張忠其，張奕文，劉永峰，袁友紅，邢祖民

（廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 佛山 528300）

Narcotrend監(jiān)測(cè)對(duì)老年患者腹腔鏡下腸癌手術(shù)七氟醚用量的影響及安全性研究*

張忠其，張奕文，劉永峰，袁友紅，邢祖民

（廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 佛山 528300）

目的 觀察使用麻醉/腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（Narcotrend）對(duì)老年患者行腹腔鏡下結(jié)腸或直腸癌根治術(shù)揮發(fā)性麻醉藥七氟醚用量及安全性。方法 56例老年患者，擇期行腹腔鏡下結(jié)腸或直腸癌根治手術(shù)，年齡60～79歲，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。隨機(jī)分為兩組，分別為對(duì)照組（C組）和實(shí)驗(yàn)組（D組），每組28例，C組按照手術(shù)麻醉醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)調(diào)整呼氣末七氟醚濃度；D組按照Narcotrend值（Narcotrend index，NI）在（40±10）范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)整呼氣末七氟醚濃度，兩組都進(jìn)行Narcotrend監(jiān)測(cè)，但C組NI不作為麻醉醫(yī)生的判斷依據(jù)，由另外一位麻醉醫(yī)生做好記錄。記錄手術(shù)時(shí)間，麻醉時(shí)間，手術(shù)開(kāi)始后每15 min時(shí)的NI、心率（HR）及平均動(dòng)脈壓（MAP），七氟醚總用量。結(jié)果C組七氟醚消耗量高于D組[（13.7±2.7）ml/h vs（10.4±1.2）ml/h，P＜0.05]；C組NI低于D組（P＜0.05），兩組HR均出現(xiàn)一定下降，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；D組MAP較平穩(wěn)，C組波動(dòng)較大，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組老年人患者低血壓例數(shù)高于D組（6 vs 2，P＜0.05）。結(jié)論老年患者全麻手術(shù)使用Narcotrend監(jiān)測(cè)能減少七氟醚的使用量，有效避免麻醉過(guò)深及低血壓的發(fā)生，提高麻醉質(zhì)量與安全性，值得推廣應(yīng)用。

麻醉/腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；七氟醚；消耗量；老年人

臨床麻醉過(guò)程中常使用例如腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）、Datex-Ohmeda熵模塊（MEntropy）及麻醉/腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（Narcotrend）等儀器進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測(cè)，該儀器的使用能夠?qū)β樽硭幬锏氖褂锰峁┚_指導(dǎo)，能夠避免麻醉深度過(guò)深或過(guò)淺，從而有效減少心血管風(fēng)險(xiǎn)意外[1-2]。PARK[3]認(rèn)為，BIS監(jiān)測(cè)能夠減少麻醉藥物的使用量和更快蘇醒，該麻醉藥既包括靜脈麻醉藥物也包括揮發(fā)性的麻醉藥物。然而，精確計(jì)量揮發(fā)性的麻醉藥物量比靜脈麻醉藥物更加困難；因此，直觀有效地計(jì)算七氟醚的用量顯得更加重要。本研究旨在觀察Narcotrend監(jiān)測(cè)對(duì)老年患者腹腔鏡下結(jié)腸或直腸癌根治術(shù)七氟醚用量的影響并進(jìn)行安全性研究，確定使用Narcotend監(jiān)測(cè)是否會(huì)更加安全，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月-2016年5月本院56例老年患者，擇期行腹腔鏡下結(jié)腸或直腸癌根治手術(shù)（手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h）。年齡60～79歲，體重指數(shù)18～30，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)；隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組（C組）和試驗(yàn)組（D組）。每組28例，所有手術(shù)都在同一麻醉醫(yī)生、主刀醫(yī)生帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)下完成。C組按照手術(shù)麻醉醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)及血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整呼氣末七氟醚濃度；D 組按照 Narcotrend 值（Narcotrend index，NI）在（40±10）范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)整呼氣末七氟醚濃度，每次增加或減少七氟醚濃度為0.5%。兩組都進(jìn)行Narcotrend監(jiān)測(cè)，但C組NI不作為麻醉醫(yī)生的判斷依據(jù)，由另外一位麻醉醫(yī)生做好記錄。所有患者無(wú)肝腎功能不全，無(wú)相關(guān)藥物及酒精濫用史，無(wú)明顯呼吸系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者家屬簽定麻醉知情同意術(shù)書(shū)。

1.2 麻醉方法及監(jiān)測(cè)

患者進(jìn)入手術(shù)室監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）、額頭連接 3 個(gè) Narcotrend 電極片，讀取NI，進(jìn)行有創(chuàng)橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)血壓。術(shù)前靜脈輸入羥乙基淀粉（萬(wàn)汶）5～7 ml/kg，全麻誘導(dǎo)根據(jù)患者體重進(jìn)行給藥，咪唑安定0.1 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚 1.5～2.0 mg/kg，順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15～0.20 mg/kg，全麻誘導(dǎo)前給予右美托咪定負(fù)荷劑量0.5 μg/kg，輸注時(shí)間大于10 min，再以0.4 μg/（kg·h）維持。麻醉維持采用七氟醚吸入，術(shù)中設(shè)置潮氣量為8 ml/kg，呼吸模式采用容量控制通氣，氧流量為2 L/min，呼氣末二氧化碳CO2保持在35～45 mmHg，術(shù)中根據(jù)需要添加順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨及舒芬太尼。當(dāng)平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）及心率（heart rate，HR）低于基礎(chǔ)值 30%時(shí)使用麻黃堿或阿托品等進(jìn)行處理，高于基礎(chǔ)值30%時(shí)使用烏拉地爾或心得安處理。術(shù)后在date-x ohmeda avance麻醉機(jī)上讀取七氟醚精確使用量。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間，麻醉時(shí)間，手術(shù)開(kāi)始后每15 min的NI、HR及有創(chuàng)MAP，高于或低于基礎(chǔ)值30%的MAP、HR病例數(shù)，七氟醚總用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用Fisher確切概率法，不同時(shí)間所得NI、MAP、HR數(shù)據(jù)用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料情況

兩組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表1）。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)NI、HR及MAP情況及七氟醚消耗量

C組七氟醚消耗量多于D組（13.7±2.7）ml/h vs（10.4±1.2）ml/h，（t=5.971，P ＜0.05）；組內(nèi)不同時(shí)間的 NI有差異（F=671.055，P=0.000），兩組間 NI變化有差異，C組NI多個(gè)時(shí)間低于D組（F=19.909，P=0.000），兩組間 NI變化趨勢(shì)有差異（F=12.382，P=0.000）（見(jiàn)圖1）。兩組HR均出現(xiàn)一定下降，組內(nèi)不同時(shí)間的 HR 有差異（F=64.974，P=0.000），兩組間HR 變化無(wú)差異（F=1.406，P=0.241），兩組間 HR 變化趨勢(shì)無(wú)差異（F=0.941，P=0.451）（見(jiàn)圖 2）；組內(nèi)不同時(shí)間的MAP 有差異（F=133.015，P=0.000），兩組間 MAP 變化有差異（F=19.082，P=0.000），兩組間MAP變化趨勢(shì)有差異（F=37.802，P=0.000）D組MAP較平穩(wěn)，C組波動(dòng)較大（見(jiàn)圖3）。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=28）

圖1 兩組不同時(shí)間NI的變化趨勢(shì)圖

圖2 兩組不同時(shí)間HR的變化趨勢(shì)圖

圖3 兩組不同時(shí)間MAP的變化趨勢(shì)圖

2.3 兩組患者不良反應(yīng)

MAP出現(xiàn)下降C組有6例，較D的2例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他血流動(dòng)力學(xué)不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)不良反應(yīng) （n=28）

3 討論

Narcotrend在臨床麻醉過(guò)程中能夠提供精確的麻醉意識(shí)監(jiān)測(cè)，提高麻醉醫(yī)生對(duì)麻醉深度的可操控性，避免麻醉過(guò)深或過(guò)淺。本研究使用Narcotrend監(jiān)測(cè)，研究發(fā)現(xiàn)，七氟醚消耗量明顯減少，該減少的原因可能與合適的麻醉深度相關(guān)。此外，低血壓的發(fā)生率也出現(xiàn)明顯降低，提高了麻醉安全。

有研究顯示，使用Narcotrend監(jiān)測(cè)可以降低七氟醚消耗達(dá)47.3%[4]，使用M-Entropy監(jiān)測(cè)可以降低9.0%～37.1%的丙泊酚使用量[5-6]，降低27%的七氟醚的消耗量，而且恢復(fù)更快[7]。本研究選取腹腔鏡下結(jié)腸或直腸癌根治手術(shù)的老年患者，研究發(fā)現(xiàn)C組消耗七氟醚量為13.7 ml/h，而D組為10.4 ml/h，降低達(dá)31.7%，七氟醚的節(jié)約量差異可能與不同麻醉藥物、患者選擇及手術(shù)類(lèi)型相關(guān)，因此，麻醉深度監(jiān)測(cè)能有效地避免七氟醚的浪費(fèi)，達(dá)到節(jié)約麻醉藥的目的。但是現(xiàn)實(shí)麻醉過(guò)程中，靜脈麻醉藥消耗量很容易統(tǒng)計(jì)，揮發(fā)性麻醉藥量卻難于統(tǒng)計(jì)，有研究采用呼氣末七氟醚濃度[8]或稱(chēng)重法計(jì)算[9]該方法都不能很精確地計(jì)量，本研究使用date-x ohmeda avance麻醉機(jī)及專(zhuān)用七氟醚揮發(fā)罐，內(nèi)置的氣體管理系統(tǒng)能夠精確計(jì)算出呼氣末七氟醚濃度及用量，使筆者得出的結(jié)果更加準(zhǔn)確可信。

圍手術(shù)期，深麻醉和低血壓可以增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[10]，也是非心臟手術(shù)后1年死亡率增加的主要獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[11]，本研究對(duì)象為老年人，心血管調(diào)節(jié)能力較差，麻醉過(guò)深或者過(guò)淺都可能帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)，常表現(xiàn)為血壓升高或降低[12]，研究中兩組在圍手術(shù)期發(fā)生高血壓例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是D組更多地使用烏拉地爾降低血壓。C組由于麻醉醫(yī)生觀察不到NI值，血壓升高誤認(rèn)為是麻醉深度不夠，往往通過(guò)增加七氟醚輸出濃度的方式來(lái)降低血壓，而在D組，麻醉醫(yī)生可以直接觀察到麻醉深度，因此當(dāng)NI值維持在30～50期間，保持在足夠的麻醉深度時(shí)只有通過(guò)烏拉地爾來(lái)降低血壓，這也可以用來(lái)解釋為什么C組的NI值低于D組的原因。同時(shí)，由于C組完全按照麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來(lái)調(diào)節(jié)麻醉深度，觀察到該組的麻醉深度往往比D組更低（P＜0.05），血壓降低的例數(shù)較 D 組也更多（P ＜0.05），且血壓波動(dòng)明顯，D組血壓變化更加平穩(wěn)。因此，麻醉深度的監(jiān)測(cè)可以更好地幫助麻醉醫(yī)生找到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定因素的原因并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)治療，保證患者的安全。

本研究?jī)山M分別有8例和6例患者出現(xiàn)心率減慢，術(shù)中使用阿托品提高心率，但兩組HR變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。然而，兩組心率均較基礎(chǔ)值降低，可能的原因是由于使用一定量的右美托咪定，其是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮的作用，心率減慢是其主要是不良反應(yīng)，但卻有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用[13]，同時(shí)也能在一定程度上節(jié)約七氟醚的作用[4]。

綜上所述，老年患者行腹腔鏡下結(jié)腸或直腸癌根治術(shù)使用Narcotrend監(jiān)測(cè)不但能減少七氟醚的消耗量，還可以有效避免麻醉過(guò)深及低血壓的發(fā)生，提高麻醉質(zhì)量，保證老年患者的安全，值得推廣應(yīng)用。

[1]SHORT T G,LESLIE K,CHAN M T,et al.Rationale and design of the balanced anesthesia study:a prospective randomized clinical trial of two levels of anesthetic depth on patient outcome after major surgery[J].Anesth Analg,2015,121(2):357-365.

[2]杜奕鵬,范譯方,崔瑞岑,等.Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)在老年全麻患者中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015,35(18):5233-5234.

[3]PARK S W,LEE H,AHN H.Bispectral index versus standard monitoring in sedation for endoscopic procedures:a systematic review and meta-analysis[J].Digestive Diseases and Sciences,2016,61(3):814-824.

[4]劉永峰,張偉山,邢祖民,等.Narcotrend監(jiān)測(cè)下右美托咪定對(duì)七氟醚EC50的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2012,33(8):1073-1075.

[5]VAKKURI A,YLI-HANKALA A,SANDIN R,et al.Spectral entropy monitoring is associated with reduced propofol use and faster emergence in propofol-nitrous oxide-alfentanil anesthesia[J].Anesthesiology,2005,103(2):274-279.

[6]RIAD W,SCHREIBER M,SAEED A B.Monitoring with EEG entropy decreases propofol requirement and maintains cardiovas cular stability during induction of anaesthesia in elderly patients[J].European Journal of Anaesthesiology,2007,24(8):684-688.

[7]EL HOR T,van DER LINDEN P,de HERT S,et al.Impact of entropy monitoring on volatile anesthetic uptake[J].Anesthesiology,2013,118(4):868-873.

[8]CHOI S R,LIM Y H,LEE S C,et al.Spectral entropy monitoring allowed lower sevoflurane concentration and faster recovery in children[J].Acta Anaesthesiol Scand,2010,54(7):859-862.

[9]AIM?I,VERROUST N,MASSON-LEFOLL C,et al.Does monitoring bispectral index or spectral entropy reduce sevoflurane use[J].Anesth Analg,2006,103(6):1469-1477.

[10]SESSLER D I,SIGL J C,KELLEY S D,et al.Hospital stay and mortality are increased in patients having a“triple low”of low blood pressure,low bispectral index,and low minimum alveolar concentration of volatile anesthesia[J].Anesthesiology,2012,116(6):1195-1203.

[11]MONK T G,SAINI V,WELDON B C,et al.Anesthetic managementand one-yearmortality afternoncardiac surgery[J].Anesth Analg,2005,100(1):4-10.

[12]GOTODA T,OKADA H,HORI K,et al.Propofol sedation with a target-controlled infusion pump and bispectral index monitoring system in elderly patients during a complex upper endoscopy procedure[J].Gastrointestinal Endoscopy,2015,83(4):756-764.

[13]申樂(lè),王武濤,虞雪融,等.右美托咪定對(duì)不同類(lèi)型垂體腫瘤切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2015,31(9):850-853.

Impact of Narcotrend monitoring of sevoflurane in elderly patients underwent laparoscopic surgery for colorectal cancer*

Zhong-qi Zhang,Yi-wen Zhang,Yong-feng Liu,You-hong Yuan,Zu-min Xing
(Department of Anesthesiology,Shunde First People's Hospital of Foshan,Foshan,Guangdong 528300,China)

ObjectiveTo observe the impact of Narcotrend monitoring under laparoscopic colon or colorectal cancer resection of volatile anesthetics sevoflurane consumption and safety in elderly patients.MethodsA total of 56 ASAⅠ-Ⅲ elderly patients,aged 60-79 years,scheduled for colon or colorectal cancer operation were randomized into two groups (n=28 in each group).In the control group (group C),the end tidal sevoflurane concentration was adapted according to standard clinical practice.In the study group (group D),the target expiratory fraction of sevoflurane was adapted to maintain narcotrend values(NI)between 30 to 50.NI was continuously recorded in both groups but was not available to the anesthesiologist in group C.Surgical time,anesthesia time,and total amount of sevoflurane consumptions were recorded,and NI,HR and MAP were obtained every 15 min after the beginning of surgery.ResultsSevoflurane consumption was higher in the group C than the group D (13.7±2.7 ml/h vs 10.4±1.2 ml/h,P＜0.05).NI was significantly lower in the group D than group C (P＜0.05),and heart rate was decreased in two group (P＞0.05).Six elderly patients in the group C developed intraoperative hypotension compared with two in the group D (6 vs 2,P＜0.05).ConclusionsMonitoring the depth of anesthesia with Narcotrend is associated with a significant reduction in sevoflurane consumption,and could avoid deep anesthesia and hypotension,improve the safety and quality of anesthesia.

Narcotrend;sevoflurane;consumption;elderly

R614.21

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.11.028

1005-8982（2017）11-0129-04

2016-11-15

佛山市科技局攻關(guān)項(xiàng)目（No：2014AB002523）；佛山市十三五重點(diǎn)專(zhuān)科項(xiàng)目資助（No：FSZDZK135049）

邢祖民，E-mail：13923260368@163.com