薛連國(guó)+毛建平++賈韜++王瑩++陳澤++蔡志梅++趙利東

[摘要] 目的 探討國(guó)產(chǎn)豬抗人淋巴細(xì)胞球蛋白（p-ALG）聯(lián)合環(huán)孢素治療重型再生障礙性貧血（SAA）的效果及安全性。 方法 分析2004年4月～2016年12月江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院血液科應(yīng)用國(guó)產(chǎn)p-ALG聯(lián)合環(huán)孢素治療30例SAA患者的有效性、安全性并長(zhǎng)期隨訪統(tǒng)計(jì)分析五年生存率。 結(jié)果 30例SAA患者中位年齡為26.5（5～65）歲，隨訪中位時(shí)間為60（1～252）個(gè)月，6例死亡，總有效率為73.3%，中性粒細(xì)胞>0.5×109/L，中位時(shí)間為20（2～40）d，脫離紅細(xì)胞輸注的中位時(shí)間為30（0～150）d，脫離血小板輸注的中位時(shí)間為35.5（5～140）d。五年生存率達(dá)78%，不良反應(yīng)均能耐受，花費(fèi)少。 結(jié)論 國(guó)產(chǎn)p-ALG聯(lián)合環(huán)孢素治療SAA的長(zhǎng)期效果顯著，不良反應(yīng)輕微，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 重型再生障礙性貧血；豬抗人淋巴細(xì)胞球蛋白；環(huán)孢素；效果

[中圖分類號(hào)] R556 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）07（b）-0078-04

Effect of Pig Anti-Human Lymphocyte Globulin combined with Cyclosporin in the treatment of severe aplastic anemia

XUE Lianguo MAO Jianping JIA Tao WANG Ying CHEN Ze CAI Zhimei▲ ZHAO Lidong

Department of Hematology， the First People′s Hospital of Lianyungang City， Jiangsu Province， Lianyungang 222002， China

[Abstract] Objective To analyze the efficacy and safety of Pig Anti-Human Lymphocyte Globulin combined with Cyclosporin in the treatment of severe aplastic anemia. Methods A total of 30 cases hospitalized in Department of Hematology， the First People′s Hospital of Lianyungang City， Jiangsu Province from Apirl 2004 and December 2016 were enrolled into this study. The efficacy and safety of this treatment were analyzed， the overall survival by Kaplan-Meier method for this cohort of patients were estimated. Results The cohort of 30 patients was routinely followed up with a median follow-up of 60 （1-252） months， the median age was 26.5 （5-65） years old. Six died， the over response rate was 73.3%. The median time of the ANC>0.5×109/L was 20 （2-40） days， transfusion of red blood cell independent was 30 （0-150） day， transfusion of palete independent was 30 （0-150） days， the 5-year survival rate was 78%. The response rate was high， but with less side effects and expense. Conclusion Long-term effect of Pig Anti-Human Lymphocyte Globulin combined with Cyclosporin in the treatment of severe aplastic anemia is significant， adverse reactions are mild， it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Severe aplastic anemia； Pig Anti-Human Lymphocyte Globulin； Cyclosporin； Effect

重型再生障礙性貧血（SAA）是由多種病因、多種發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致的一種獲得性骨髓造血功能衰竭綜合征。目前認(rèn)為T淋巴細(xì)胞異?；罨⒐δ芸哼M(jìn)造成骨髓損傷、造血細(xì)胞凋亡和造血功能衰竭在SAA發(fā)病機(jī)制中占主要地位，其中免疫功能異常被臨床認(rèn)為是AA最主要的發(fā)病機(jī)制[1]。對(duì)年齡≥40歲或年齡雖<40歲，但無(wú)HLA相合同胞供者的SAA患者首選抗人胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）/豬抗人淋巴細(xì)胞球蛋白（p-ALG）聯(lián)合環(huán)孢素（CsA）的強(qiáng)化免疫抑制（IST）加促造血治療[2]。目前臨床上ATG治療SAA應(yīng)用廣泛，報(bào)道較多，但p-ALG治療SAA報(bào)道相對(duì)少見(jiàn)。江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2004年4月開(kāi)始應(yīng)用p-ALG聯(lián)合CsA治療SAA，現(xiàn)將近期及長(zhǎng)期療效、并發(fā)癥及不良反應(yīng)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年4月～2016年12月應(yīng)用p-ALG聯(lián)合CsA治療我院血液科收治的SAA患者30例。治療前均明確診斷及分型，依據(jù)Ham試驗(yàn)、外周血粒細(xì)胞及成熟紅細(xì)胞CD55/CD59表達(dá)水平、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、骨髓病理及免疫學(xué)相關(guān)檢查排除急性造血功能停滯、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）、骨髓增生異常綜合征、骨髓纖維化、免疫性全血細(xì)胞減少、急性白血病等疾病，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。

1.2 治療方法

所有患者均入住層流病房，接受p-ALG（武漢生物制品研究所）治療，第1～5天。治療前常規(guī)皮試，皮試反應(yīng)陰性者給予15～20 mg/（kg·d）靜脈輸注，先以10 mg ALG加入生理鹽水500 mL中緩慢靜滴6 h，如無(wú)反應(yīng)，當(dāng)日余量緩慢滴入；用藥前30 min口服異丙嗪25 mg及甲潑尼龍40 mg/d（第1～5天），應(yīng)用地塞米松10 mg/d靜脈滴注同步維持預(yù)防變態(tài)反應(yīng)，如無(wú)嚴(yán)重的血清病反應(yīng)第6天開(kāi)始減量，至第30天停用。CsA 3～5 mg/（kg·d）口服，第31天開(kāi)始使用，根據(jù)CsA血藥濃度、肝腎功能情況調(diào)整劑量，維持至少1年以上。康力龍6 mg/d或安特爾80～120 mg/d（2～3次口服），連續(xù)3個(gè)月以上，同時(shí)給予護(hù)肝治療，定期復(fù)查肝功能。

支持治療：治療前排查感染病灶并清除，做好口腔、皮膚、會(huì)陰等部位的護(hù)理，口服腸道不吸收抗生素以及氟康唑，無(wú)菌飲食。根據(jù)病情需要輸注紅細(xì)胞及血小板，條件允許時(shí)使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）、重組人紅細(xì)胞生成素（rhEPO）及重組人白介素-11（rhIL-11）。有感染者選用敏感抗生素，根據(jù)具體的藥敏隨時(shí)調(diào)整用藥。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[4]判定療效：①血紅蛋白達(dá)同齡人正常水平，血小板>150×109/L，中性粒細(xì)胞>1.5×109/L，為完全治療反應(yīng)（CR）；②脫離輸注血制品，血液學(xué)檢查好轉(zhuǎn)，不再符合SAA標(biāo)準(zhǔn)，為部分治療反應(yīng)（PR）；③未脫離血制品輸注支持治療，血液學(xué)檢查仍符合SAA標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)治療反應(yīng)（NR）。有效=CR+PR。復(fù)發(fā)是指患者血常規(guī)再次下降至需要輸血，或者需要再次強(qiáng)化免疫抑制治療及造血干細(xì)胞移植[5]?？寺⌒匝葑冎窼AA轉(zhuǎn)化為血液學(xué)克隆性疾病，主要包括PNH、MDS、AML。早期死亡是指ATG治療后60 d內(nèi)死亡[6]。

1.4 隨訪

定期復(fù)查血常規(guī)、生化、CsA濃度，監(jiān)測(cè)CD55、CD59，尿Rous試驗(yàn)，血Ham試驗(yàn)等，必要時(shí)復(fù)查骨髓細(xì)胞形態(tài)、骨髓染色體核型評(píng)價(jià)療效并了解有無(wú)晚期并發(fā)癥，有無(wú)惡性克隆性疾病的發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，Kaplan-Meier評(píng)估法繪制生存曲線。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床基本特征

30例SAA患者接受p-ALG聯(lián)合CsA治療，其中男21例，女10例，中位年齡為26.5（5～65）歲，自診斷至接受IST治療中位時(shí)間為18 d（2 d～2.5年）。發(fā)病時(shí)中性粒細(xì)胞中位值為0.34（0～3.49）×109/L，Hb中位值69（37～145）g/L，血小板中位值為7（1～28）×109/L。患者中29例為原發(fā)性SAA，1例為肝炎相關(guān)SAA，其中1例病程2.5年，p-ALG治療前已接受CsA、雄激素及對(duì)癥支持治療，余患者在強(qiáng)化免疫治療前未接受相關(guān)治療。29例患者均接受1個(gè)療程p-ALG治療，1例在p-ALG治療0.5年后未見(jiàn)效果轉(zhuǎn)外院接受ATG治療。

2.2 早期死亡

30例SAA患者中，6例死亡，占所有患者的20%，其中1例早期死亡，為vSAA患者，于治療0.5個(gè)月后死于重度肺部感染；3例治療無(wú)效分別于治療后4、4、12個(gè)月死于嚴(yán)重感染，1例治療后獲PR，3年后轉(zhuǎn)為PNH未再進(jìn)一步治療而死亡，1例治療2個(gè)月后并發(fā)溶血，因家庭矛盾及患者心理抵抗力弱自殺死亡。

2.3 近期療效及血液學(xué)反應(yīng)

12例患者經(jīng)1個(gè)療程p-ALG治療后取得CR，占所有患者的40%，10例PR（33.3%），總有效率為73.3%，2例NR（6.7%），其中1例治療0.5年后于外院接受ATG治療，獲得PR。治療有效患者中性粒細(xì)胞>0.5×109/L的中位時(shí)間為20（2～40）d，中性粒細(xì)胞>1×109/L中位時(shí)間為26.5（3～50）d，脫離紅細(xì)胞輸注的中位時(shí)間為30（0～150）d，脫離血小板輸注的中位時(shí)間為35.5（5～140）d。

2.4 復(fù)發(fā)及長(zhǎng)期生存率

隨訪中位時(shí)間為60（1～252）個(gè)月，隨訪至今，30例患者中有1例失訪，6例死亡。23例仍存活，5年累積生存率為78%（圖1）。復(fù)發(fā)1例，1例治療后3年轉(zhuǎn)為PNH，未見(jiàn)轉(zhuǎn)化為急性白血病及骨髓增生異常綜合征等惡性克隆性疾病的病例。

圖1 患者累積生存情況

2.5 不良反應(yīng)

所有p-ALG聯(lián)合CsA治療的30例患者中，6例發(fā)生血清病反應(yīng)，多發(fā)生于ALG應(yīng)用1～2周后，5例癥狀較輕微，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、水腫、關(guān)節(jié)痛，經(jīng)適當(dāng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；1例病情較重，明顯水腫，出現(xiàn)腹腔、胸腔及心包多漿膜腔積液，伴明顯腹脹，經(jīng)大劑量甲潑尼龍沖擊治療后好轉(zhuǎn)。由于ALG應(yīng)用前及用藥過(guò)程中均采取嚴(yán)密抗過(guò)敏措施，無(wú)變態(tài)反應(yīng)發(fā)生。2例發(fā)生輕度肝功異常，17例出現(xiàn)不同程度的多毛癥及齒齦增生，考慮與聯(lián)合應(yīng)用CsA相關(guān)，經(jīng)積極保肝降酶及調(diào)整CsA劑量治療后好轉(zhuǎn)。發(fā)生溶血1例，無(wú)腎功能損害。血小板<10×109/L時(shí)積極予以60鈷照射25 Gy的新鮮血小板或應(yīng)用血小板濾器輸注血小板，避免內(nèi)臟出血的發(fā)生，未發(fā)生心腦血管意外。

3 討論

CsA作為常用的免疫抑制藥物治療AA的機(jī)制是阻斷白介素-2（IL-2）受體的表達(dá)從而阻止細(xì)胞毒性T細(xì)胞的激活和增殖，抑制T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IL-2和γ干擾素，單用CsA治療AA的有效率為50%～60% [7]；而ATG/ALG作為目前公認(rèn)治療SAA的有效藥物是通過(guò)去除抑制性T細(xì)胞對(duì)骨髓造血的抑制，以及通過(guò)免疫刺激作用產(chǎn)生一些造血調(diào)控因子促進(jìn)干細(xì)胞增殖，以及對(duì)造血干細(xì)胞本身可能的直接刺激作用，有效率為50%～70%；單獨(dú)應(yīng)用CsA或ATG/ALG起效慢，一般都在3個(gè)月以后[8-9]。研究顯示，ATG聯(lián)合CsA治療SAA的免疫抑制療法效果明顯優(yōu)于單用ATG或CsA[10]，并且已作為無(wú)法進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植及年齡>40歲患者的一線治療選擇[11-12]。ATG/抗人淋巴細(xì)胞球蛋白和CsA為主的這種聯(lián)合免疫抑制治療的總機(jī)制是抑制T淋巴細(xì)胞，降低其所產(chǎn)生的負(fù)性造血調(diào)控因子，并解除這類造血負(fù)調(diào)控因子對(duì)造血細(xì)胞的抑制劑破壞，從而實(shí)現(xiàn)造血重建[13]。

在西方國(guó)家，SAA初次標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制療法是馬ATG聯(lián)合CsA，有效率能達(dá)到60%～70%，并取得理想的長(zhǎng)期生存率，同樣在美國(guó)、歐洲和日本一些回顧性研究中也取得相似的療效[14-17]。國(guó)外曾普遍以馬-ATG（H-ATG）作為首選劑型，將兔-ATG（R-ATG）應(yīng)用于H-ATG無(wú)效或復(fù)發(fā)患者的第二次IST治療，但是由于H-ATG供應(yīng)不足，且R-ATG作為首選劑型效果相當(dāng)，所以目前國(guó)外已將R-ATG作為首選劑型。

2004年以前在中國(guó)只有R-ATG可以應(yīng)用，但是由于價(jià)格十分昂貴，導(dǎo)致許多患者因無(wú)法承擔(dān)高額的治療費(fèi)用錯(cuò)失治療良機(jī)。近年來(lái)我國(guó)的一些醫(yī)學(xué)中心開(kāi)始應(yīng)用p-ATG替代R-ATG進(jìn)行免疫抑制治療，取得與利用馬或兔治療SAA相當(dāng)?shù)寞熜ВㄙM(fèi)僅為進(jìn)口ATG的1/3，但這方面研究國(guó)內(nèi)外報(bào)道仍較少。

本研究中應(yīng)用p-ATG聯(lián)合CsA治療30例SAA，總有效率73.3%，與梁冬梅等[18]應(yīng)用兔/馬ATG聯(lián)合CsA治療18例SAA患者的總有效率（72.2%）相當(dāng)，稍低于曹慧敏等[19]對(duì)76例SAA應(yīng)用兔ATG聯(lián)合CsA治療的有效率（82.2%）及張興霞等[20]報(bào)道的豬ALG治療的SAA患者的有效率（81.8%）。本研究結(jié)果顯示，治療有效患者中性粒細(xì)胞>0.5×109/L中位時(shí)間為20（2～40）d，脫離紅細(xì)胞輸注的中位時(shí)間為30（0～150）d，脫離血小板輸注的中位時(shí)間為35.5（5～140）d。而上述曹慧敏等[19]的研究顯示，脫離紅細(xì)胞輸注的中位時(shí)間為55（0～210）d，脫離血小板輸注的中位時(shí)間為49（2～166）d，與本研究基本一致。由于樣本量偏少，仍需要繼續(xù)隨訪并總結(jié)更多病例進(jìn)一步證實(shí)。通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，脫離輸血最長(zhǎng)的患者達(dá)5個(gè)月，部分3個(gè)月后方見(jiàn)到療效，所以臨床中應(yīng)有足夠耐心，并與患者及家屬做好溝通，堅(jiān)持治療，不能輕易放棄。

本研究通過(guò)生存分析顯示，p-ALG聯(lián)合CsA治療SAA的累積5年生存率達(dá)78%，與Chen等[21]報(bào)道的p-ALG治療SAA 5年生存率（81.8%）相當(dāng)。6例死亡患者多死于感染，因治療后中性粒細(xì)胞無(wú)反應(yīng)且長(zhǎng)期處于粒細(xì)胞缺乏狀態(tài)，且均病程超過(guò)1個(gè)月，治療不及時(shí)，所以應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療，否則延誤病情，影響療效，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

p-ALG臨床應(yīng)用中常見(jiàn)的不良反應(yīng)有血清病、變態(tài)反應(yīng)、肝功能異常、自身免疫性溶血性貧血，以及中性粒細(xì)胞缺乏繼發(fā)感染、血小板減少合并出血[22]。本研究中有6例發(fā)生血清病，2例出現(xiàn)輕度肝功能異常，1例繼發(fā)溶血，未發(fā)現(xiàn)因p-ALG應(yīng)用后出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致治療失敗的病例，對(duì)癥治療后均能控制，不良反應(yīng)均能耐受。死亡患者中有1例治療2個(gè)月后并發(fā)溶血，但因家庭矛盾及患者心理抵抗力弱自殺而亡，非本病直接導(dǎo)致的死亡。1例患者3年后檢測(cè)到PNH克隆，但無(wú)法明確為SAA自然病程轉(zhuǎn)化還是治療相關(guān)。無(wú)惡性克隆性疾病發(fā)生。

總之，國(guó)產(chǎn)p-ALG聯(lián)合CsA治療SAA長(zhǎng)期效果肯定，不良反應(yīng)能耐受，但花費(fèi)低，可以作為經(jīng)濟(jì)狀況不佳及不能行造血干細(xì)胞移植SAA患者的首選治療。

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（收稿日期：2017-04-12 本文編輯：李亞聰）