徐學(xué)廣

摘要：急性心肌梗死（AMI）是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧，使心肌發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)壞死的一種心血管疾病，多發(fā)生于老年人，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快、預(yù)后差的特點(diǎn)。而AMI后左心室重構(gòu)是影響患者預(yù)后的重要原因，目前，心肌梗死后腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的過(guò)度激活對(duì)左心室重構(gòu)的影響已達(dá)成識(shí)。而醛固酮作為RAAS系統(tǒng)的重要組成部分，其病理生理作用決定了對(duì)AMI后左心室重構(gòu)的影響，以及明確了醛固酮受體拮抗劑在心衰治療中的重要地位。本文就醛固酮對(duì)AMI后左心室重構(gòu)影響的研究報(bào)道進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；左心室重構(gòu)；醛固酮

中圖分類號(hào)：R542.22 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）16-0023-03

Progress in the Effect of Aldosterone on Left Ventricular Remodeling after Acute Myocardial Infarction

XU Xue-guang

（Department of Internal Medicine，Hongqiao Hospital，Tianjin 300000，China）

Abstract：Acute myocardial infarction（AMI）and coronary artery is acute，persistent myocardial ischemia and hypoxia，a cardiovascular disease irreversible necrosis，occurs in the elderly，has the features of acute onset，rapid progression and poor prognosis.The left ventricular remodeling after AMI is an important factor affecting the prognosis of patients.At present，the effect of the over activation of the renin angiotensin aldosterone system（RAAS） on the left ventricular remodeling after myocardial infarction has been recognized.Aldosterone，as an important component of the RAAS system， determines the role of aldosterone receptor antagonists in the treatment of heart failure by its pathophysiological effects on the left ventricular remodeling after AMI.In this paper，aldosterone on AMI after the left ventricular remodeling study reported the following review.

Key words：Acute myocardial infarction；Left ventricular remodeling；Aldosterone

近年，隨著社會(huì)老齡化的增加，以及人們生活方式的改變，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的發(fā)病率明顯提高，其已成為危害老年人身體健康的重要疾病之一。而AMI后心室重構(gòu)的發(fā)生，是指AMI后左心室大小、結(jié)構(gòu)、形態(tài)及功能變化的過(guò)程。左心室重構(gòu)，不僅影響AMI急性期的心功能，同時(shí)也是影響AMI患者預(yù)后的主要因素之一。AMI發(fā)生，由于心肌缺血、缺氧，心排出量降低，從而促進(jìn)交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-Angiotensin-aldosterone system，RAAS）激活，而醛固酮參與了RAAS系統(tǒng)的作用，其在AMI后左心室重構(gòu)中發(fā)揮著重要作用[1]。有研究[2]表明，體內(nèi)醛固酮的大量釋放，會(huì)引起體內(nèi)電解質(zhì)紊亂以及水鈉潴留，進(jìn)而誘發(fā)嚴(yán)重心律失常、心衰疾病發(fā)生。因此，分析醛固酮及其受體拮抗劑在AMI后左心室重構(gòu)中的作用，旨在為臨床疾病治療及指導(dǎo)提供參考依據(jù)

1 醛固酮在AMI后左心室重構(gòu)中的作用

1.1 醛固酮與左心室重構(gòu)

體內(nèi)醛固酮的生成，主要來(lái)源于RAAS系統(tǒng)，同時(shí)由腎上腺皮質(zhì)球狀帶生成。有研究表明[3]，RAAS系統(tǒng)除存在于循環(huán)系統(tǒng)外，也廣泛存在于腦、腎、肺、心肌、血管內(nèi)皮及平滑肌等局部組織中，通過(guò)自分泌或旁分泌，調(diào)節(jié)細(xì)胞中的Ang Ⅱ濃度，最終對(duì)其所在器官的病理生理機(jī)制及功能產(chǎn)生影響。有研究表明[4]，急性心肌梗死發(fā)生后，血管緊張素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ）能促進(jìn)心臟攝取醛固酮，進(jìn)而誘發(fā)左心室重構(gòu)。經(jīng)典RAAS系統(tǒng)的主要作用是將循環(huán)中的醛固酮或Ang Ⅱ傳遞到靶細(xì)胞，其不同于心臟的RAAS系統(tǒng)。心臟的RAAS系統(tǒng)是通過(guò)自分泌的方式影響患者心臟功能，這種獨(dú)特的變化決定了RAAS系統(tǒng)在心肌肥厚中發(fā)揮著重要作用。黃炫生[5]前瞻性研究報(bào)道，對(duì)132例急性心肌梗死患者進(jìn)行醛固酮水平測(cè)定，結(jié)果顯示醛固酮升高組心血管事件發(fā)生率高達(dá)20.6%，明顯高于正常組14.3%，表明醛固酮作用于心臟可引起心肌纖維化、心肌肥大等心室重構(gòu)，導(dǎo)致患者心功能明顯下降。醛固酮可誘導(dǎo)膠原蛋白生成，具有直接促纖維化的作用，其作用機(jī)理是通過(guò)對(duì)體內(nèi)基質(zhì)膠原分子合成及降解進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的大量積聚，從而促進(jìn)心肌纖維化。醛固酮也具有間接促纖維化的作用，通過(guò)促進(jìn)巨噬細(xì)胞激活，增加體內(nèi)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1水平，可刺激心臟成纖維細(xì)胞（CFs）合成膠原；同時(shí)，醛固酮與Ang Ⅱ相互作用，促進(jìn)纖溶酶原激活劑抑制因子-1（PAI-1）的合成，抑制纖溶酶合成，降低基質(zhì)金屬蛋白酶的活性，從而促進(jìn)肌纖維化。此外，醛固酮通過(guò)對(duì)血管緊張素Ⅰ型受體進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，也具有促心肌纖維化的作用。陳志媛[6]前瞻性研究報(bào)道，采取放射免疫法檢測(cè)30例心肌梗死患者體內(nèi)醛固酮水平，并與健康體檢者作為對(duì)照，結(jié)果顯示心肌梗死組醛固酮水平高達(dá)（166.8±155.8）pg/ml，明顯高于健康體檢組（99.3±82.6）pg/ml。急性心肌梗死時(shí)，由于心肌缺血、缺氧嚴(yán)重，導(dǎo)致心排出量明顯下降，體內(nèi)兒茶酚胺大量釋放，促進(jìn)交感神經(jīng)興奮；同時(shí)腎臟血管收縮，血流緩慢，使RAAS系統(tǒng)被激活，促進(jìn)腎臟分泌腎素，在腎素作用下，Ang Ⅱ及醛固酮分泌增加，容量負(fù)荷增加，促進(jìn)心肌纖維化，使血管和心肌重構(gòu)。有研究表明[7]，體內(nèi)醛固酮的生成，除具有促心肌纖維化的作用，還具有促心率失常的作用；同時(shí)，醛固酮通過(guò)抑制體內(nèi)組織對(duì)去甲腎上腺素（Noradrenaline，NA）的再攝取，促進(jìn)交感神經(jīng)興奮，并打破交感與副交感神經(jīng)的平衡，易引起室性心律失常發(fā)生，進(jìn)而引起心源性猝死。

1.2 醛固酮逃逸現(xiàn)象

從理論上來(lái)講，RAAS系統(tǒng)中任何一環(huán)節(jié)被阻斷，即可防止醛固酮所致的心室重構(gòu)。目前，臨床多采取Ang Ⅱ受體拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）治療心衰，但在用藥過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)短期內(nèi)醛固酮水平下降，長(zhǎng)期用藥后醛固酮水平升高的情況，即醛固酮逃逸現(xiàn)象。有研究表明[8]，Ang Ⅱ受體拮抗劑和ACEI抑制劑聯(lián)合應(yīng)用并不能完全抑制醛固酮的合成。原因可能與以下因素有關(guān)：①體內(nèi)高鉀、低鈉會(huì)刺激醛固酮分泌；②體內(nèi)糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、促腎上腺皮質(zhì)激素也會(huì)促進(jìn)醛固酮分泌；③腦、血管、心肌等腎上腺外組織也具有分泌醛固酮的能力；④體內(nèi)血漿高密度脂蛋白（hign density lipoproteins，HDL）水平降低，會(huì)促進(jìn)醛固酮分泌；⑤心力衰竭疾病的發(fā)生，導(dǎo)致肝臟對(duì)醛固酮的清除能力降低，進(jìn)而增加血漿醛固酮的濃度[9-10]。針對(duì)上述多種因素的作用，會(huì)造成醛固酮逃逸現(xiàn)象，這就明確了醛固酮受體拮抗劑在衰竭治療中的重要作用。

2 醛固酮受體拮抗劑對(duì)AMI后左心室重構(gòu)的影響

急性心肌梗死是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，多發(fā)生于老年人。隨著近年人們生活節(jié)奏的加快，以及社會(huì)老齡化的增加，急性心肌梗死的發(fā)病率明顯提高。同時(shí)，該病具有發(fā)病急、病情進(jìn)展快、預(yù)后差的特點(diǎn)，因此，通過(guò)分析醛固酮對(duì)急性心肌梗死左心室重構(gòu)的影響，明確急性心肌梗死左心室重構(gòu)的發(fā)生機(jī)制，并選擇合適的藥物治療，對(duì)改善患者預(yù)后有重要作用。目前，臨床常用于治療急性心肌梗死的藥物有低分子肝素、硝酸之類、阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、醛固酮受體拮抗劑等。有研究表明[9]，無(wú)論是單用醛固酮受體拮抗劑，還是聯(lián)合Ang Ⅱ受體拮抗劑或ACEI抑制劑治療，通過(guò)降低NA水平，減少心肌纖維化，增加左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），均對(duì)AMI后左心室重構(gòu)有良好的抑制作用。劉愛(ài)國(guó)[10]前瞻性研究報(bào)道，對(duì)40例首次心肌梗死患者早期采取螺內(nèi)酯治療，治療6個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)患者LVEF水平從0.42%升至0.53%。黃昌寧[11]前瞻性研究報(bào)道，心肌梗死冠心病患者采取螺內(nèi)酯治療6個(gè)月后，其LVEF及每搏排出量（SV）水平明顯升高，且患者治療后血鉀、血鎂、血肌酐水平也明顯升高。其中，螺內(nèi)酯是一種醛固酮受體拮抗劑，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合醛固酮受體，減少醛固酮作用，可有效抑制左心室擴(kuò)張及心肌纖維化，同時(shí)減少細(xì)胞外基質(zhì)的膠原沉淀，可防止心室重構(gòu)。此外，螺內(nèi)酯是逆轉(zhuǎn)醛固酮逃逸的理想藥物，能有效抑制心肌纖維化，抑制左心室擴(kuò)張，從而改善患者心功能。劉焱[12]等對(duì)心肌梗死大鼠早期應(yīng)用醛固酮10 mg/（kg·d）和氯沙坦10 mg/（kg·d），結(jié)果表明聯(lián)合螺內(nèi)酯和氯沙坦治療，能有效改善急性心肌梗死后側(cè)支循環(huán)。其中氯沙坦作為一種Ang Ⅱ受體拮抗劑，聯(lián)合醛固酮受體拮抗劑治療，對(duì)心室重構(gòu)有良好的抑制作用。目前，公認(rèn)為醛固酮受體拮抗劑可減少血容量，促進(jìn)鈉離子排泄，具有保護(hù)心臟的作用。而醛固酮受體拮抗劑能防止AMI后心室重構(gòu)的主要原因是其腎臟外的作用，如減少心臟對(duì)NA的再攝取，降低血小板聚集、改善血管內(nèi)皮功能[13]、減少細(xì)胞外基質(zhì)的膠原沉積等。在上述因素共同作用下，最終緩解心衰的進(jìn)展，從而降低其病死率。

急性心肌梗死的發(fā)生，若不及時(shí)處理，極可能會(huì)發(fā)生心力衰竭，對(duì)患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。針對(duì)急性心肌梗死伴發(fā)急性心力衰竭的發(fā)生，目前臨床多采取重組人腦力鈉肽治療本病。劉彬[14]等研究報(bào)道，87例急性心肌梗死合并急性心力衰竭患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）后，隨機(jī)分為對(duì)照組43例和治療組44例，對(duì)照組給予抗凝、抗休克、抗血小板聚集、ACEI等常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上靜脈注射新活素（rnBNP）1.5 μg/kg，隨后以速度0.0075 μg/（kg·min）連續(xù)靜脈注射，治療5 d后，對(duì)心力衰竭患者病情改善情況進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者PCI術(shù)后血漿腦鈉肽（BNP）、醛固酮（Adl）水平較術(shù)前均明顯下降，但治療組上述水平下降更為明顯，且治療組術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期后壁厚度（PWT）較治療前均有所改善（P<0.05）。王靜[15]研究報(bào)道，對(duì)急性心肌梗死伴心力衰竭患者在常規(guī)利尿劑、抗凝、抗血小板藥物、硝酸之類、ACEI等常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上靜脈注射凍干重組腦利鈉肽治療，根據(jù)患者血液不同給予不同注射劑量，若收縮壓（SBP）<120 mmHg，則劑量為0.02 μg/（kg·min），連續(xù)治療4～6 d；若SBP≥120 mmHg，首先給予劑量1.5 μg/（kg·min），緩慢、勻速靜脈推注3～5 min后，再給予0.01 μg/（kg·min），連續(xù)用藥4～6 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者治療總有效率高達(dá)89%，且改善患者心功能。重組腦利鈉肽的主要作用機(jī)理是通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低前后負(fù)荷，增加心輸出量，可促進(jìn)鈉排泄；同時(shí)，該藥物通過(guò)抑制交感神經(jīng)和醛固酮系統(tǒng)，可防止心力衰竭惡性循環(huán)，有利于緩解患者病情進(jìn)展。

3 總結(jié)

近年，隨著AMI發(fā)病率的明顯升高，其具有發(fā)病率、病死率高、致殘率高的特點(diǎn)，積極預(yù)防AMI后的心室重構(gòu)，防止心力衰竭疾病的發(fā)生，對(duì)改善其預(yù)后有重要意義。而AMI后左心室重構(gòu)是多種因素作用的結(jié)果，如心肌細(xì)胞外基質(zhì)、心肌自身等，其中醛固酮在AMI后心室重構(gòu)中發(fā)揮著重要作用。因此，早期運(yùn)用醛固酮受體拮抗劑、Ang Ⅱ受體拮抗劑、ACEI抑制劑以及他汀類藥物等，可有效預(yù)防AMI心室重構(gòu)。隨著臨床對(duì)醛固酮在AMI后左心室重構(gòu)中作用機(jī)制的不斷研究，醛固酮受體拮抗劑將成為臨床防治AMI后左心室重構(gòu)，改善心衰預(yù)后的重要干預(yù)措施。

參考文獻(xiàn)：

[1]房莉.重組人腦利鈉肽對(duì)于急性心肌梗死后心力衰竭的療效及其對(duì)循環(huán)內(nèi)分泌的影響研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2016，31（1）：194-195.

[2]張海軍，魏鵬草，王建斌，等.醛固酮、腦鈉肽、超敏C反應(yīng)蛋白與急性心肌梗死相關(guān)性研究及臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2014，21（3）：408-410.

[3]熊力，羅斌華，王南麗，等.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)與急性心肌梗死短期預(yù)后關(guān)系的研究[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2014，17（1）：92-94.

[4]許香梅，任曉敏，劉曙光，等.醛固酮受體拮抗劑對(duì)心肌細(xì)胞凋亡的影響[J].河北醫(yī)藥，2012，34（14）：2085-2087.

[5]黃炫生，張勵(lì)庭，劉衛(wèi)其，等.血清醛固酮和超敏C反應(yīng)蛋白水平與急性心肌梗死接受急診冠脈介入術(shù)患者預(yù)后的關(guān)系[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2012，16（6）：1086-1088.

[6]陳志媛，周國(guó)勝，薛鴻群，等.急性心肌梗死患者腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮活性變化[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（5）：148-149.

[7]顧媛媛，周曉慧.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)與心室重構(gòu)的關(guān)系[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，22（1）：54-57.

[8]朱燁，陳明，張宇輝，等.高頻超聲評(píng)價(jià)醛固酮在心肌梗死中致心肌損傷的作用[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2014，23（7）：618-622.

[9]謝曉春，盧炳蔚，張麗娜，等.螺內(nèi)酯聯(lián)合美托洛爾對(duì)急性心肌梗死急診介入治療后晚期左心室重構(gòu)的影響[J].中國(guó)心血管病研究，2012，10（5）：350-354.

[10]劉愛(ài)國(guó)，孫國(guó)珍，魏立梅，等.早期應(yīng)用螺內(nèi)酯對(duì)冠心病監(jiān)護(hù)病房急性心肌梗死患者心臟重構(gòu)的影響[J].安徽醫(yī)藥，2015，18（4）：763-765.

[11]黃昌寧，毛曉蓮.心肌梗死冠心病患者應(yīng)用螺內(nèi)酯治療對(duì)心肌重構(gòu)的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2016，23（3）：363-364.

[12]劉焱，張文亮，李增新，等.氯沙坦和螺內(nèi)酯及聯(lián)合應(yīng)用對(duì)心肌梗死大鼠早期新生血管的影響[J].河北醫(yī)藥，2011，33（10）：1455-1457.

[13]劉英.小劑量螺內(nèi)酯對(duì)老年急性心肌梗死患者心律失常的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（1）：140-141.

[14]劉彬，鄒桂和，陳齊軍，等.重組人腦利鈉肽對(duì)急性心肌梗死合并急性心力衰竭患者PCI后心室重構(gòu)的作用機(jī)制探討[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，13（29）：71-73.

[15]王靜.凍干重組人腦利鈉肽治療急性心肌梗死伴心力衰竭臨床療效觀察[J].中國(guó)藥物與臨床，2014，7（12）：1689-1691.

編輯/錢洪飛