王 寧，于 慧

（山東省蒙陰縣人民醫(yī)院，山東 臨沂 276200）

重型顱腦損傷術(shù)中顱壓監(jiān)護(hù)降低腦膨出及腦梗死發(fā)生率

王 寧，于 慧

（山東省蒙陰縣人民醫(yī)院，山東 臨沂 276200）

目的 探討實(shí)時(shí)顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測(cè)指導(dǎo)重型顱腦損傷手術(shù)過(guò)程的臨床價(jià)值。方法 重型顱腦損傷（GCS評(píng)分5-8分）患者86例，行標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)治療，動(dòng)態(tài)記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的顱內(nèi)壓情況。分析并對(duì)比術(shù)中ICP的波動(dòng)規(guī)律及其對(duì)手術(shù)操作的策略和預(yù)后的影響。結(jié)果 兩組患者開(kāi)顱手術(shù)中急性腦膨出和術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗死的發(fā)生率及預(yù)后情況存在明顯差異，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P＜0．05）。結(jié)論 根據(jù)重型顱腦損傷手術(shù)中實(shí)時(shí)ICP監(jiān)護(hù)數(shù)值及時(shí)調(diào)整手術(shù)策略，可以提早發(fā)現(xiàn)急性腦膨出、其它部位顱內(nèi)再出血，降低手術(shù)后大面積腦缺血發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

重型顱腦創(chuàng)傷；顱內(nèi)壓；監(jiān)測(cè)；去骨瓣減壓術(shù)；腦膨出；腦梗死

顱內(nèi)壓持續(xù)升高是影響重型顱腦損傷患者預(yù)后的重要因素[1]，重型顱腦損傷的顱內(nèi)高壓是由外力導(dǎo)致嚴(yán)重的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、腦腫脹引起，目前手術(shù)去骨瓣減壓是廣泛采用的應(yīng)對(duì)惡性顱內(nèi)壓升高的有效措施，但是手術(shù)中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)急性腦膨出的情況。本文對(duì)我院從2015年2月～2016年11月收治的86例應(yīng)用去骨瓣減壓術(shù)救治的重型顱腦損傷患者，進(jìn)行術(shù)中實(shí)時(shí)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)研究對(duì)比，分析如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料

1.1.1選取標(biāo)準(zhǔn)

①符合急性重型顱腦損傷（GCS評(píng)分 5-8分）。②年齡19～74歲。③無(wú)血液系統(tǒng)疾病，無(wú)應(yīng)用抗凝藥物史。④術(shù)前無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)及其它臟器疾病、無(wú)其它嚴(yán)重復(fù)合外傷。⑤手術(shù)需要去骨瓣減壓者。

1.1.2 一般資料

收集我院2015年2月～2016年11月收治的應(yīng)用去骨瓣減壓術(shù)救治的重型顱腦損傷患者86例，按是否進(jìn)行實(shí)時(shí)術(shù)中顱壓監(jiān)護(hù)分為術(shù)中ICP監(jiān)測(cè)組和非術(shù)中ICP監(jiān)測(cè)組（對(duì)照組）。其中男75例，女11例，平均年齡35.01±8.61歲，交通事故傷66例，高處墜落傷13例，刑事案件打擊傷3例，跌倒致傷4例。從受傷到醫(yī)院的時(shí)間為0.5～5.5小時(shí)，平均為2.4小時(shí)。到院時(shí)一側(cè)瞳孔散大12人，雙側(cè)瞳孔散大7人。所有患者術(shù)前均行CT檢查，急性硬膜下血腫59例，腦挫裂傷致血腫23例，蛛網(wǎng)膜下腔出血39例，彌漫性神經(jīng)軸索損傷5例。術(shù)中進(jìn)行實(shí)時(shí)顱壓監(jiān)護(hù)有29例，手術(shù)后再置入顱壓監(jiān)護(hù)探頭57例。

1.2 手術(shù)方式

29例重型顱腦外傷患者在床旁或開(kāi)顱術(shù)前錐顱置入美國(guó)CODMAN顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，26例準(zhǔn)確置入側(cè)腦室額角，3例因腦腫脹側(cè)腦室額角壓閉置入腦實(shí)質(zhì)3 cm。手術(shù)采取標(biāo)準(zhǔn)額顳頂大骨瓣減壓切口，依據(jù)顱腦CT血腫位置先行鉆顱，切開(kāi)硬膜0.5 cm，緩慢釋放硬膜下血腫以利減壓，在實(shí)時(shí)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下力爭(zhēng)顱內(nèi)壓下降速度控制在3 mmHg/min以下，待顱壓較開(kāi)顱前下降15 mmHg左右后，觀察5～10 min，顱內(nèi)壓無(wú)明顯波動(dòng)，再將硬膜完全剪開(kāi)，清除顱內(nèi)血腫。如果顱壓下降仍不滿(mǎn)意，則可采取釋放腦脊液、應(yīng)用甘露醇等方法降低。如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的腦腫脹，采取各種措施后顱內(nèi)壓居高不下，則大范圍開(kāi)放硬膜需要謹(jǐn)慎，一旦貿(mào)然打開(kāi)硬膜，腦組織會(huì)爆出。在清除血腫及挫傷腦組織過(guò)程出現(xiàn)顱壓突然明顯上升15～20 mmHg以上，在排除麻醉、氣道通氣、血壓等原因后，首先應(yīng)考慮到對(duì)側(cè)或其它部位再出血情況，需要立即復(fù)查顱腦CT再確定手術(shù)方案。

1.3 療效及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)時(shí)記錄顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)數(shù)值并對(duì)比兩組患者手術(shù)中腦膨出的發(fā)生率，比較兩組患者術(shù)后3-5天顱腦CT大面積腦缺血、梗死發(fā)生率。隨訪5個(gè)月，依據(jù)顱腦GOS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)估（恢復(fù)良好5分，輕度殘疾4分，重殘3分，植物生存2分，死亡1分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、性別方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ICP術(shù)中監(jiān)測(cè)組手術(shù)中腦膨出發(fā)生率低于對(duì)照組，P＜0.05。ICP術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)組術(shù)后顱腦CT發(fā)現(xiàn)大面積腦缺血、梗死發(fā)生率低于對(duì)照組；術(shù)中ICP監(jiān)測(cè)組的GOS評(píng)分也優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05，見(jiàn)表1。

術(shù)中ICP實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)組手術(shù)前后ICP差異明顯，P＜0.05，見(jiàn)表2。

表2 去骨瓣減壓手術(shù)前后ICP對(duì)比（mmHg）

3 討 論

重型顱腦損傷常采用去大骨瓣減壓治療，但是在手術(shù)中由于壓力驟然降低，腦血管迅速擴(kuò)張、局部腦血流和血容量增加、再灌注損傷，腦組織會(huì)呈現(xiàn)爆米花樣急性腦膨出，導(dǎo)致手術(shù)者措手不及，這樣的病例預(yù)后極差[2]。

通過(guò)本研究顯示，在術(shù)中實(shí)時(shí)的顱壓監(jiān)護(hù)下，如果顱內(nèi)壓在40 mmHg以上，一定不要貿(mào)然大范圍剪開(kāi)硬腦膜，可以依據(jù)顱腦CT血腫位置先行鉆孔，待顱壓較開(kāi)顱前下降15 mmHg左右后，顱內(nèi)壓無(wú)大范圍波動(dòng)，再將硬膜完全剪開(kāi)，清除顱內(nèi)血腫。如果顱壓持續(xù)不降，則可通過(guò)側(cè)腦室外引流釋放腦脊液來(lái)降低顱壓，在經(jīng)過(guò)過(guò)度通氣、術(shù)中應(yīng)用甘露醇等措施仍然居高不下時(shí)，不建議剪開(kāi)硬腦膜，如若執(zhí)意剪開(kāi)則腦組織大量膨出，只能切除大量腦組織方能關(guān)顱，術(shù)后幾無(wú)存活者[3]。

綜上，對(duì)重型顱腦損傷患者術(shù)中在顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)下逐步降低顱壓，并在開(kāi)放硬膜前做出正確的判斷可以減少腦膨出的發(fā)生率，根據(jù)顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)數(shù)值術(shù)中不斷調(diào)整腦灌注壓可以明顯降低患者術(shù)后發(fā)生大面積腦梗死的幾率，以提高重型顱腦損傷患者搶救成功率和改善其預(yù)后。

[1] 黃齊兵,張 源,蘇雨行,等.重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與預(yù)后的相關(guān)性[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(23):1788-1790.

[2] 蘇國(guó)軍,韓瑞璋,于 烽,等.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重型顱腦損傷救治中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(22):27-29.

[3] 高 亮,周良輔,黃峰平,等.腦室顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測(cè)和階梯式治療重型顱腦損傷.中華神經(jīng)外科雜志,2007,23:507-509.

本文編輯：吳 衛(wèi)

R651.1

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ISSN.2095-8242.2017.033.6381.02