王曉念羅奮娟喬翔鶴楊文賓林潔李春潔

1.清水縣人民醫(yī)院口腔科，天水 741400；

2.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國家口腔疾病臨床研究中心，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院頭頸腫瘤外科；3.麻醉科，成都 610041

·系統(tǒng)評(píng)價(jià)專欄·

單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像在診斷口腔癌頜骨侵犯中的價(jià)值：系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析

王曉念1羅奮娟1喬翔鶴2楊文賓2林潔3李春潔2

1.清水縣人民醫(yī)院口腔科，天水 741400；

2.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國家口腔疾病臨床研究中心，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院頭頸腫瘤外科；3.麻醉科，成都 610041

目的評(píng)價(jià)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（SPECT）技術(shù)在診斷口腔癌下頜骨侵犯的診斷效能。方法對(duì)5個(gè)常用數(shù)據(jù)庫進(jìn)行電子檢索，檢索時(shí)間截至2016年8月5日；并對(duì)納入研究參考文獻(xiàn)進(jìn)行手檢。研究質(zhì)量由兩位評(píng)價(jià)者獨(dú)立使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)并提取數(shù)據(jù)。運(yùn)用STATA 11.0軟件進(jìn)行Meta分析。。結(jié)果共納入10篇研究，共涉及患者460名。1項(xiàng)研究存在低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，2項(xiàng)研究存在高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，7項(xiàng)研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清。合并敏感度為0.99 [95%可信區(qū)間=0.87～1.00]。Meta分析結(jié)果顯示，合并受試者工作特征曲線（SROC）的曲線下面積（AUC）為0.93 [95%可信區(qū)間=0.90～0.95]，Q*點(diǎn)處敏感度為0.99，特異度為0.61。其合并陽性預(yù)測(cè)值為2.555，合并陰性預(yù)測(cè)值為0.015，而合并診斷比值比為5.115。結(jié)論 SPECT在診斷口腔癌下頜骨侵犯中敏感度較高，適合用于排除沒有骨侵犯存在的患者，但特異度低，不適合進(jìn)行確診，臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)具體患者情況進(jìn)行合理選擇。

單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像； 口腔癌； 下頜骨； 診斷； Meta分析

在口腔癌治療計(jì)劃的制定中，確定腫瘤的類型、大小、范圍及腫瘤侵犯轉(zhuǎn)移的區(qū)域十分重要。在確定最終治療方案前必須要求患者進(jìn)行全面的檢查以確立完善的診斷[1]。在手術(shù)治療中，若術(shù)前的影像學(xué)檢查提示患者可能存在下頜骨的侵犯，臨床醫(yī)師就需要決定為患者進(jìn)行下頜骨切除，除此以外，影像學(xué)檢查顯示出的口腔癌對(duì)下頜骨不同部位的侵犯為臨床醫(yī)師決定下頜骨切除的范圍提供了十分重要的依據(jù)[2]。在醫(yī)學(xué)影像學(xué)迅速發(fā)展的今天，通過影像學(xué)在術(shù)前確定患者腫瘤對(duì)下頜骨的侵犯情況被越來越多的臨床醫(yī)師所接受。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（single-photon emission computed tomography，SPECT）是一種較為有效的檢測(cè)口腔癌下頜骨侵犯的影像學(xué)方法[3]，但是尚無有效的臨床證據(jù)為使用SPECT提供足夠的支持，因此，十分有必要進(jìn)行一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)來了解SPECT在診斷口腔癌下頜骨侵犯的診斷效能。基于此目的，本研究通過提出臨床問題，設(shè)立納入排除標(biāo)準(zhǔn)，通過文獻(xiàn)檢索和納入，進(jìn)行數(shù)據(jù)提取及評(píng)價(jià)，最終通過Meta分析的方法評(píng)估SPECT在診斷口腔癌下頜骨侵犯的診斷效能。

1 材料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

研究符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)。1）試驗(yàn)設(shè)計(jì)：隊(duì)列設(shè)計(jì)的診斷性試驗(yàn)；2）患者：術(shù)前活檢明確為口腔惡性腫瘤；3）檢測(cè)方法：SPECT；4）金標(biāo)準(zhǔn)：下頜骨切除后進(jìn)行病理學(xué)檢查；5）結(jié)局指標(biāo)：真陽性、假陽性、假陰性、真陰性，或其他能夠幫助計(jì)算出這些指標(biāo)的數(shù)據(jù)，如敏感度、特異度等。

1.2 文獻(xiàn)檢索及納入

文獻(xiàn)檢索過程中，研究語言未做限制。共對(duì)Pubmed、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘、歐洲灰色文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫及維普數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了檢索，檢索時(shí)間從數(shù)據(jù)庫收錄的最早時(shí)間至2016年8月5日。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的形式進(jìn)行檢索[4]，使用的主題詞包括：mouth neoplasm；neoplasm invasiveness；jaw；Tomography, Emission-Computed, Single-Photon；sensitivity and specifcity。同時(shí)，對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追索。文獻(xiàn)檢索無語言及時(shí)間限制。兩位研究者獨(dú)立通過檢索到的文獻(xiàn)題目及摘要獨(dú)立初篩出可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，再根據(jù)全文內(nèi)容進(jìn)一步確定是否納入。交叉核對(duì)后，存在爭(zhēng)議處則討論解決。

1.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)參照QUADAS-2的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]。QUADAS-2將方法學(xué)質(zhì)量定義為偏倚風(fēng)險(xiǎn)和適用性的綜合體，其對(duì)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)共包括四個(gè)部分，其中每一部分包括數(shù)個(gè)信號(hào)問題，根據(jù)信號(hào)問題的答案確定納入研究的方法學(xué)質(zhì)量。第一部分：患者納入（1. 患者是否為隨機(jī)或連續(xù)納入？2. 是否避免了病例-對(duì)照設(shè)計(jì)？3. 是否避免了不正確的排除？）；第二部分：SPECT （4. 測(cè)試的影像學(xué)方法的診斷過程是否與金標(biāo)準(zhǔn)相獨(dú)立？）；第三部分：金標(biāo)準(zhǔn)（5. 金標(biāo)準(zhǔn)是否能準(zhǔn)確診斷該疾??？6. 金標(biāo)準(zhǔn)的診斷是否受測(cè)試診斷方法的影響？）；第四部分：研究時(shí)限（7. 金標(biāo)準(zhǔn)及測(cè)試診斷方法檢測(cè)患者疾病的時(shí)間間隔是否適當(dāng)？8. 是否所有的患者接受了金標(biāo)準(zhǔn)的檢測(cè)？9. 是否所有的患者均被納入了最終的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)？）。采用“是”、“否”、“不清楚”對(duì)信號(hào)問題進(jìn)行回答，若某一部分中所有信號(hào)問題的回答均為“是”，則該部分的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的結(jié)果則為“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”；若某一部分中只要有一個(gè)信號(hào)問題回答為“否”，則該部分的偏倚風(fēng)險(xiǎn)則被記為“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”；否則，偏倚風(fēng)險(xiǎn)將被記為“偏倚風(fēng)險(xiǎn)情況不清”。而對(duì)于適用性的評(píng)價(jià)則不參考信號(hào)問題的回答，研究者通過原始作者提供的資料評(píng)價(jià)該部分與本系統(tǒng)評(píng)價(jià)之間的適合性，其結(jié)果被分別記為“適用性高”、“適用性低”及“適用性不詳”。

1.4 數(shù)據(jù)提取

數(shù)據(jù)提取采用了自制的數(shù)據(jù)提取表格，該表格在此前發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中進(jìn)行了應(yīng)用并取得了良好的效果[5]。數(shù)據(jù)提取表格包含了以下內(nèi)容：納入標(biāo)準(zhǔn)再證實(shí)、納入文獻(xiàn)基本信息、納入患者特征、試驗(yàn)實(shí)施環(huán)境、影像診斷法方法情況、金標(biāo)準(zhǔn)情況、試驗(yàn)設(shè)計(jì)、試驗(yàn)結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用STATA 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。Meta分析的過程首先評(píng)價(jià)各合并研究之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，再進(jìn)行合并分析。

1.5.1 異質(zhì)性分析 異質(zhì)性分析采用I2檢驗(yàn)以檢測(cè)各研究之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.10。若I2＞50%或P＜0.10，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。若I2≤50%，P≥0.10，則使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

1.5.2 Meta分析 Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量為：合并敏感度、合并特異度、合并陽性預(yù)測(cè)值、合并陰性預(yù)測(cè)值及合并診斷比值比，并計(jì)算其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。同時(shí)，繪制各研究Meta分析結(jié)果的合并受試者工作特征曲線（summary receiver operating characteristic curve，SROC），并計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC）和Q*點(diǎn)（診斷效能綜合預(yù)測(cè)點(diǎn)）。

1.5.3 發(fā)表偏倚分析 對(duì)各研究的診斷比值比進(jìn)行線性回顧以檢測(cè)其發(fā)表偏倚，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)置為α=0.10。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

最初檢索出文章175篇，初篩排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章152篇，獲取全文后，排除文章13篇，最終納入文獻(xiàn)10篇[3,6-14]。

2.2 納入研究的特征

納入的10個(gè)研究共涉及患者460名。其中，前瞻性研究共6篇[3,8,10-11,13-14]，回顧性研究共4篇[6-7,9,12]。各納入患者均為口腔癌患者，217名患者存在有病理證實(shí)的口腔癌頜骨侵犯（表1）。

表 1 納入研究特征表Tab 1 Characteristics of included studies

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

1項(xiàng)研究存在低偏倚風(fēng)險(xiǎn)[8]，2項(xiàng)研究有高偏倚風(fēng)險(xiǎn)[7,13]，其余研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)情況不清。所有研究適用性均較好（表2）。

表 2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表Tab 2 Risk of bias of included studies

2.4 Meta結(jié)果

納入的10項(xiàng)研究均報(bào)告了SPECT的診斷效能。在合并敏感度和合并特異度方面，Meta分析的結(jié)果見圖1、2。

圖 1 SPECT診斷口腔癌下頜骨侵犯的敏感度Fig 1 Sensitivity of SPECT for the diagnosis of mandibular invasion by oral cancers

圖 2 SPECT診斷口腔癌下頜骨侵犯的特異度Fig 2 Specifcity of SPECT for the diagnosis of mandibular invasion by oral cancers

合并敏感度結(jié)果顯示，I2=79.45%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，合并敏感度的結(jié)果為0.99 [95% CI=0.87～1.00]（圖1）。合并特異度結(jié)果顯示，I2= 80.43%，提示存在有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，合并特異度的結(jié)果為0.61 [95%CI= 0.40～0.79]（圖2）。

在陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及診斷比值比方面，Meta分析的結(jié)果顯示，合并陽性預(yù)測(cè)值為2.555 [95% CI=1.493～4.370]，合并陰性預(yù)測(cè)值為0.015 [95%CI= 0.001～0.245]，而合并診斷比值比為5.115 [95%CI= 2.221～8.008]。在綜合診斷效能方面，在繪制SROC曲線后（圖3），AUC為0.93 [95%CI=0.90～0.95]，Q*點(diǎn)處敏感度為0.99，特異度為0.61。

發(fā)表偏倚檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各納入研究間無顯著發(fā)表偏倚（P=0.16），說明結(jié)果可信（圖4）。

圖 3 SPECT診斷口腔癌下頜骨侵犯的SROC曲線Fig 3 SROC of SPECT for the diagnosis of mandibular invasion by oral cancers

圖 4 發(fā)表偏倚分析Fig 4 Assessment of publication bias

3 討論

根據(jù)2016年世界癌癥數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，口腔癌2016年新發(fā)病例數(shù)在全身腫瘤的發(fā)病中約排第八位（男性）和第十一位（女性）[15]。由于口腔頜面部解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，口腔癌患者存在有下頜骨侵犯的情況較為常見。下頜骨的侵犯對(duì)手術(shù)治療方式和治療計(jì)劃有十分顯著的影響，因此，對(duì)口腔癌下頜骨侵犯的診斷顯得十分必要，在診斷過程中的漏診，導(dǎo)致下頜骨不必要的切除，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，而漏診則導(dǎo)致腫瘤切除不徹底，無法達(dá)到口腔癌的根治，影響患者生命，有極為嚴(yán)重的后果[16]。在手術(shù)前診斷下頜骨侵犯的方法很多，SPECT是目前臨床上用于檢測(cè)腫瘤早期骨轉(zhuǎn)移的有效的技術(shù)[6]。同正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（positron emission computed tomography，PET）/CT相同，SPECT也能夠同CT相結(jié)合，從解剖和功能的角度同時(shí)檢測(cè)疾病的情況。與PET/CT所不同的是，SPECT所使用的放射性核素存在一定的差異，因此，SPECT被認(rèn)為在骨組織的顯像中有較高的作用。口腔癌下頜骨皮質(zhì)侵犯時(shí)，其SPECT的表現(xiàn)為在下頜骨皮質(zhì)處放射性同位素的攝取量增加，同腫瘤原發(fā)灶類似；但是，若僅有腫瘤原發(fā)灶或骨組織放射性同位素?cái)z取增加，則不認(rèn)為是骨侵犯。而口腔癌下頜骨骨髓侵犯的SPECT的表現(xiàn)則主要為下頜骨骨髓處放射性核素的攝取與腫瘤原發(fā)灶處類似。

在本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，通過納入10篇相關(guān)研究，共涉及460名患者，結(jié)果顯示，在診斷口腔癌下頜骨侵犯時(shí)，SPECT的合并敏感度為0.99，合并特異度為0.61，其綜合診斷效能研究結(jié)果顯示，AUC為0.93。SPECT的診斷有鮮明的特征，即極高的敏感度和較低的特異度。合并分析的結(jié)果顯示，SPECT的敏感度要顯著高于其他已知影像學(xué)檢查方法，適合排除診斷，而其特異度相比于其他診斷學(xué)方法要低，不適合確診。SPECT對(duì)骨組織極高的敏感性導(dǎo)致了其在診斷口腔癌下頜骨侵犯時(shí)具有極高的敏感度，但SPECT存在的問題在于放射性核素的攝取并不是特異性的，腫瘤周圍的炎癥組織也可同時(shí)較高地?cái)z取核素，同時(shí)，由于SPECT只能通過紙質(zhì)或膠片進(jìn)行閱讀，無法調(diào)整灰度，因而散射必然導(dǎo)致SPECT顯示的范圍要明顯大于腫瘤侵犯的實(shí)際范圍[8]，進(jìn)而形成誤診。同時(shí)，容易導(dǎo)致誤診的疾病如牙周病和根尖周病并不能夠在SPECT上與腫瘤進(jìn)行良好的鑒別也導(dǎo)致了誤診的存在，進(jìn)而降低了SPECT的特異度[11]。

雖然系統(tǒng)評(píng)價(jià)中顯示，SPECT在診斷口腔癌下頜骨侵犯的排除中有較高的診斷效能，但是，系統(tǒng)評(píng)價(jià)的論證強(qiáng)度仍然受以下因素的影響：1）大部分納入研究均存在有一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，僅1篇研究存在低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，2篇研究存在高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，而其余研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)情況不清；2）各納入研究之間有一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，這些統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性可能來自于其臨床異質(zhì)性，比如SPECT機(jī)器型號(hào)的不同，影像學(xué)專家的診斷水平存在一定的差異等。這些臨床異質(zhì)性無法避免，因此可能對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果造成一定影響；3）目前診斷下頜骨侵犯的影像學(xué)方法較多，包括CT、MR、錐形束CT和PET/CT等[17-19]，尚無研究能夠?qū)λ杏跋駥W(xué)方法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，無法得出明確的臨床推薦意見。

綜上所述，SPECT在診斷口腔癌下頜骨侵犯中敏感度較高，適合用于排除沒有骨侵犯存在的患者，但特異度低，不適合進(jìn)行確診，臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)具體患者情況進(jìn)行合理選擇。

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（本文編輯 杜冰）

Single-photon emission computed tomography for the diagnosis of mandibular invasion caused by oral cancers: a systematic review and Meta-analysis

Wang Xiaonian1, Luo Fenjuan1, Qiao Xianghe2, Yang Wenbin2, Lin Jie3, Li Chunjie2.
(1. Dept. of Stomatology, Qingshui People’s Hospital, Tianshui 741400, China; 2. State Key Laboratory of Oral Diseases, National Clinical Research Center for Oral Diseases, Dept. of Head and Neck Oncology, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China; 3. State Key Laboratory of Oral Diseases, National Clinical Research Center for Oral Diseases, Dept. of Anesthesiology, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China)

ObjectiveThis review aimed at assessing the diagnostic effcacy of contrast-enhanced single-photon emission computed tomography (SPECT) in the diagnosis of mandibular invasion by oral cancers.MethodsFive databases were searched electronically on August 5, 2016. The reference lists of included studies were hand searched. Quality assessment was performed by two reviewers in duplicate with tools suggested by Cochrane’s handbook. Furthermore, the data extraction of included studies was delivered. Meta-analysis was performed using STATA 11.0.ResultsTen studies with 460 participants were included. One study had a low risk of bias, and two studies had a high risk of bias. The remaining seven studies had an unclear risk of bias. Meta-analysis results showed that SPECT had a pooled sensitivity of 0.99 [95% confdence interval=0.87-1.00]. Sensitivity was 0.99 on Q* point. The specifcity of 0.61 and the area under summary receiver operating characteristic curve (SROC) were 0.93 [95% confdence interval=0.90-0.95]. The pooled positive likelihood ratio was 2.555. The negative likelihood ratio was 0.015. The diagnostic odd ratio was 5.115.ConclusionSPECT had high sensitivity, which became suitable for excluding bone invasion by oralcancers. However, its specifcity was relatively low, indicating its limited capability in confrming diagnosis. Therefore, surgeons should perform this method under certain conditions.

single-photon emission computed tomography; mouth neoplasm; mandible; diagnosis; Meta-analysis

R 445

A

10.7518/hxkq.2017.04.014Supported by: Outstanding Youth Foundation of Sichuan University in 2016 (2082604194311). Correspondence: Li Chunjie, E-mail: lichunjie@scu.edu.cn.

2016-11-15；

2017-05-10

2016年四川大學(xué)優(yōu)秀青年學(xué)者基金（2082604194311）

王曉念，副主任醫(yī)師，學(xué)士，E-mail：xiaonanwang2006 @163.com

李春潔，副教授，博士，E-mail：lichunjie@scu.edu.cn