張家啟，寶龍華，王自友，楊斌，方芳

（武警云南省總隊(duì)保山醫(yī)院，云南 保山 678000）

探討手術(shù)治療累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺骨折的臨床療效

張家啟，寶龍華，王自友，楊斌，方芳

（武警云南省總隊(duì)保山醫(yī)院，云南 保山 678000）

目的 分析手術(shù)治療累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺骨折的臨床療效。方法 選取我科2014年2月至2017年3月所收治的累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺骨折患者40例為研究對象。按照“三柱理論”將40例患者進(jìn)行分型，根據(jù)分型結(jié)果采用針對性手術(shù)進(jìn)行治療。探討所有患者在手術(shù)之后、術(shù)后一年時(shí)的治療效果。結(jié)果 所有患者均在26個(gè)月內(nèi)接受隨訪，平均隨訪時(shí)間（12.4±1.2）個(gè)月。平均骨折愈合時(shí)間為（12.4±1.2）周。所有患者術(shù)后以及術(shù)后一年時(shí)的脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角無明顯差異，差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1年時(shí)膝關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度為（121.1±6.1）°。結(jié)論 手術(shù)治療累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺骨折的臨床療效顯著，值得臨床推廣。

手術(shù)；累及后柱；復(fù)雜脛骨平臺骨折；臨床療效

0 引言

脛骨平臺骨折是臨床較為常見的膝關(guān)節(jié)周圍骨折，手術(shù)治療主要是以解剖復(fù)位、恢復(fù)下肢力線、關(guān)節(jié)面的平整以及軟組織結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性為主[1]。近些年，由于人們出行頻率的不斷提升，機(jī)動(dòng)車交通事故增多，高能量損傷的案例不斷增多，臨床中脛骨平臺骨折的患者數(shù)量也在不斷增多，例如受傷之后膝關(guān)節(jié)呈現(xiàn)屈曲位并遭受到股骨踝的撞擊，并累及平臺的后側(cè)份骨折[2]。對此，為了更好地提升復(fù)雜脛骨平臺骨折患者的臨床療效，本文以我科患者為例，探討手術(shù)治療的方案以及臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2014年2月至2017年3月所收治的累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺骨折患者40例為研究對象，所有患者均經(jīng)過X線、CT檢查并確診?；颊吣挲g25-46歲，平均年齡（34.5±1.5）歲，男性患者26例，女性患者14例。40例患者致傷因素主要有有高墜傷、交通事故、重物撞擊。

按照“三柱理論”將40例患者進(jìn)行分型：單純后柱骨折患者6例、雙柱骨折患者21例（其中后內(nèi)側(cè)柱伴內(nèi)側(cè)柱6例，后外側(cè)柱伴內(nèi)側(cè)柱5例，后外側(cè)柱伴外側(cè)柱10例）、三柱骨折患者13例（其中后內(nèi)側(cè)柱伴內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱10例，后外側(cè)柱伴外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱3例）。開放性損傷患者4例，閉合性傷患者36例，合并半月板損傷患者11例，韌帶損傷患者21例，受傷到手術(shù)時(shí)間3至12天，平均時(shí)間（6.4±1.5）天。

1.2 方法

所有患者均采用常規(guī)X線、CT檢查明確骨折的分型，對于開放性損傷患者采用急診清創(chuàng)，延期手術(shù)。單柱骨折行石膏托固定，雙柱、三柱骨折腫脹患者采用跟骨牽引手術(shù)，患肢墊高，患處冰敷，同時(shí)給予甘露醇進(jìn)行消腫，評估軟組織條件，在腫脹消退，皮紋出現(xiàn)后選擇時(shí)間進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)前半小時(shí)使用抗生素。

患者采用全身麻醉，漂浮體位，單純后柱骨折患者采用后路倒L型入路方式，雙柱骨折患者采用后路倒L型聯(lián)合前外側(cè)入路方式，必要的時(shí)候輔助以前內(nèi)側(cè)切口，三柱骨折患者采用后內(nèi)側(cè)倒L型聯(lián)合前外側(cè)切口，所采用的聯(lián)合切口距離在7 cm以上。在手術(shù)當(dāng)中先復(fù)位后側(cè)柱的骨折，讓患肢輕度屈曲，同時(shí)分離組織并充分暴露骨折端，用撬棒將塌陷骨折塊復(fù)位，并采用克氏針臨時(shí)固定骨折塊，C型臂X光機(jī)透視骨折端并在復(fù)位滿意之后在骨缺損區(qū)植骨，確保關(guān)節(jié)平衡性恢復(fù)程度。在后側(cè)柱采用T型的鋼板進(jìn)行支撐并固定，之后復(fù)位內(nèi)、外側(cè)柱骨折，內(nèi)、外側(cè)柱采用解剖鋼板或鎖定鋼板進(jìn)行固定。交叉韌帶附著點(diǎn)撕脫骨折給予空心釘進(jìn)行固定。側(cè)方采用應(yīng)力試驗(yàn)檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，對于伴有內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷患者給予一期縫合修復(fù)，切口處放置負(fù)壓引流管。

在手術(shù)之后為患者給予彈力繃帶加壓包扎，并采用預(yù)防性抗生素，引流管放置2天，采用抗凝治療預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。手術(shù)之后開展適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練。

1.3 療效評定

在患者出院之后醫(yī)院門診定期隨訪，在手術(shù)完成后以及術(shù)后一年時(shí)對患者的脛骨平臺內(nèi)翻角、脛骨平臺后傾角、活動(dòng)度進(jìn)行評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)差異采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均在26個(gè)月內(nèi)接受隨訪，平均隨訪時(shí)間（12.4±1.2）個(gè)月。平均骨折愈合時(shí)間為（12.4±1.2）周。所有患者術(shù)后以及術(shù)后一年的脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角無明顯差異，差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)之后膝關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度為（121.1±6.1）°，詳情見表1。

表1 患者術(shù)后及術(shù)后一年的治療效果（）

表1 患者術(shù)后及術(shù)后一年的治療效果（）

檢查時(shí)間脛骨平臺內(nèi)翻角（°）脛骨平臺后傾角（°）活動(dòng)度（°）術(shù)后86.4±2.110.5±1.5-術(shù)后一年88.1±3.311.0±2.1121.1±6.1 P值＞0.05＞0.05-

3 討論

脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分之一，骨折手術(shù)的治療主要是以解剖復(fù)位為主，并重建關(guān)節(jié)面的平整度以及下肢力線，強(qiáng)化內(nèi)固定穩(wěn)定性，通過早期功能鍛煉恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能，并減少創(chuàng)傷性的關(guān)節(jié)炎以及各類型并發(fā)癥的發(fā)生。在臨床當(dāng)中經(jīng)常會發(fā)生骨折粉碎嚴(yán)重以及坍塌明顯的現(xiàn)象導(dǎo)致解剖復(fù)位較為困難，在復(fù)位之后也經(jīng)常會發(fā)生復(fù)位丟失以及內(nèi)固定失效的問題。通過分析之后認(rèn)為，其主要是因?yàn)楣钦垲愋偷脑u估以及骨折的臨床機(jī)制認(rèn)識不全面而導(dǎo)致的。脛骨平臺骨折主要是來源于下肢力線的特征以及外力影響的性質(zhì)、受傷時(shí)的具體體位等，正常的輕度外翻下肢力線導(dǎo)致外側(cè)柱骨折的發(fā)病案例比較多，遭受內(nèi)外翻的應(yīng)力和股骨髁撞擊，會導(dǎo)致冠狀位后柱出現(xiàn)劈裂骨折，同時(shí)還會有一定程度的韌帶以及半月板損傷。伴隨著交通事業(yè)、建筑領(lǐng)域的不斷發(fā)展，高能量的損傷患者不斷增多，復(fù)雜脛骨平臺骨折患者也在不斷增多，這一類型的損傷大多數(shù)都是以Schatzker V、VI型為主，Barei統(tǒng)計(jì)了57例關(guān)于雙柱復(fù)雜脛骨平臺骨折患者，發(fā)現(xiàn)其中42例患者存在后側(cè)柱的劈裂骨折癥狀。臨床當(dāng)中常用的分型是以Schatzker分型，但是這一種分型主要是基于X線片的檢查結(jié)果為判斷依據(jù)，對矢狀位的骨折在診斷明確程度方面并不是非?？煽浚瑫r(shí)對于冠狀位的后柱劈裂骨折并不能提供準(zhǔn)確性的判讀，導(dǎo)致臨床中對于后柱骨折的認(rèn)識不全面，從而導(dǎo)致骨折手術(shù)方式的選擇不合理。

相關(guān)研究對50例脛骨平臺患者實(shí)行了CT三維重建以及X線掃描，其檢查結(jié)果顯示14例患者按照三維重建診斷變更了骨折的分型，其變更率已經(jīng)超過了25 %。另外，國外一項(xiàng)研究顯示，脛骨平臺骨折的膝關(guān)節(jié)X線片的檢查結(jié)果與CT掃描的檢查結(jié)果之間，有10 %的患者存在檢查結(jié)構(gòu)不符的現(xiàn)象，同時(shí)通過手術(shù)確診和治療之后，CT掃描結(jié)果均為正確結(jié)果。對此，為了更好地提升脛骨平臺診斷準(zhǔn)確性并為后續(xù)治療提供指導(dǎo)性的幫助，我國醫(yī)療專家提出了基于CT的脛骨平臺的三柱分型方法，主要是以采取脛骨平臺的俯視圖，同時(shí)以脛骨嵴連線中點(diǎn)為中心，分別和脛骨結(jié)節(jié)、脛骨平臺內(nèi)側(cè)棘、腓骨頭前緣連線，并將平臺劃分為三個(gè)結(jié)構(gòu)，也就是內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱和后柱。這一種分型首次以三維空間結(jié)構(gòu)從整體結(jié)構(gòu)方面認(rèn)識平臺性骨折，同時(shí)突出后柱在診斷和治療當(dāng)中的重要性。在本組患者當(dāng)中，手術(shù)之前均采用CT掃描進(jìn)行檢查，同時(shí)應(yīng)用三柱理論的方式進(jìn)行分型，同時(shí)在手術(shù)當(dāng)中所有患者的病情癥狀與手術(shù)之前的分型結(jié)果高度一致，為手術(shù)的選擇以及內(nèi)固定的使用提供了非?？煽康挠跋駥W(xué)診斷依據(jù)。

對于復(fù)雜脛骨平臺骨折患者，內(nèi)、外側(cè)柱大多數(shù)都呈現(xiàn)粉碎性骨折，單純的外側(cè)鋼板并不能保障關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性，普遍需要對內(nèi)側(cè)鋼板支撐并預(yù)防內(nèi)翻畸形的發(fā)生?；趯γ劰瞧脚_三維結(jié)構(gòu)整體的穩(wěn)定性考慮，許多研究者對于這一類型骨折患者大多數(shù)都是采用前后聯(lián)合入路的方式進(jìn)行治療[3-5]。另外，有報(bào)道顯示伴有內(nèi)側(cè)柱冠狀位骨折的患者單純使用外側(cè)鋼板治療相對于雙鋼板聯(lián)合固定而言失敗率更高，同時(shí)累及后側(cè)柱劈裂骨折，單一的前側(cè)鋼板有可能無法復(fù)位從而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。相關(guān)研究顯示，通過膝關(guān)節(jié)后側(cè)采用倒L型入路聯(lián)合內(nèi)、外入路形式鋼板固定可以重建后柱的穩(wěn)定性[7]。在本研究當(dāng)中，對于后側(cè)柱骨折患者均采用后內(nèi)側(cè)倒L型的入路方式，也就是在觀察之下充分暴露后內(nèi)側(cè)柱，并采用支撐鋼板、T型鋼板或橈骨遠(yuǎn)端小鋼板給予支撐和固定，最終治療效果顯著[6]。

本研究結(jié)果顯示，所有患者均在26個(gè)月內(nèi)接受隨訪，平均隨訪時(shí)間（12.4±1.2）個(gè)月。平均骨折愈合時(shí)間為（12.4±1.2）周。所有患者術(shù)后以及術(shù)后一年的脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角無明顯差異，差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)之后膝關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度為（121.1±6.1）°。這一結(jié)果與胡波[7]的“復(fù)雜脛骨平臺骨折的手術(shù)療效評估”高度類似。這一結(jié)果充分說明采用“三柱分型”對患者進(jìn)行骨折類型以及程度的評估，并根據(jù)評估的結(jié)果制定正確的手術(shù)入路以及內(nèi)固定方案可以顯著的提升患者的臨床療效，顯著地提升患者的生活質(zhì)量，具備首選治療方案的標(biāo)準(zhǔn)。

高能量損傷所導(dǎo)致的復(fù)雜脛骨平臺骨折患者數(shù)量不斷增多，手術(shù)之前采用三維CT重建有利于明確骨折的具體形態(tài)，同時(shí)在采用后內(nèi)側(cè)倒L型入路聯(lián)合前內(nèi)、外側(cè)入路重建關(guān)節(jié)面的平整度，并恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度以及下肢力線，同時(shí)對關(guān)節(jié)周邊韌帶以及半月板進(jìn)行針對性修復(fù)，維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，在手術(shù)之后根據(jù)患者的個(gè)體情況給予康復(fù)訓(xùn)練，可以顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，手術(shù)治療累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺骨折的臨床療效顯著，值得臨床推廣。

[1] 任科偉,姜雪峰,孫惠清,等.后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路治療累及后柱的復(fù)雜脛骨平臺骨折的療效[J].江蘇醫(yī)藥,2015,11(21):2586-2587.

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To Investigate the Clinical Effect of Surgical Treatment of Complicated Tibial Plateau Fractures Involving Posterior Column

ZHANG Jia-qi, BAO Long-hua, WANG Zi-you, YANG Bin, FANG Fang
(The Baoshan Hospital of Yunnan Provincial Armed Police Corps, Baoshan, Yunnan, 678000, China)

Objective To analyze the clinical effect of surgical treatment of complicated tibial plateau fractures involving posterior column. Methods 40 cases of complicated tibial plateau fractures involving posterior column were treated in Department of orthopedics of our hospital from February 2014 to March 2017. According to the “three column theory”, 40 patients were classified, and the targeted operation was performed according to the typing results. All patients were treated at after surgery and one year after surgery. Results All patients were followed up within 26 months. The average follow-up time was (12.4±1.2) months. The average fracture healing time was (12.4±1.2) weeks. There were no significant differences in varus angle and tilt angle of tibial plateau between the patients after operation and the year after operation. The difference was not statistically significant (P＞0.05). The year afteroperation, the average knee mobility was (121.1±6.1) degrees. Conclusion The surgical treatment of complicated tibial plateau fractures involving the posterior column is effective and worthy of clinical promotion.

Surgery; Posterior column; Complex tibial plateau fracture; Clinical efficacy

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.08.01