劉超，李軍濤，霍會永，曹凌

·論著·

腦微出血與椎-基底動脈形態(tài)在腦干梗死中的相關(guān)性研究

劉超，李軍濤，霍會永，曹凌

目的 研究腦干梗死患者腦微出血(CMBs)與椎-基底動脈形態(tài)的關(guān)系。方法 對204例腦干梗死患者行頭顱MRI+磁敏感加權(quán)成像(SWI)及頭頸MRA檢查，根據(jù)CMBs情況將患者分為腦干CMBs陽性組與陰性組。比較兩組椎-基底動脈形態(tài)特點，分析腦干梗死患者CMBs與椎-基底動脈形態(tài)獨立相關(guān)因素。結(jié)果 頭顱SWI檢查結(jié)果顯示，112例患者有腦干CMBs(陽性組)，92例腦干無CMBs(陰性組)。陽性組椎-基底動脈異常發(fā)生率(78.6%)顯著高于陰性組(58.7%)(χ2=9.432，P=0.002)。與陰性組比較，陽性組椎動脈狹窄、椎動脈發(fā)育不良及基底動脈迂曲、延長的比率顯著增高(均P<0.05)。Logistic 回歸分析顯示，椎動脈發(fā)育不良、基底動脈迂曲延長是腦干腦CMBs的獨立危險因素(OR=1.859，95CI%：1.056～3.270，P=0.032；OR=1.745，95CI%：1.010～3.018，P=0.046)。結(jié)論 伴有椎-基底動脈形態(tài)異常腦干梗死患者腦干CMBs發(fā)生率高。腦干CMBs與椎動脈發(fā)育不良、基底動脈迂曲延長獨立相關(guān)。

腦微出血；磁敏感加權(quán)成像；腦干梗死；椎-基底動脈；血管形態(tài)

腦干梗死具有病情兇險、演變快、并發(fā)癥多、病死率高的特點，是缺血性腦血管病中較為嚴重臨床類型[1]。椎-基底動脈為腦干的主要供血血管，其形態(tài)變化多樣，多伴有血流動力學、解剖位置改變，可引起腦干梗死及遠端小血管病變。而腦微出血(CMBs)為腦內(nèi)小血管病變所致[2]，在幕下梗死患者發(fā)生率較高。腦干梗死患者腦干CMBs變化與椎-基底動脈形態(tài)學的關(guān)系研究較少，本文旨在研究二者的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2014年7月～2015年12月入住邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的首次發(fā)病的急性腦干梗死患者204例，均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]制定的急性腦梗死的診斷標準。男126例，女78例；年齡38～80歲，平均56.8歲；病程1～7 d，平均3.6 d。排除既往有腦干出血患者及行椎-基底動脈顱內(nèi)段支架術(shù)的患者。

1.2 方法

1.2.1 實驗室檢查 所有患者均于入院后24 h內(nèi)抽取肘靜脈血，完成血糖、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)及凝血功能檢查。

1.2.2 影像學檢查 所有患者均于入院后48 h內(nèi)行3.0 T MRI(西門子 3.0 T MAGNETOM Skyra)檢查，包括頭顱MRI+磁敏感加權(quán)成像(SWI)及頭頸MRA檢查。采用8通道標準頭頸部聯(lián)合線圈，掃描前患者取仰臥位，頭部置于線圈中央，先行三平面定位掃描，然后獲得橫軸位T1WI及T2WI、矢狀位T1WI、DWI、3D TOF MRA和SWI圖像。SWI掃描參數(shù)為：TR 40 ms，TE 26 ms，矩陣448×384，NEX1，F(xiàn)OV 24×24，層厚2.0 mm，間隔0 mm。采集的SWI原始圖像傳送至工作站進行后處理，將相位圖和強度圖融合即為SWI圖，重建得出SWI最小信號強度投影圖像。采集的影像資料由2名臨床醫(yī)生及1名放射科醫(yī)生采用雙盲法進行獨自評價分析，對評定結(jié)果有異議時需請示上級醫(yī)師，經(jīng)討論后采取多數(shù)人的意見。根據(jù)頭顱SWI檢查結(jié)果將患者分為腦干CMBs陽性組與陰性組。具體定義標準為：(1)CMBs為SWI序列上表現(xiàn)為直徑為2～5 mm的圓形點狀低信號[4]。(2)椎-基底動脈狹窄評價標準采用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗(NASCET)標準，狹窄率(%)= (1-最狹窄處直徑/椎-基底動脈遠端正常血管直徑)×100%，50%定義為狹窄[5]。(3)椎動脈發(fā)育不良：椎動脈發(fā)育不良為管腔全程一致性變細，直徑<2 mm或為對側(cè)的1/4～1/3[6]。(4)椎動脈延長：椎動脈顱內(nèi)段長度>23.5 mm即為延長。(5)椎動脈迂曲：椎動脈任意一支偏離超過椎動脈顱內(nèi)入口到基底動脈起始點之間連線10 mm即為異常。(6)基底動脈延長：基底動脈上段超過鞍上池或床突平面6 mm以上，或基底動脈長度>29.5 mm。(7)基底動脈迂曲：基底動脈橫向偏離超過起始點到分叉之間垂直連線1 mm或位置在鞍背或斜坡的旁正中至邊緣間以外[7]。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用百分數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。多因素比較采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 影像學檢查結(jié)果及分組 兩組間椎-基底動脈異常發(fā)生率及形態(tài)比較見表1～2。頭顱SWI檢查結(jié)果顯示，112例患者有腦干CMBs(陽性組)，92例無腦干CMBs(陰性組)。陽性組椎-基底動脈異常發(fā)生率(78.6%)顯著高于陰性組(58.7%)(χ2=9.432，P=0.002)。與陰性組比較，陽性組椎動脈狹窄、椎動脈發(fā)育不良及基底動脈迂曲、延長的比率顯著增高(均P<0.05)。

表1 兩組間椎?基底動脈異常發(fā)生率(例，%)組別例數(shù)椎?基底動脈異常(例)椎?基底動脈正常(例)陽性組11288(78．6)24(21．4)陰性組9254(58．7)38(41．3)合計204140(68．6)64(31．4)

表2 兩組間椎?基底動脈形態(tài)比較(例，%)組別例數(shù)椎動脈狹窄椎動脈發(fā)育不良椎動脈迂曲、延長基底動脈狹窄基底動脈迂曲、延長陽性組11223(20．5)46(41．1)18(16．1)9(8．0)52(46．4)陰性組929(9．8)23(25．0)14(15．2)6(6．5)28(30．4)χ2值4．4165．8290．0280．1705．420P值0．0360．0160．8670．6800．020

2.2 腦干CMBs的相關(guān)因素分析 見表3。以腦干CMBs有無為因變量，椎動脈狹窄、椎動脈發(fā)育不良、基底動脈迂曲為自變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，椎動脈發(fā)育不良、基底動脈迂曲延長是腦干腦CMBs的獨立危險因素(OR=1.859，95%CI：1.056～3.270，P=0.032；OR=1.745，95%CI：1.010～3.018，P=0.046)。

表3 腦干CMBs危險因素的Logistic回歸分析因素回歸系數(shù)標準誤WaldP值OR值95%CI椎動脈狹窄0．7140．4033．1400．0762．0420．927～4．497椎動脈發(fā)育不良0．6200．2884．6240．0321．8591．056～3．270基底動脈迂曲延長0．5570．2763．9770．0461．7451．010～3．018

3 討 論

目前研究[8-9]表明，CMBs是發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的獨立危險因素，與缺血性卒中患者接受溶栓、抗凝治療后的出血轉(zhuǎn)化相關(guān)。有研究[10]表明，腦干梗死與椎-基底動脈形態(tài)學改變有密切關(guān)系。本文旨在通過研究腦干這個特定部位的急性梗死，探討CMBs與椎-基底動脈之間的關(guān)系，為更有效、安全的個體化治療提供臨床資料，尤其在回避出血風險方面。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與陰性組比較，CMBs陽性組椎動脈狹窄、椎動脈發(fā)育不良及基底動脈迂曲、延長的比率顯著增高(均P<0.05)。進一步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，椎動脈發(fā)育不良、基底動脈迂曲延長是腦干腦CMBs的獨立危險因素(OR=1.859，95%CI：1.056～3.270，P=0.032；OR=1.745，95%CI：1.010～3.018，P=0.046)。分析其原因可能為腦干梗死患者椎-基底動脈形態(tài)異常致小動脈病變，進而產(chǎn)生CMBs。

椎動脈發(fā)育不良和基底動脈迂曲延長可通過二方面作用造成小動脈病變。一方面，椎-基底動脈形態(tài)異常可造成基底動脈血流動力學改變，引起動脈內(nèi)血液流動緩慢，血管壁易形成附壁微血栓。若微血栓脫落，可以導致微血管阻塞，引起血管病變；進而遠端微小血管血流量不足，內(nèi)皮細胞發(fā)生缺血、缺氧等代謝障礙，損傷血-腦屏障[11]。另一方面，正常的基底動脈走行于基底動脈溝內(nèi)且發(fā)出許多穿支，位置相對固定，由于形態(tài)改變偏離基底動脈溝走行在腦橋表面，牽拉、壓迫穿支動脈，從而造成局部腦血流量改變[12]。腦小血管病變包括內(nèi)皮細胞激活、血-腦屏障損害和局部腦血流量調(diào)節(jié)異常[13]，且CMBs是一種腦小血管疾病[2]，可推測椎-基底動脈形態(tài)異?？赡茉斐赡X小血管病變進而引起CMBs產(chǎn)生[14]。

綜上所述，伴有椎-基底動脈形態(tài)異常腦干梗死患者腦干CMBs發(fā)生率高；腦干梗死患者椎動脈狹窄、椎動脈發(fā)育不良、基底動脈迂曲延長是腦干CMBs危險因素，且腦干CMBs與椎動脈發(fā)育不良、基底動脈迂曲延長獨立相關(guān)。然而，本研究樣本量少，尚需多中心、大樣本研究證實。

[1]Shono Y, Koga M, Toyoda K, et al. Medial medullary infarction identified by diffusion-weighted magnetic resonance imaging[J]. Cerebrovasc Dis, 2010,30:519.

[2]Bath PM, Wardlaw JM. Pharmacological treatment and prevention of cerebral small vessel disease: a review of potential interventions[J]. Int J Stroke, 2015,10:469.

[3]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2015, 48: 246.

[4]Wardlaw JM, Smith EE, Biessels GJ, et al. Neuroimaging standards for research into small vessel disease and its contribution to ageing and neurodegeneration[J]. Lancet Neurol, 2013,12:822.

[5]North American symptomatic carotid endarterectomy trial collaborators, Barnett HJM, Taylor DW, et al. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis[J]. N Engl J Med, 1991,325:445.

[6]Chaturvedi S, Lukovits TG, Chen W, et al. Ischemia in the territory of a hypoplastic vertebrobasilar system[J]. Neurology, 1999,52:980.

[7]Ubogu EE, Zaidat OO. Vertebrobasilar dolichoectasia diagnosed by magnetic resonance angiography and risk of stroke and death: a cohort study[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2004,75:22.

[8]Terruso V, D’Amelio M, Di BN, et al. Frequency and determinants for hemorrhagic transformation of cerebral infarction[J]. Neuroepidemiology, 2009,33:261.

[9]李娟. 腦梗死患者微出血相關(guān)因素分析[J]. 中國醫(yī)藥, 2012,7:845.

[10]張道培, 許予明, 張洪濤, 等. 腦干梗死的危險因素分析[J]. 臨床神經(jīng)病學雜志, 2012,25:171.

[11]魏欣, 徐艷. 血腦屏障損傷與腦小血管病[J]. 中國臨床神經(jīng)科學, 2015,23:574.

[12]Ikeda K, Nakamura Y, Hirayama T, et al. Cardiovascular risk and neuroradiological profiles in asymptomatic vertebrobasilar dolichoectasia[J]. Cerebrovasc Dis, 2010,30:23.

[13]Hainsworth AH, Oommen AT, Bridges LR. Endothelial cells and human cerebral small vessel disease[J]. Brain Pathol, 2015,25:44.

[14]Hashimoto T, Yokota C, Koshino K, et al. Cerebral blood flow and metabolism associated with cerebral microbleeds in small vessel disease[J]. Ann Nucl Med, 2016, 30: 494.

Correlation study of cerebral microbleeds and morphological of vertebral basilar artery in brainstem infarction

LIUChao,LIJun-tao,HUOHui-yong,etal.

HebeiNorthUniversity,Zhangjiakou075000,China

Objective To study the relationship between cerebral microbleeds (CMBs) and morphological of vertebral basilar artery in patients with brainstem infarction. Methods Brain MRI+magnetic susceptibility weighted imaging (SWI) and brain and neck MRA examination were performed in 204 patients with brainstem infarction. According to SWI features, the patients were divided into CMBs positive group and negative group. The morphological characteristics of vertebral basilar artery were compared between the two groups, and the related factors of CMBs and vertebral basilar artery morphological in patients with brainstem infarction were analyzed. Results Brain SWI examination show that there were 112 patients with brainstem CMBs (positive group), 92 patients without brainstem CMBs (negative group). The vertebral basilar artery abnormal rate (78.6%) in positive group was significantly higher than that in negative group (58.7%)(χ2=9.432,P=0.002). Compared with negative group, the ratio of vertebral artery stenosis, vertebral artery hypoplasia, basilar artery tortuous and prolonged in positive group were significantly higher (allP<0.05). Logistic regression analysis indicated that vertebral artery hypoplasia, basilar artery tortuosity and prolonged were independent risk factors of brainstem CMBs (OR=1.859, 95%CI: 1.056-3.270,P=0.032;OR=0.046, 95%CI: 1.010-3.018,P=0.046). Conclusions The incidence of CMBs in patients with brainstem infarction accompanied by abnormal vertebral basilar artery is higher. Brainstem CMBs is independently related with vertebral artery hypoplasia, basilar artery tortuous and prolonged.

cerebral microbleeds；magnetic susceptibility weighted imaging；brainstem infarction；vertebral basilar artery；artery morphological

075000 張家口，河北北方學院(劉超)；邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科(李軍濤，霍會永，曹凌)

李軍濤

R743.33

A

1004-1648(2017)04-0275-03

2016-07-09

2016-09-11)