王馨辰，丁凱陽，王志華，王玨，王曉秋，李慶

(1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，合肥230031；2安徽省腫瘤醫(yī)院)

侵襲性NK細胞白血病5例臨床特點分析

王馨辰1，丁凱陽1，王志華1，王玨2，王曉秋1，李慶1

(1安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，合肥230031；2安徽省腫瘤醫(yī)院)

目的 探討侵襲性NK細胞白血病(ANKL)的臨床特點。方法 收集5例ANKL患者的臨床資料，分析其臨床表現(xiàn)、侵襲部位、治療經(jīng)過、病理學(xué)、免疫表型等特點。結(jié)果 5例患者包括3名男性、2名女性，中位年齡23歲。4例患者臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大、全血細胞減少為主，1例患者主要表現(xiàn)為嚴重的肝功能損傷。3例經(jīng)化療或姑息治療后，平均生存期23周；1例化療后完全緩解，生存時間24周；1例放棄治療。免疫表型主要表達CD2、CD7、CD56及T細胞內(nèi)抗原、顆粒酶B 等細胞毒性分子，sCD3為陰性；3例患者原位雜交(ISH)檢測出瘤細胞EBER陽性。結(jié)論 ANKL好發(fā)于中青年，起病急，以高熱、黃疸、肝脾淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)，均表現(xiàn)為侵襲性臨床過程，可出現(xiàn)血常規(guī)三系或二系減少、凝血功能異常，早期診斷及優(yōu)化治療方案可改善疾病結(jié)局。

白血病；NK細胞；侵襲性；骨髓；EB病毒

侵襲性NK細胞白血病(ANKL)是一種罕見類型的惡性淋巴組織增生性疾病，通常以系統(tǒng)性NK細胞浸潤和侵襲性臨床過程為特征，多見于東亞地區(qū)年輕人群，中位發(fā)病年齡為30～40歲，男女比例未見明顯差異[1,2]。在ANKL中，異常白血病細胞主要浸潤骨髓、肝、脾和其他臟器，通常伴隨彌散性血管內(nèi)凝血、嗜血細胞性淋巴組織細胞增多癥及多器官功能衰竭等，絕大多數(shù)患者伴有EB病毒(EBV)感染，治療中對多種化療方案反應(yīng)不佳[3]。因此，該病預(yù)后極差，多在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)死亡。2002～2016年，我們收治了5例ANKL患者，現(xiàn)總結(jié)其臨床特點，以加深臨床醫(yī)生對該病的認識。

1 資料分析

1.1 臨床資料 選擇同期在安徽省立醫(yī)院確診的5例ANKL患者的臨床資料，診斷標準符合2016年造血與淋巴組織腫瘤WHO分類[4]對ANKL的形態(tài)學(xué)描述、免疫標記特點和分子生物學(xué)指標，并符合文獻報道的中國人群ANKL診斷依據(jù)[2,5]。

病例1，女，21歲，以咽痛為首發(fā)癥狀，經(jīng)抗感染治療后咽痛好轉(zhuǎn)，但開始出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗，最高達40 ℃，熱型不規(guī)則，且抗感染治療無效。實驗室檢查提示全血細胞減少，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、膽紅素(TBIL)、甘油三酯(TRIG)、乳酸脫氫酶(LDH)及鐵蛋白(SF)升高，纖維蛋白原(FIB)輕度減低，EBV-DNA陽性；骨髓細胞學(xué)檢查表明粒系增生活躍、核左移；紅巨兩系增生活躍、血小板少，偶見組織細胞吞噬現(xiàn)象；骨髓流式細胞學(xué)檢查提示為異常NK細胞表型。PET-CT可見脾臟、骨骼FDG代謝彌漫性增高。結(jié)合臨床表現(xiàn)、骨髓流式細胞學(xué)及骨髓病理診斷為ANKL，伴噬血細胞綜合征。入院后予以國際組織細胞協(xié)會HLH-2004方案化療。隨后行SMILE方案化療1個周期，期間出現(xiàn)骨髓抑制，予以對癥支持治療?；熃Y(jié)束后患者反應(yīng)尚可，行異基因造血干細胞移植，移植后病情復(fù)發(fā)，6個月后死亡。

病例2，女，50歲，8個月前出現(xiàn)口周皰疹，繼而面黃、納差、乏力，后因發(fā)熱5 d入院。貧血貌，皮膚黏膜重度黃染，雙側(cè)頸部及左側(cè)腋下可觸及黃豆大小淋巴結(jié)；肝脾腫大，均有叩痛；腹壁淺表靜脈未顯露，移動性濁音陽性。實驗室檢查提示外周血淋巴細胞比例及絕對值明顯升高，外周血涂片可見中、晚幼紅細胞；肝功能明顯受損，低蛋白血癥；骨髓細胞學(xué)檢查提示淋系增生活躍，且為成熟樣淋巴細胞；EBV抗體檢測陰性。由于該患者肝功能損傷嚴重，首先考慮病毒性肝炎，但其HBV等相關(guān)指標陰性，且自身免疫性疾病相關(guān)血清學(xué)證據(jù)亦不充分。后經(jīng)骨髓流式免疫分型提示CD3-CD16+CD56+細胞占80.30%，表明增生的淋巴細胞來源于NK細胞，結(jié)合患者短期內(nèi)出現(xiàn)嚴重肝功能損傷、骨髓細胞學(xué)及骨髓病理學(xué)檢查，診斷為ANKL(主要累及肝臟)。入院后予以保肝、輸血、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥治療，患者因呈全身衰竭狀態(tài)，難以逆轉(zhuǎn)，放棄治療出院。

病例3，男，28歲，因反復(fù)發(fā)熱半月就診，體溫最高39.5 ℃，發(fā)熱前伴輕度畏寒、寒戰(zhàn)。肝脾觸診不滿意，未觸及淺表腫大淋巴結(jié)。實驗室檢查提示，貧血、血小板減少，肝功能損傷，LDH升高，低蛋白血癥，高甘油三酯血癥，凝血功能異常；EBV-DNA陽性；外周血涂片可見異常原幼樣細胞；骨髓流式免疫分型檢查提示CD45陽性表達域可見異常細胞群，約占全部有核細胞的27.5%，為異常成熟NK細胞，結(jié)合患者半月內(nèi)病情迅速進展、外周血涂片及流式細胞學(xué)結(jié)果，診斷為ANKL?；颊呓邮?個周期以培門冬酶為基礎(chǔ)的改良SMILE方案化療，隨訪6個月，病情控制尚可。

病例4，男，23歲，因發(fā)熱伴咽痛1個月就診，體溫最高39.6 ℃，腹壁可見針尖大小暗紅色皮疹。實驗室檢查提示，血常規(guī)三系減少，ALT、AST升高，膽紅素升高，低蛋白血癥，EBV-DNA陽性；骨髓細胞學(xué)檢查提示有核細胞稀疏，異常細胞浸潤骨髓，約占17%；骨髓流式免疫分型診斷考慮侵襲性NK細胞淋巴瘤/白血病。CT可見腔氣間隙及兩側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大、脾腫大。本例患者病情進展迅速且流式細胞學(xué)診斷明確，故ANKL診斷成立。應(yīng)用FA/VP方案化療1個周期，體溫好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)病情反復(fù)，經(jīng)抗感染、刺激骨髓造血等對癥處理后未見明顯改善，2周后因呼吸循環(huán)衰竭死亡。

病例5，男，16歲，因不規(guī)則發(fā)熱就診，中度貧血貌，左頸部可觸及綠豆大小淋巴結(jié)，肝肋下兩指。實驗室檢查提示，白細胞升高，外周血淋巴細胞比例99%，且以成熟淋巴細胞為主；肝功能損傷，總蛋白、白蛋白減低，甘油三脂升高，且LDH水平顯著升高；EBV-IgA陽性；骨髓細胞學(xué)檢查顯示淋巴樣細胞明顯增多，粒系增生減低，紅巨二系增生活躍；骨髓流式免疫分型提示NK細胞白血病可能。腹部B超可見肝臟腫大、肝門腹腔動脈旁多發(fā)腫大淋巴結(jié)。結(jié)合臨床表現(xiàn)、流式及實驗室檢查診斷為ANKL。

1.2 ANKL腫瘤細胞相關(guān)檢查表現(xiàn)分析

1.2.1 病理學(xué)檢查 3例行骨髓組織病理學(xué)檢查，可見彌漫性散在分布的瘤細胞，數(shù)量少，密度低，形態(tài)似原粒細胞，無明顯吞噬現(xiàn)象。1例行淋巴結(jié)活檢，內(nèi)見瘤細胞呈中等大小，圓形，核圓，染色質(zhì)顆粒狀，可見少數(shù)核仁，核分裂象易見，細胞質(zhì)及細胞邊緣不清，瘤細胞呈彌漫排列，其間可見組織細胞吞噬現(xiàn)象。3例經(jīng)原位雜交(ISH)檢查EB病毒編碼的小RNA(EBER)陽性。

1.2.2 分子遺傳學(xué)檢測 3例患者骨髓組織石蠟包埋標本經(jīng)T細胞抗原受體TCR基因重排檢測均為胚系構(gòu)型。

1.2.3 免疫表型 5例患者均行骨髓流式免疫分型，其中3例(例1、3、4)行骨髓/淋巴結(jié)免疫組化標記，見表1。ANKL瘤細胞主要表達CD56(5/5)、CD2(4/5)、CD7(3/3)、T細胞內(nèi)抗原(TIA)(3/3)、顆粒酶B (GZB)(3/3)。5例均不表達胞膜sCD3，2例(例3、5)表達CD16，4例免疫組化結(jié)果末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶(TdT)為陰性。

表1 5例ANKL患者骨髓流式免疫分型及骨髓/淋巴結(jié)免疫組化結(jié)果

注：“/”前后分別為流式結(jié)果、免疫組化結(jié)果；0為未做。

2 討論

根據(jù)2016年WHO分類[4]，成熟的NK細胞腫瘤可分為結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤、鼻型(NKTCL)和ANKL。ANKL是一種原發(fā)于骨髓和外周血的NK細胞腫瘤，與普通白血病相比，其腫瘤細胞散在分布于骨髓及外周血；與結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤相比，盡管在形態(tài)學(xué)、免疫表型、遺傳學(xué)及流行病學(xué)上有相似之處，但ANKL多呈爆發(fā)性臨床過程。目前，世界報道的ANKL病例數(shù)量不足300例，多為病例報道，大宗報道少見，對于該病的各方面認識尚不透徹。

2.1 發(fā)病機制 EBV一直以來被認為與ANKL的發(fā)生密切相關(guān)，多數(shù)患者體內(nèi)可檢測出EBV感染的證據(jù)。Gao等[6]研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)錄活化因子5(STAT5)-N642H是ANKL的突變啟動因子，同時HACE1 CpG-177位點超甲基化也是ANKL病例中常見事件，而這些病例均為EBV陽性患者。研究認為，EBV可反映患者體內(nèi)腫瘤負荷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的浸潤情況，經(jīng)有效化療或造血干細胞移植后，患者體內(nèi)EBV含量降低[7,8]。

EBV陰性的患者也有報道，這類患者通常年齡較大，與EBV陽性患者在臨床病理過程中無明顯差異，EBV陰性的患者可在治療后獲得完全緩解，但亦會在短時間內(nèi)復(fù)發(fā)[9,10]。然而，也有報道提示EBV陰性患者可獲得較長生存期[11]。對于EBV陰性的患者，Nicolae等[10]發(fā)現(xiàn)這些患者中存在不同程度信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄活化因子3(STAT3)突變，這種突變與NK/T大顆粒淋巴細胞白血病(LGL)類似，提示其可能源自NK細胞LGL。本組4例患者存在EBV感染，1例EBV抗體檢測陰性，但未行EBV核酸檢測。

2.2 診斷與鑒別診斷 ANKL的診斷強調(diào)臨床疑診和相關(guān)組織學(xué)、免疫表型和遺傳特點相結(jié)合?；颊咄ǔＦ鸩〖?，常有發(fā)熱、黃疸、全血細胞減少、凝血功能異常等表現(xiàn)，病情進展迅速，可出現(xiàn)多器官衰竭、噬血細胞綜合征，實驗室檢查常見血清轉(zhuǎn)氨酶、LDH和FasL水平升高[4]。FasL與Fas間相互作用可能是導(dǎo)致患者出現(xiàn)黃疸、肝功能異常的原因之一。因此對以肝功能損害、黃疸為主要表現(xiàn)的患者，如本組病例3，在排除病毒性肝炎、自身免疫性疾病等后可明確診斷。

由于該病臨床過程呈爆發(fā)性進展，因此早期明確診斷十分重要。Li等[12]通過對47例ANKL進行回顧性分析，并選取同時診斷為結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤、鼻型及慢性NK細胞淋巴增殖性疾病的病例作為對照，發(fā)現(xiàn)ANKL具有CD56+/CD 16+/-的免疫表型，其ki-67指數(shù)顯著升高，不表達CD57，殺傷細胞免疫球蛋白樣受體(KIR)、CD161、CD7、CD8和perforin表達減低。除此之外，該研究還對KIR家族成員進行檢測，發(fā)現(xiàn)在ANKL中，CD158a/h、CD158b和CD158e缺失，認為這一特點有助于腫瘤性NK細胞和反應(yīng)增生性NK細胞的鑒別。同時，在這項研究中，超過半數(shù)的病例骨髓中異常NK細胞比例低于5%，在此情況下，流式細胞學(xué)檢查的陽性率高于其他檢查，表明其在ANKL的早期診斷中具有更高的特異性和敏感性。Gao等[6]進一步對ANKL浸潤實體器官的病例進行分析，提出當骨髓或外周血中異常腫瘤細胞含量極低且異型性明顯、流式細胞學(xué)難以確診時，應(yīng)當及時對受累實體組織如淋巴結(jié)、肝、脾進行活檢，這對明確診斷有重要意義。

組織病理學(xué)方面，瘤細胞壞死、凋亡、血管浸潤和破壞在NKTCL中均十分常見，而ANKL則不明顯[13]。在免疫組化中，兩者表達相似的免疫標記物，如CD2、CD56、TIA-1、顆粒酶B和 HLA-DR，提示其為NK細胞源型[14]。與NKTCL相比，ANKL常表達CD16，部分病例則有CD7表達缺失[15]。本文5例免疫標記與文獻報道相符，5例患者均表現(xiàn)為CD2+CD3-CD56+，4例CD7+，2例CD16-。細胞遺傳學(xué)方面，ANKL目前尚無特異性染色體異常核型，主要體現(xiàn)在6號染色體異常，也可見其他復(fù)雜核型[16]。作為EBV感染的證據(jù)，實驗室常規(guī)血清學(xué)檢查與EBER檢測具有互補相關(guān)性，但瘤細胞EBER陽性更具有特異性。對于血清EBV抗體陰性的患者，條件允許時應(yīng)加做血清EBV核酸檢測。

NKTCL與ANKL均來源于成熟的NK細胞。其中，鼻型NKTCL通常以鼻腔腫物、潰爛、鼻衄等局部癥狀首發(fā)，病變相對局限，只在進展期播散至其他器官[17]。非鼻型NKCL與ANKL類似，具有相對不良的臨床過程，其原發(fā)病變部位通常是皮膚、消化道、睪丸、肺、腎上腺、腦、乳腺及軟組織，較少累及骨髓[18]。本組5例患者均未出現(xiàn)上呼吸道腫物及上述原發(fā)部位病變，故可排除鼻型和非鼻型NKTCL。與ANKL相比，CLPD-NK中通常CD56弱陽性或陰性，可出現(xiàn)部分抗原表達缺失，且ki-67表達水平低[2]。EBV陽性的T細胞性淋巴組織增生性疾病是另一種與ANKL臨床表現(xiàn)類似，且存在EBV感染的疾病，然而該病更多見于兒童，且存在單克隆TCR基因重排。

2.3 治療 由于ANKL細胞產(chǎn)生糖蛋白P，因此對CHOP等傳統(tǒng)化療方案反應(yīng)不佳[1,19,20]。而甲氨蝶呤、左旋天冬酰胺酶(L-asp)不受糖蛋白P的影響，從而對NK-T細胞淋巴瘤均有效[21]。

部分EBV陽性且血清β2-MG水平較高的患者在病程中可出現(xiàn)以發(fā)熱、肝脾腫大、難以控制的凝血功能障礙、血常規(guī)一系或三系減少、高甘油三脂血癥為主要表現(xiàn)的噬血細胞綜合征(HLH)等，這類患者通常需早期應(yīng)用免疫抑制劑，排除引起HLH的其他病因，針對ANKL原發(fā)病及時治療[22]。出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的患者難以承受高強度的化療方案，以培門冬酶為基礎(chǔ)的改良SMILE方案，與傳統(tǒng)SMILE方案相比療效相當，藥物作用時間長，過敏反應(yīng)發(fā)生率低，使用更為安全[23]。本組例4在入院后第3天即明確診斷，并在當天應(yīng)用以培門冬酶為基礎(chǔ)的改良SMILE方案化療，患者病情穩(wěn)定，表明在ANKL早期及時治療可使患者獲得較長的生存期。而對CHOP和L-asp反應(yīng)不佳的患者，有報道認為吉西他濱可迅速緩解臨床癥狀，并使EBV轉(zhuǎn)陰[24]。

目前，以L-asp為基礎(chǔ)的SMILE方案配合造血干細胞移植，是ANKL的推薦治療方案。最近，國際血液與骨髓移植研究中心[25]評價了異因造血干細胞移植對于ANKL療效，這一研究包括21例患者，結(jié)果顯示其2年無進展生存期和總體生存期分別為20%和24%，表明異基因造血干細胞移植可以使部分ANKL患者病情得到持久控制，同時在移植前達到完全緩解是實現(xiàn)這一目標的必要條件。此外，也有報道應(yīng)用小劑量阿倫單抗可使難治性ANKL迅速緩解[28]。

本組病例特點如下：①ANKL好發(fā)于中青年，男女發(fā)病率無明顯差異。②起病急，以高熱、黃疸、肝脾淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)血常規(guī)三系或二系減少、凝血功能異常。③外周血及骨髓中白血病細胞散在分布，差異較大，偶可見組織細胞吞噬現(xiàn)象。④ANKL細胞免疫表型為CD2+CD3-CD56+，CD7+/-，CD16+/-。⑤多數(shù)患者短期內(nèi)死亡，中位生存期不超過2個月。

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丁凱陽(E-mail: dingkaiy@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.30.032

R551.2

B

1002-266X(2017)30-0098-04

2017-02-10)