ)液。比較兩組患者的治療效果及預(yù)后的差異。結(jié)果與傳統(tǒng)搶救方案組比較，改變后的搶救方案組患者在治療過程中未再出現(xiàn)滲透壓繼續(xù)升高、臟器功能進(jìn)一步惡化情況，該組患者的神志轉(zhuǎn)清時間明顯縮短，病死率明顯下降。結(jié)論早期即使用5%糖水補(bǔ)液搶救合并高血鈉的糖尿病酮癥酸中毒患者較傳統(tǒng)方案療效更佳，病死率更低。

糖尿??；糖尿病酮癥酸中毒；高血鈉；治療

糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）和高血糖高滲狀態(tài)（hyperglycemic hyperosmolar status，HHS）是糖尿病最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥。我國糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病率13.4%～14.9%，病死率低于1%；高血糖高滲狀態(tài)住院患者中病死率高達(dá)5%～30%，臨床上同時合并這兩種疾病較單純發(fā)病者病死率更高[1]。糖尿病酮癥酸中毒臨床特征為嚴(yán)重的高血糖、酸中毒、脫水、電解質(zhì)紊亂，致使患者呼吸深大、頻繁惡心、嘔吐，可有不同程度的意識障礙或休克，嚴(yán)重者甚至昏迷、死亡[2-4]。其搶救方案復(fù)雜，包括一般治療、補(bǔ)液、胰島素降血糖治療、糾正酸堿及電解質(zhì)紊亂。而令臨床醫(yī)師頭疼的是部分酮癥酸中毒患者血糖高的同時血鈉也偏高（部分患者治療前不是很高，治療后逐漸上升），如果按照內(nèi)科學(xué)所述傳統(tǒng)方案早期用生理鹽水補(bǔ)液，可能血糖尚未下降、酸中毒尚未糾正，而血鈉卻進(jìn)行性上升，出現(xiàn)高滲昏迷，增加病死率。若用低滲鹽水又可能出現(xiàn)溶血。胃腸道補(bǔ)液由于患者頻繁惡心、嘔吐或意識障礙難實施。因此，在該病的搶救中，補(bǔ)液是關(guān)鍵，而傳統(tǒng)的補(bǔ)液方案在搶救合并高血鈉的酮癥酸中毒患者時存在弊端。筆者在科室部分高年資醫(yī)師的指導(dǎo)下，對此類患者的補(bǔ)液方法進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整，而科室其他醫(yī)師仍嚴(yán)格按教科書所述傳統(tǒng)方案進(jìn)行補(bǔ)液搶救?，F(xiàn)將2008年～2015年在我科住院的98例合并高血鈉的糖尿病酮癥酸中毒患者兩種不同的搶救方案的治療效果及預(yù)后分析總結(jié)如下，為探討該類患者更有效、安全便捷的搶救方案提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：按照第7版內(nèi)科學(xué)教材[5]標(biāo)準(zhǔn)診斷明確的糖尿病酮癥酸中毒患者，血鈉≥145 mmol/L者，納入研究，同時排除潴鈉性高鈉血癥，如嚴(yán)重心、肝、腎疾病及內(nèi)分泌疾病致鈉潴留，或者腦外傷、補(bǔ)堿過多等。排除其他疾病所致意識障礙及精神行為異常。

1.2 一般資料：98例診斷明確的合并高血鈉的糖尿病酮癥酸中毒患者，年齡在25～70歲，病程在0～25年，其中男性患者50例，女性患者48例。

1.3 入院時臨床表現(xiàn)：兩組患者入院時均有重度脫水、酸中毒深大呼吸、頻繁惡心、嘔吐，之前均有多飲多尿癥狀。傳統(tǒng)搶救方案組：不同程度的意識障礙或煩躁不安40例，低血壓2例，伴發(fā)熱17例；改進(jìn)搶救方案組：不同程度的意識障礙或煩躁不安43例，低血壓3例，伴發(fā)熱16例。

1.4 入院時兩組患者的實驗室檢查指標(biāo)比較：見表1。

1.5 搶救方案

1.5.1 傳統(tǒng)搶救方案組：按照第七版內(nèi)科學(xué)教材[5]糖尿病酮癥酸中毒治療方法搶救：①病情監(jiān)測及一般處理：明確診斷后密切觀察患者神志、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓，1～2 h復(fù)查血糖、血電解質(zhì)、pH值、血氧飽和度等，同時建立三條靜脈通路：第1條用于補(bǔ)液，第2條給予靜脈輸注小劑量胰島素，第3條通道用于補(bǔ)堿及靜滴治療誘因、并發(fā)癥等的藥物；②補(bǔ)液：a.補(bǔ)多少？計算24 h補(bǔ)液量：嚴(yán)重失水者補(bǔ)液量可達(dá)體質(zhì)量的15%。前2 h內(nèi)共給予液體1000～2000 mL，剩余的量在以后的22 h內(nèi)補(bǔ)入；b.補(bǔ)什么?當(dāng)血糖＞13.9 mmol/L時，靜滴生理鹽水補(bǔ)液，直到血糖降至13.9 mmol/L以下時改輸5%葡萄糖水+胰島素（按2～4 g葡萄糖加入1 U胰島素）補(bǔ)液。部分患者在酸中毒糾正后胃腸道癥狀好轉(zhuǎn)開始口服補(bǔ)液，搶救成功。而此組有7例患者血鈉進(jìn)行性升高，病情加重后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房置入胃管補(bǔ)液，此7例患者其中4例最終死亡。所有患者由于擔(dān)心低滲鹽水引起溶血故未使用。③胰島素治療：將短效人胰島素加入生理鹽水中，按每小時每千克體質(zhì)量0.1 U靜滴，使血糖每小時下降3.9～6.1 mmol/L，當(dāng)血糖下降至13.9 mmol/L時改輸5%葡萄糖水加胰島素（按2～4 g葡萄糖加入1 U胰島素），此時生理鹽水組補(bǔ)液通道可根據(jù)血鈉情況決定是否改輸糖水加胰島素；④糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：pH＜7.1時，先小劑量靜滴碳酸氫鈉補(bǔ)堿糾酸，只要血鉀不高，患者尿量＞30 mL/h，一開始補(bǔ)液即加入氯化鉀靜滴，若腎功明顯異常補(bǔ)鉀需謹(jǐn)慎，每1～2 h復(fù)查血鉀，據(jù)此調(diào)節(jié)補(bǔ)鉀量。血鉀高及尿少的患者，待血鉀恢復(fù)正常、尿量增加后開始補(bǔ)鉀；⑤治療誘因及并發(fā)癥：如吸氧、止吐、抗感染、搶救休克、糾正心衰、心律失常，防止腎功能衰竭、腦水腫、嘔吐物誤吸等。

表1 合并高血鈉的糖尿病酮癥酸中毒患者入院時的實驗室檢查比較

表1 合并高血鈉的糖尿病酮癥酸中毒患者入院時的實驗室檢查比較

傳統(tǒng)搶救方案組(49例)改變后的搶救方案組(49例)P值血糖 (mmol/L)40.2±7.141.5±8.2＞0.05血鈉 (mmol/L)145.6±10.1146.1±12.8＞0.05血鉀 (mmol/L)3.4±0.73.5±0.9＞0.05血尿素氮(mmol/L)24.3±3.426.2±5.1＞0.05血肌酐(μmol/L)132.8±19.1145.5±21.9＞0.05有效滲透壓(mOsm/L)336.1±21.2337.5±30.1＞0.05血pH7.01±1.456.92±1.21＞0.05

1.5.2 改變后的搶救方案組治療：該組患者的搶救措施除第②項補(bǔ)液外其他項均與傳統(tǒng)搶救方案一致。第②項補(bǔ)液方案調(diào)整如下：當(dāng)患者血鈉開始高于145 mmol/L時，即使血糖尚未下降至13.9 mmol/L以下，亦將補(bǔ)液種類改為5%葡萄糖水加胰島素（按1～1.5 g葡萄糖加入1 U胰島素），當(dāng)血糖下降至30 mmol/L時，胰島素比例即減?。ò?～4 g葡萄糖加入1 U胰島素）以防止胰島素蓄積效應(yīng)引起低血糖。補(bǔ)液量計算原則與傳統(tǒng)方案組同，采用此治療方案時需更加警惕低血鉀，嚴(yán)密監(jiān)測血鉀并及時補(bǔ)鉀可預(yù)防。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)用SPSS13.5統(tǒng)計軟件錄入和分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗分析。計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗進(jìn)行分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

經(jīng)比較兩鐘搶救方案患者的治療效果及轉(zhuǎn)歸明顯不同，見表2。

表2 兩組患者對兩種搶救方案的反應(yīng)及預(yù)后比較

3 討 論

糖尿病酮癥酸中毒是由于糖尿病患者在感染等誘因作用下，體內(nèi)胰島素相對或絕對不足，葡萄糖利用障礙，導(dǎo)致脂肪分解加速，產(chǎn)生大量酸性物質(zhì)酮體（包括乙酰乙酸、β-羥丁酸、酮體），大量酮體堆積超過腎及肺的排泄能力就會出現(xiàn)酸中毒。其病理生理及臨床特點為：酸中毒、嚴(yán)重失水、電解質(zhì)紊亂、攜帶氧系統(tǒng)失常、周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙、中樞神經(jīng)功能障礙，患者出現(xiàn)：三多一少癥狀加重，頻繁惡心、嘔吐，呼吸深快，嚴(yán)重時循環(huán)衰竭、不同程度意識障礙。糖尿病酮癥酸中毒需綜合搶救：補(bǔ)液、補(bǔ)充胰島素、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、治療誘因、并發(fā)癥及伴發(fā)病等，其中補(bǔ)液是難點也是關(guān)鍵，何時補(bǔ)什么、補(bǔ)多少，對搶救能否成功起著決定性的作用，因此在適當(dāng)?shù)臅r候選擇正確的液體種類及量至關(guān)重要。

血漿有效滲透壓計算公式為：2（K++Na+）+血葡萄糖（mmol/L）。從公式不難發(fā)現(xiàn)，血鈉每升高1 mmol/L對滲透壓的影響是血糖的2倍，因此輸入鹽水更容易導(dǎo)致滲透壓升高。第七版內(nèi)科學(xué)教材建議[5]：治療開始時用等滲鹽水靜滴，若輸入生理鹽水后血鈉高于155 mmol/L，可考慮適當(dāng)輸入低滲鹽水，視病情可考慮給予胃腸道補(bǔ)液。該方案對于治療開始時血鈉低于正常者完全適用。對于血鈉不低或偏高患者，輸入生理鹽水過程中容易導(dǎo)致醫(yī)源性高鈉血癥引起腦細(xì)胞脫水，及一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腦細(xì)胞不可逆損害[6-7]，嚴(yán)重時并發(fā)高滲昏迷，增加搶救難度，病死率增加；若血鈉高時輸入低滲鹽水容易引起溶血，故臨床使用受限；若患者神志清楚，可通過飲水胃腸道補(bǔ)液是最好的方法，但該類患者往往存在嚴(yán)重惡心、嘔吐或意識障礙，很難飲水所以此條途徑在搶救時使用受限；由于患者往往存在頻繁惡心、嘔吐、煩躁不安，所以胃管置入受限，且該類患者往往本身存在心血管疾病，置入胃管時有可能引起心血管意外，另安胃管畢竟是有創(chuàng)性操作，會引起患者極大不適，且可能導(dǎo)致上消化道出血、胃腸穿孔、誤入氣管等意外[8]，因此，使用胃管補(bǔ)液在實際搶救中也受限。

為了解決治療過程中的矛盾，筆者及科室部分高年資醫(yī)師對傳統(tǒng)的搶救方案中補(bǔ)液環(huán)節(jié)作了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整（其他搶救措施與教科書相同）：即對那些血鈉高于正常的患者無論血糖多高，我們一開始在補(bǔ)液通道即給予5%葡萄糖水加胰島素（按1～1.5 g葡萄糖加入1 U胰島素）靜滴（必要時加氯化鉀），當(dāng)血糖下降至30 mmol/L左右時，胰島素比例即減?。ò?～4 g葡萄糖加入1 U胰島素）以防止胰島素后續(xù)效應(yīng)引起低血糖。整個搶救過程不輸?shù)蜐B鹽水也不使用胃管?；仡櫺苑治?8例合并高滲狀態(tài)的糖尿病酮癥酸中毒患者2種搶救方案的效果顯示：與傳統(tǒng)搶救方案組比較，改變后的搶救方案組患者在治療過程中未再出現(xiàn)滲透壓繼續(xù)升高、臟器功能進(jìn)一步惡化情況，該組患者的神志轉(zhuǎn)清時間明顯縮短，病死率明顯下降。另外早期輸入糖水還可避免由于血糖下降過快引起的有效循環(huán)血容量減少。

由于改變后的搶救方案使用大量的糖水及胰島素靜滴，使血鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移增加，更容易導(dǎo)致低鉀血癥，大量靜滴胰島素可能增加低血糖風(fēng)險，而這些都可以通過嚴(yán)密監(jiān)測、及時補(bǔ)鉀、及時減小胰島素比例而避免。所以說該方案對搶救合并高血鈉的糖尿病酮癥酸中毒患者療效顯著，安全性高，便捷，不會給患者帶來創(chuàng)傷及額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，適合在臨床搶救中推廣，尤其條件簡陋的基層醫(yī)院。

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Analysis on Rescue Plan to Patients with Diabetic Ketoacidosis and Hypernatremia

WANG Yan, ZHOU Guang-ju, CHEN Yu-Hua
(Department of Endocrinology, the Affiliated Hospital of North Sichuan Medical Colledge, Nanchong 637000, China)

ObjectiveIn order to avoid iatrogenic hypertonic coma in the rescue process of patients with diabetic ketoacidosis and hypernatremia, we explore the more safe, efficient, convenient rescue scheme.MethodsBy retrospective analysis two different kinds of rescue plan to 98 patients with diabetic ketoacidosis and hypernatremia in our department from 2008 to 2015. According to the different methods of fluid resuscitation (other rescue measures are the same) divided into two groups (49 cases each): ①Traditional rescue plan group: emergency medicine according to the seventh edition of the solution of diabetic ketoacidosis, early use of physiological saline, when blood sugar drops to below 13.9mmol/L, using sugar + insulin. ②Changed rescue plan group: use 5% glucose + insulin infusion from the beginning. We compare the difference of therapeutic effect and prognosis.ResultsCompared with the traditional treatment group, the patients in changed rescue plan group had no osmotic pressure continued rising, organ function further deterioration during treatment, and their consciousness turned clear time is shortened obviously, and the death rate is lower.ConclusionEarly that the use of 5% glucose water infusion than traditional treatment effect is better, safer and more convenient.

Diabetes mellitus; Diabetic ketoacidosis; Hypernatremia; Therapy

R587.1

B

1671-8194（2017）22-0034-02