時(shí)利榮，王媛媛，王靜，王迎欣

（內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 麻醉科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

病例報(bào)告

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬脊膜外麻醉致長時(shí)間尿潴留1例

時(shí)利榮，王媛媛，王靜，王迎欣

（內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 麻醉科，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

0.6%甲磺酸羅哌卡因；脊椎-硬膜外麻醉；尿滯留；脊髓檢系

1 臨床資料

患者，女性，33歲，體質(zhì)指數(shù)28.58 kg/m2。入院診斷為左側(cè)卵巢囊性畸胎瘤，右側(cè)卵巢囊腫，擬行開腹卵巢囊性腫物剝除術(shù)。一般情況可，步態(tài)穩(wěn)呈小碎步狀，余無陽性體征；既往體健，已婚，未育；有腰痛病史，未予治療。輔助檢查：彩超示雙側(cè)卵巢囊性包塊，左側(cè)7.2 cm×5.0 cm，內(nèi)可見偏強(qiáng)回聲團(tuán)；右側(cè)6.0 cm×5.4 cm，邊界清，內(nèi)可見分隔。心電圖（ECG）示竇性心動(dòng)過速，平均心室率104次/min，電軸不偏。血、尿常規(guī)及肝腎功能均未見異常；術(shù)前9項(xiàng)包括乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝表面抗體（HBsAb）、乙肝核心抗體（HBcAb）、乙肝 e抗原（HBeAg）、乙肝 e抗體（HBeAb）、丙肝病毒抗體（HCV-Ab-IgG）、甲型肝炎抗體（HAV-Ab-IgM）、梅毒螺旋體特異抗體（ANTI-TP）及人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體（HIV-Ab 1+2型）均陰性；凝血6項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間10.0 s、凝血酶原活動(dòng)度87%、凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.01、部分凝血活酶時(shí)間26.0 s、凝血酶時(shí)間11.2 s及纖維蛋白原（FIB）3.0 g/L。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）Ⅰ級。入室后開放上肢靜脈，以左側(cè)臥位經(jīng)L2，3間隙硬膜外穿刺成功；蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針（5號）刺破蛛網(wǎng)膜，有異感，見腦脊液流出通暢，經(jīng)蛛網(wǎng)膜穿刺針注射0.6%甲磺酸羅哌卡因19.2 mg，感覺注射有阻力，1 min注完，后置入硬膜外腔導(dǎo)管3.5 cm；15 min后麻醉平面達(dá)T6，針刺腹部患者不感覺疼痛且肌肉尚松弛，開始手術(shù)；手術(shù)過程中諸項(xiàng)生命體征均平穩(wěn)，血壓（BP）126/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率（HR）83次 /min、血氧飽和度（SaO2）98%、呼吸頻率（BR）21次/min及ECG顯示節(jié)律齊，竇性心律；關(guān)閉腹膜時(shí)，將嗎啡2 mg、0.6%甲磺酸羅哌卡因42 mg及適量鎮(zhèn)吐藥加0.9%生理鹽水稀釋至10 ml注入硬膜外腔術(shù)后鎮(zhèn)痛；術(shù)中輸入晶體液1 000 ml，手術(shù)歷時(shí)1 h；術(shù)畢測麻醉平面T7水平，雙下肢足趾和踝關(guān)節(jié)可以活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)不能活動(dòng)仍然呈麻醉狀態(tài)，無其它異常感覺；送回病房，患者未訴不適。

術(shù)后第1天患者訴傷口疼痛輕微，雙下肢麻木，以左下肢為重，右膝關(guān)節(jié)疼痛，尚可耐受，雙下肢活動(dòng)可，會陰區(qū)麻木不顯著。麻醉科醫(yī)生建議小壺輸注激素、營養(yǎng)神經(jīng)藥物及口服B族維生素治療。術(shù)后第2天，患者訴已排氣，雙下肢麻木減輕，左足底麻木明顯，右膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，拔除導(dǎo)尿管后無法自行排尿，再次插入導(dǎo)尿管。術(shù)后第3天，拔除導(dǎo)尿管后仍不能自行排尿，左足底麻木仍明顯，會陰區(qū)感覺麻木，再進(jìn)一步仔細(xì)查體，骶尾部約2 cm×2 cm皮膚凸起，上有少量毛發(fā)，中間凹陷，神經(jīng)系統(tǒng)未引出病理反射，神經(jīng)科醫(yī)生建議檢查尿動(dòng)力和腰骶部核磁共振，加用針灸治療，口服葉酸，其他治療同前。術(shù)后第5天，左下肢和左足底麻木及會陰區(qū)麻木有所好轉(zhuǎn)，針灸科醫(yī)生已行針秩邊、水道及陰陵泉等穴位治療3次，療效欠佳。術(shù)后第14天，腰骶部核磁共振結(jié)果示：脊髓栓系，脊髓圓錐部類似軟化灶表現(xiàn)；脊髓圓錐低位，馬尾神經(jīng)走行趨向于偏直；腰4、5椎體融合，腰椎、骶椎椎管擴(kuò)大；骶椎1～2間隙水平后方皮毛竇（原片43 cm×35 cm÷9，均較原片縮放3.28倍）（見圖1、2）。術(shù)后第16天，會陰區(qū)及左足底麻木明顯好轉(zhuǎn)，尿動(dòng)力檢查結(jié)果示：膀胱敏感性低，膀胱無壓力，逼尿肌無力，之后即可自行排尿。術(shù)后第18天，患者雙下肢和會陰區(qū)麻木感顯著好轉(zhuǎn)，出院，囑其定期復(fù)查。隨訪1年，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

圖1 脊髓栓系

圖2 脊髓圓錐部類似軟化灶 （箭頭所示區(qū)）

2 討論

嬰兒出生時(shí)的脊髓末端位于L3，而成年后脊髓圓錐終止于L1下緣，脊椎-硬膜外麻醉穿刺點(diǎn)常選擇 L2、L3或 L3、L4，以免損傷脊髓。文獻(xiàn)報(bào)道[1]，脊椎 -硬膜外麻醉神經(jīng)系統(tǒng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率為0.0552%，治愈率90%，多數(shù)可治愈。本例患者穿刺時(shí)出現(xiàn)異感，誤以為是蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針碰到漂浮的馬尾神經(jīng)終絲；術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛，提示神經(jīng)受到損傷；腰骶部核磁共振顯示脊髓圓錐低位止于L3所致；脊髓圓錐部類似軟化灶表現(xiàn)說明脊髓受到刺傷，引起脊髓功能紊亂，造成膀胱麻痹；然而，SHOKEI[2]報(bào)告，受損脊髓還保留有功能神經(jīng)元可完成脊髓反射，也說明損傷的神經(jīng)可能恢復(fù)。椎管麻醉穿刺操作過程中間或有異感出現(xiàn)，即使定位準(zhǔn)確，也有可能會刺到脊神經(jīng)或馬尾神經(jīng)。若定位不準(zhǔn)或偏高，刺到脊髓的概率增大，神經(jīng)刺傷首選藥物處理以減輕神經(jīng)水腫發(fā)生，利于損傷神經(jīng)及早恢復(fù)。有必要情況下，需改變麻醉方式，感覺注射藥液時(shí)有阻力可能與蛛網(wǎng)膜脊髓之間的前后腔隙變窄或針尖已緊貼神經(jīng)相關(guān)。

典型脊髓栓系具有如下特點(diǎn)：①腰痛、下肢痛；②運(yùn)動(dòng)功能障礙或感覺異常；③性功能障礙，腸道功能障礙；④腰骶部皮膚凸起伴有毛發(fā)或中間凹陷；⑤核磁共振可見脊柱裂，終絲增粗，脊髓圓錐位于L2以下，脊髓圓錐或終絲貼近硬膜囊后壁，形態(tài)較筆直，骶椎管腔擴(kuò)大且伴有腫物或粘連征象，故脊髓栓系也常并存膀胱功能障礙。脊髓栓系與隱性脊柱裂在成人罕見，但有出現(xiàn)臨床癥狀的潛在可能[2]。

臨床研究[3]報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)甲磺酸羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉 ED95 為 12.002 mg（95%CI：11.405，14.547 mg）；還有臨床報(bào)告[4-5]不同濃度甲磺酸羅哌卡因用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉；甲磺酸基為弱酸性，在弱堿性的腦脊液中比較穩(wěn)定，甲磺酸羅哌卡因與鹽酸羅哌卡因作用相近，其感覺神經(jīng)阻滯較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間長。本例椎管麻醉采用0.6%甲磺酸羅哌卡因，出現(xiàn)下肢及會陰區(qū)麻木時(shí)間較長，雖然合并脊髓栓系，但最終麻醉藥物作用消退、神經(jīng)功能恢復(fù)，未見遺留麻醉藥物的毒性作用。

本例患者發(fā)生尿潴留16 d。心理因素、精神因素或排尿習(xí)慣改變會引發(fā)排尿功能障礙。腰骶部核磁共振和尿動(dòng)力檢查結(jié)果示腰骶管脊髓栓系，皮毛竇等，以及逼尿肌無力，尿動(dòng)力檢查過程中向膀胱內(nèi)注入＞300 ml生理鹽水，是否激發(fā)膀胱收縮、促進(jìn)自行排尿尚難確定，但患者尿動(dòng)力檢查之后即可自行排尿，也與婦科、麻醉科、針灸科及神經(jīng)科醫(yī)生的大力協(xié)助，指導(dǎo)患者積極配合治療有關(guān)。

成人脊髓栓系由于發(fā)病少，因而易誤診或漏診；有腰痛病史者，先于腰部詳細(xì)查體，必要時(shí)行有關(guān)檢查，諸如腰骶部核磁共振，能及時(shí)調(diào)整合理選用麻醉方法。如果脊髓栓系診斷明確，麻醉可以采用硬脊膜外腔麻醉[6]，需定位準(zhǔn)確，穿刺動(dòng)作輕柔，用藥以采納毒副作用小、代謝較快的局部麻醉藥，避免蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，防止損傷脊髓，也可選用全身麻醉。

綜上所述，疑似脊髓栓系病例，最好采用硬膜外麻醉或全身麻醉。盡管本例恢復(fù)良好，而且隨著科學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，尤其是核磁共振和超聲影像及藥物的進(jìn)步，一些技術(shù)的可行性會有長足的提高，禁忌問題將有所減少。就目前醫(yī)療而言，醫(yī)生和患者當(dāng)應(yīng)互相理解，共同勉勵(lì)，提高認(rèn)知，為臨床醫(yī)學(xué)貢獻(xiàn)微薄之力。

[1]何亞軍,劉敬臣.2008～2012年廣西各級醫(yī)院椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥初步調(diào)查分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(8):792-793.

[2]YAMADA S.Tethered cord syndrome in children and adults[M].Peking:People's Medical Publishing House,2012:32-36,130-137.

[3]陳朝輝,劉洋,高勤,等.重比重甲磺酸羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔注射用于剖宮產(chǎn)的最佳劑量[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(7):679-681.

[4]王志濤,張玉河,王兵兵,等.不同質(zhì)量濃度甲磺酸羅哌卡因腰麻在高齡患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2014,42(8):872-875.

[5]時(shí)利榮,崔成立,王靜,等.腹式子宮切除術(shù)中0.6%甲磺酸羅哌卡因脊髓麻醉的有效劑量[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2016,26(3):92-96.

[6]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:828-829.

R614.42

D

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.11.031

1005-8982（2017）11-0140-03

2017-01-25