楊文奎　蘭琴　張永杰

[摘要] 目的 觀察百合知母地黃湯合酸棗仁湯治療甲亢不寐的臨床效果。 方法 選取海南省中醫(yī)院內(nèi)分泌科門診及住院部2014年8月～2015年7月收治的56例甲亢不寐患者作為觀察對象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和治療組，各28例。對照組患者服用艾司唑侖片，治療組患者服用百合知母地黃湯合酸棗仁湯，10 d為1個療程，共2個療程，觀察比較兩組治療效果。 結(jié)果 治療組總有效率為85.7%，明顯高于對照組（57.1%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。治療組治療后焦慮自評量表、抑郁自評量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分顯著低于治療前及對照組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 百合知母地黃湯合酸棗仁湯治療甲亢不寐效果顯著，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 百合知母地黃湯；酸棗仁湯；甲亢；不寐

[中圖分類號] R256.23 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（a）-0081-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Baihe Zhimu Dihuang Decoction combined with Suanzaoren Decoction in the treatment of the hyperthyroidism with insomnia. Methods 56 cases of hyperthyroidism with insomnia admitted to Outpatient and Inpatient Department of Endocrinology in Hainan Hospital of Traditional Chinese Medicine from August 2014 to July 2015 were selected as the observation objects， and they were divided into control group and treatment group according to the random number table method， with 28 cases in each group. The control group was treated with the Estazolam Tablets， the treatment group was given Baihe Zhimu Dihuang Decoction combined with Suanzaoren Decoction. 10 days was as one course， total for 2 courses. The effect of the two groups was observed and compared. Results The total effective rate of treatment group was 85.7%， which was higher than that of control group （57.1%）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The scores of self-rating anxiety scale， self-rating depression scale， Pittsburgh sleep quality index in treatment group after treatment was lower than those before treatment and those of control group after treatment， there were statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The effect of Baihe Zhimu Dihuang Decoction combined with Suanzaoren Decoction in the treatment of hyperthyroidism insomnia is significant， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Baihe Zhimu Dihuang Decoction； Suanzaoren Decoction； Hyperthyroidism； Insomnia

甲亢伴發(fā)失眠患者臨床十分常見，常伴有神經(jīng)過敏、容易激動、煩躁、緊張、多慮、抑郁、入睡困難、不能熟睡、嚴(yán)重者徹夜不眠等癥狀，給患者的生活質(zhì)量造成了十分嚴(yán)重的影響[1]，令患者苦不堪言。針對甲亢失眠，西醫(yī)治療目前以苯二氮類藥物為主，但因服藥后患者擔(dān)心會產(chǎn)生藥物依賴性，并且在長期大劑量用藥后會導(dǎo)致白天困倦、頭暈以及精神萎靡不振等多種不良反應(yīng)，故患者在治療藥物選擇上顧慮重重。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，中藥治療甲亢不寐效果確切，且不存在藥物依賴及影響白天正常工作等患者所慮問題。為進(jìn)一步探討中醫(yī)藥治療甲亢不寐的效果，本研究選取甲亢不寐患者作為研究對象，辨證選用百合知母地黃湯合酸棗仁湯加減化裁治療，現(xiàn)就觀察結(jié)果總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選患者為2014年8月～2015年7月海南省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）內(nèi)分泌科門診及住院部收治的甲亢不寐患者，共56例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對照組，各28例。治療組中，男10例，女18例；年齡19～46歲，平均（26.8±13.9）歲；病程5～69 d，平均（18.8±13.6）d。對照組中，男11例，女17例；年齡18～43歲，平均（25.4±12.8）歲；病程5～62 d，平均（17.2±12.4）d。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。以上所選病例排除了患有精神類疾病及意識不清患者；嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器的器質(zhì)性疾病患者以及病情危重期患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥按照陳灝珠主編《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[2]中關(guān)于甲狀腺功能亢進(jìn)癥的標(biāo)準(zhǔn)確診。失眠癥診斷參照《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]第2版修訂版中標(biāo)準(zhǔn)：睡眠障礙為惟一癥狀，其他癥狀繼發(fā)于失眠，其中包括難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒、易醒、醒后不易再睡、醒后感不適、疲乏或白天困倦；上述睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，并且持續(xù)1個月以上，因失眠引起的顯著苦惱，或精神活動的效率下降，或妨礙社會功能；不屬于任何一種軀體疾病或精神障礙癥狀中的一部分。符合以上標(biāo)準(zhǔn)者即可確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]辨證為心膽氣虛。癥見：虛煩不眠，終日惕惕，膽怯心悸，伴氣短懶言，咽干口燥，舌淡，脈弦細(xì)。

1.3 治療方法

兩組患者均繼續(xù)按原方案服用甲亢治療藥物，同時對照組加艾司唑侖片（商品名：優(yōu)樂汀，河南太龍藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：1 mg×20片，生產(chǎn)批號1052014 0905），每次1～2 mg，睡前服用，連用20 d。治療組予以百合知母地黃湯合酸棗仁湯加減化裁，方藥組成：百合30 g、知母10 g、生地黃15 g、酸棗仁30 g、甘草6 g、遠(yuǎn)志8 g、川芎12 g、茯苓15 g、麥冬12 g、五味子10 g。伴汗出者加浮小麥30 g；急躁易怒者加柴胡10 g、梔子10 g、合歡花10 g；心脾氣虛者加黃芪20 g、黨參15 g、炒白術(shù)15 g；痰熱內(nèi)擾者加黃連3 g、竹茹10 g、山梔子10 g；陰虛火旺者加黃連3 g、阿膠珠10 g、柏子仁12 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分2次于午睡前和晚上睡前半小時溫服。10 d為1個療程，共觀察2個療程，療程結(jié)束后進(jìn)行療效評定。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組治療前后的焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評分及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI），其中SAS、SDS評分總分均為100分，得分越高說明患者抑郁/焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重[5]。PSQI用于評定被試最近1個月的睡眠質(zhì)量，由19個自評和5個他評條目構(gòu)成，其中第19個自評條目和5個他評條目不參與計分，18個條目組成7個成分，每個成分按0～3等級計分，累積各成分得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差[6]。②記錄兩組的臨床療效。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]進(jìn)行評價。痊愈：患者的睡眠時間恢復(fù)正?；蛞归g深睡眠超過6 h，且睡眠質(zhì)量較好。顯效：患者的睡眠時間較治療前增加3 h以上，睡眠深度明顯增加，睡眠質(zhì)量較前顯著提高。有效：患者失眠癥狀較前緩解，睡眠時間較前有所增加但增加少于3 h。無效：患者失眠癥狀沒有變化，或者患者病情較前加重。總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療過程中未出現(xiàn)病例脫失現(xiàn)象，治療結(jié)果顯示：治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后SAS、SDS、PSQI評分比較

對照組治療后SAS、SDS、PSQI評分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。治療組治療后SAS、SDS、PSQI評分較治療前顯著降低，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。治療組治療后SAS、SDS、PSQI評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 典型病例

丁某，女，38歲，2015年2月初診?；颊咭詿┰晔?年來診。患者自訴因長期從事律師行業(yè)，工作壓力非常大，故近5年來一直為失眠所困擾，夜眠難以入睡，醒后難復(fù)入睡，伴疲乏無力、易怒、頭暈頭脹、健忘、脫發(fā)、納差、自汗、月經(jīng)量少，已嚴(yán)重影響到日常工作和生活，曾到多家醫(yī)院求治，西醫(yī)多給予鎮(zhèn)靜藥物治療，癥狀時輕時重。2年前發(fā)現(xiàn)甲亢后上述癥狀加重，服用丙基硫氧嘧啶和心得安，維生素B治療甲亢，艾司唑侖片每晚1片改善睡眠，癥狀改善不明顯，艾司唑侖片加量至2片，結(jié)果出現(xiàn)白天精神不振，昏昏欲睡，晚上難以入睡的情況，每天沒有辦法集中注意力工作，工作效率急劇下降，患者非常痛苦，經(jīng)人介紹前往我院要求中醫(yī)治療。癥見：面色無華，疲倦乏力，少氣懶言，納差，心悸，坐立不安，急躁易怒，雙目干澀，舌質(zhì)紅舌尖邊少苔，脈弦細(xì)略數(shù)。中醫(yī)辨證為心陰不足、肝血虧虛、陰虛內(nèi)熱證，治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血安神、清熱除煩。處方藥物如下：酸棗仁（炒）30 g、茯神15 g、知母10 g、川芎10 g、甘草6 g、太子參15 g、炙遠(yuǎn)志10 g、百合15 g、生地黃15 g、柏子仁12 g、五味子10 g、柴胡6 g、合歡花12 g。7劑，每日1劑，每天2次，午休前及晚上睡前半個小時左右溫服。服藥7劑，煩躁失眠明顯減輕，乏力納差好轉(zhuǎn)，心悸癥狀明顯改善。效不更方，守原方繼服7劑，煩躁失眠基本消失，囑其艾司唑侖片減少至每晚1片，丙基硫氧嘧啶繼續(xù)前法服用。為鞏固療效，囑原方再服10劑。守方調(diào)理前后共進(jìn)2個月，艾司唑侖片已經(jīng)完全停用，睡眠能保證每晚6 h。余癥悉除，囑定期復(fù)查甲狀腺功能，調(diào)整藥物劑量。在復(fù)診的1年中，僅因家事出現(xiàn)過2次失眠，中藥調(diào)理后失眠癥狀完全消除，且患者面色紅潤，精神充沛。

4 討論

甲狀腺功能亢進(jìn)癥因大量分泌的甲狀腺素對患者的神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生直接的作用，而容易出現(xiàn)煩躁、精神抑郁、入睡困難等臨床癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致徹夜不眠，所以，失眠也如同心慌、多汗等癥狀一樣，在甲亢患者中普遍出現(xiàn)。失眠是指常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，人群中大約有10%的人患有慢性失眠[7-11]。失眠嚴(yán)重影響患者的生活和工作，造成極大的痛苦。針對甲亢失眠，西醫(yī)治療在控制甲亢的基礎(chǔ)上予以抗焦慮藥和苯二氮類藥物改善睡眠，但是副作用較大和害怕成癮性又給患者造成極大的心理負(fù)擔(dān)，這勢必一方面不利于原發(fā)病的控制，另一方面治療失眠的效果也不盡人意[12-15]。甲亢失眠患者開始尋求中醫(yī)治療。

甲亢失眠屬于中醫(yī)“不寐”范疇，又稱“不得眠”“不得臥”。明朝李中梓提出：“不寐之故，大約有五。一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和?！奔卓簩儆谥嗅t(yī)“癭氣”范疇，現(xiàn)代諸多醫(yī)家認(rèn)為甲亢的病機(jī)是以陰虛為本，以火郁、痰凝、血瘀為標(biāo)，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證候[16-17]。本病病初以肝腎陰虛，陰虛不能制陽，虛陽上亢為主；繼則火邪灼津，煉液為痰為瘀，內(nèi)阻氣血，而為火郁、痰凝、血瘀之證；火、痰、瘀之邪，日久不散，更加耗傷氣陰，又變生氣陰兩虛之證。由此可見，甲亢失眠以臟腑功能失調(diào)，陰虛于內(nèi)，陽浮于外，陰陽失調(diào)，心神不寧而致，以陰虛內(nèi)熱者居多，與心、肝、腎各臟腑密切相關(guān)。失眠的臨床特點(diǎn)以虛煩不得眠為主，表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，或醒后不能再寐；重者則徹夜不眠，常影響患者的正常學(xué)習(xí)工作、生活和健康[18-20]。

縱觀古今醫(yī)集醫(yī)案，治療虛煩不得眠多選用《金匱要略》的主方酸棗仁湯和治療百合病的正治方百合地黃湯組方加減而成，此正好與甲亢不寐的病機(jī)甚為合拍，雖百合知母地黃湯在經(jīng)中條文并未提到其治療失眠，但筆者臨床運(yùn)用酸棗仁湯養(yǎng)心安神，百合知母地黃湯滋陰清熱，治療氣陰虛兼有內(nèi)熱之甲亢不寐臨床效果滿意。方中酸棗仁酸甘入心經(jīng)，能養(yǎng)心陰、補(bǔ)益肝血，有寧心安神之效；茯苓能夠健脾補(bǔ)中，寧心安神，兩藥聯(lián)用，既能寧心安神，又能健脾化濕；川芎入肝經(jīng)和心包經(jīng)，能通行氣血，調(diào)養(yǎng)肝血；百合潤養(yǎng)心肺，有清心除煩之效，加上知母、地黃能滋陰降火，涼血清熱；遠(yuǎn)志性善宣泄通達(dá)，既能開心氣而寧心安神，又能通腎氣而強(qiáng)志不忘；麥冬養(yǎng)心陰，清心熱，除煩安神；五味子既能補(bǔ)益心腎，又能寧心安神；甘草清熱益氣，調(diào)和諸藥，使各類藥物的藥效得以充分發(fā)揮，共奏養(yǎng)心安神、清熱除煩之功效。本研究結(jié)果顯示，治療組的總有效率顯著高于對照組，提示百合知母地黃湯合酸棗仁湯治療甲亢不寐效果顯著；治療組治療后的SAS、SDS、PSQI評分顯著低于對照組，提示百合知母地黃湯合酸棗仁湯能夠?qū)幮陌采?，清心除煩，?zhèn)靜安眠。

大量實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)了酸棗仁湯具有明顯的鎮(zhèn)靜催眠作用。如金陽等[21]在恒溫、恒濕、自動光控以及電磁屏蔽情況下，給予實(shí)驗(yàn)動物灌服不同劑量酸棗仁湯，運(yùn)用慢性電極埋植技術(shù)記錄電刺激導(dǎo)致失眠大鼠自由活動情況下的皮層腦電圖，結(jié)果分析顯示，酸棗仁湯對電刺激所致失眠大鼠的睡眠周期有影響，并且與劑量有一定的相關(guān)性。王慧等[22]研究發(fā)現(xiàn)，酸棗仁湯可抑制PCPA失眠大鼠的腦中縫背核星形膠質(zhì)細(xì)胞以及小膠質(zhì)細(xì)胞的表達(dá)，故推斷酸棗仁湯對膠質(zhì)細(xì)胞的作用可能是其發(fā)揮治療失眠的重要環(huán)節(jié)之一。李玉娟等[23]研究表明，酸棗仁湯可以顯著減少小鼠自主運(yùn)動的次數(shù)，增加閾下劑量戊巴比妥鈉引起的小鼠睡眠指數(shù)，延伸閾上劑量戊巴比妥鈉導(dǎo)致的小鼠睡眠時間，并且其鎮(zhèn)靜、催眠作用呈現(xiàn)一定的劑量依賴性。

百合知母地黃湯聯(lián)合酸棗仁湯加減治療甲亢不寐，能通過益氣養(yǎng)陰，引陽入陰，達(dá)到陰平陽秘、神魂能寧、夜寐如常的狀態(tài)，且對于甲亢的控制、心慌汗出等癥狀也有治療作用。在今后的臨床實(shí)踐過程中，我們可以擴(kuò)大樣本量，結(jié)合實(shí)際治療的經(jīng)驗(yàn)，完善治療方案，進(jìn)一步探討其藥物機(jī)制，提高臨床療效。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張亞寧.基于步態(tài)分析的酸棗仁湯抗失眠、抗焦慮作用研究[D].咸陽：陜西中醫(yī)學(xué)院，2014.

[2] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：323-341.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會精神科學(xué)會.中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].2版.南京：東南大學(xué)出版社，1995：307.

[4] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：94.

[5] 汪巧玉，林彩云，王列平.穴位按摩聯(lián)合心理干預(yù)對甲亢失眠患者的效果分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（30）：115-117.

[6] 張大煒，王倩，謝皛，等.穩(wěn)心顆粒對氣陰兩虛型失眠患者睡眠質(zhì)量指數(shù)的影響[J].國際中醫(yī)中藥雜志，2012，34（12）：1110-1111.

[7] 馮金星.酸棗仁湯治療失眠的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（28）：328-329.

[8] 徐勁松，劉繼洪，余志映.加味酸棗仁湯治療陰虛體質(zhì)失眠癥44例臨床觀察[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2013， 19（12）：1491-1493.

[9] 張振濤.安神活血湯治療失眠48例[J].中醫(yī)研究，2008， 21（9）：43.

[10] 暢曉燕.中藥治療虛證失眠36例體會[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2012，11（3）：46-47.

[11] 向婷婷.從單胺類神經(jīng)遞質(zhì)與肝血虧虛證失眠相關(guān)變化探討加味酸棗仁湯的調(diào)治作用[D].武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2012.

[12] 易法銀，吳愛華.標(biāo)本兼顧論治甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥[J].湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，23（3）：27-28.

[13] 王永炎，張?zhí)?，李迪?臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（下）[M].北京：北京出版社，1994.

[14] 徐建峰.酸棗仁湯加減治療慢性失眠54例臨床觀察[J].中國民間療法，2015，23（9）：53-54.

[15] 王君.酸棗仁湯加減治療不寐[J].文摘版：醫(yī)藥衛(wèi)生，2015（8）：114.

[16] 劉世軍，唐志書，崔春利，等.酸棗仁化學(xué)成分的研究進(jìn)展[J].西部中醫(yī)藥，2016，29（9）：143-146.

[17] 郭亞芳，陸紅，顧文忠，等.兩合湯治療肝郁陰虛型不寐病的臨床療效觀察[J].世界中醫(yī)藥，2016，11（12）：2608-2610，2615.

[18] 張鳳茹.酸棗仁湯治療失眠70例療效觀察[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，9（19）：161.

[19] 潘超，鄭豐杰.劉景源教授應(yīng)用經(jīng)方辨治失眠經(jīng)驗(yàn)述要[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2016，9（4）：467-469.

[20] 張立峰，劉燦仿，徐福鵬，等.基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)的含酸棗仁治療失眠組方規(guī)律分析[J].西部中醫(yī)藥，2016， 29（9）：96-99.

[21] 金陽，李飛，李延利.酸棗仁湯對失眠大鼠睡眠時相的影響[J].時珍國醫(yī)國藥，2008，19（6）：1355-1356.

[22] 王慧，羅坤，武靜.酸棗仁湯對失眠大鼠中腦中縫背核神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的影響[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2012， 18（21）：235-239.

[23] 李玉娟，劉雯，楊靜玉，等.酸棗仁湯的鎮(zhèn)靜催眠作用[J].沈陽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2002，19（2）：115-117.

（收稿日期：2017-03-06 本文編輯：張瑜杰）