劉英　張運瓊　趙澤宇

[摘要] 目的 評價不同劑量右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼用于脊柱手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果。 方法 選擇四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院2015年1月～2016年12月擬全身麻醉下行脊柱手術(shù)的患者120例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，采用數(shù)字隨機表法分為A、B、C組，每組各40例。術(shù)畢靜脈自控鎮(zhèn)痛液配方：A組給予舒芬太尼0.05 μg/（kg·h）；B組給予舒芬太尼0.03μg/（kg·h）+右美托咪啶0.05 μg/（kg·h）；C組給予舒芬太尼0.03 μg/（kg·h）+右美托咪啶0.08 μg/（kg·h），均加生理鹽水至100 mL。負(fù)荷劑量3 mL，背景劑量2 mL/h，PCA劑量1 mL，鎖定時間15 min。記錄三組患者術(shù)后2、4、6、12、24 h時間點的VAS、Ramsay評分、PCIA按壓次數(shù)、舒芬太尼的藥物總量以及惡心、嘔吐、低血壓、心動過緩、呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結(jié)果 A、B、C組在術(shù)后不同時間點VAS和Ramsay評分差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；與A組比較，B、C組VAS評分在術(shù)后4、6、12、24 h降低（P < 0.01），且C組VAS評分低于B組（P < 0.05）；與A組比較，B、C組Ramsay評分在術(shù)后4、6、12、24 h時間點升高（P < 0.05），且C組Ramsay評分高于B組（P < 0.05）。與A組比較，B、C組PCIA按壓次數(shù)減少（P < 0.01），舒芬太尼用量減少（P < 0.01），且C組PCIA按壓次數(shù)和舒芬太尼用量少于B組（P < 0.01）。A組惡心嘔吐發(fā)生率明顯高于B組和C組（P < 0.05）。 結(jié)論 右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼用于脊柱手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果好，右美托咪啶可增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，并減少阿片類藥物的用量和不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪啶；舒芬太尼；鎮(zhèn)痛；患者控制；清醒鎮(zhèn)靜

[中圖分類號] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（a）-0073-04

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of different doses of Dexmedetomidine （Dex） combined with Sufentanil for patient-controlled intravenous analgesia after spinal surgery. Methods 120 cases of patients with ASA Ⅰ-Ⅲ grade underwent elective spinal surgery with general anesthesia in Luzhou Traditional Chinese Medicine Hospital from January 2015 to December 2016 were selected， and randomly divided into group A， group B and group C， each gorup had 40 cases. The postoperative intravenous analgesia formula： Sufentanil 0.05 μg/（kg·h） in group A， Sufentanil 0.03 μg/ （kg·h） + Dex 0.05 μg/（kg·h） in group B， and Sufentanil 0.03 μg/（kg·h） + Dex 0.08 μg/（kg·h） in group C， and all added to normal saline to 100 mL， loading dose of 3 mL， background dose of 2 mL/h， PCA dose of 1 mL and locking time of 15 min. The VAS and Ramsay scores at the time points of 2， 4， 6， 12， 24 h after surgery， PCIA pressing times， the dosages of Sufentanil and complications such as nausea and vomiting， hypotension， bradycardia， respiratory depression in the three groups were recorded. Results The VAS and Ramsay scores at different time points in the three groups were tatistically significant differences （P < 0.01）. Compared with group A， the VAS scores at the time points of 4， 6， 12， 24 h after surgery in group B and group C were decreased （P < 0.01）， and the VAS scores of group C were lower than those of group B （P < 0.05）. Compared with group A， the Ramsay scores at the time points of 4， 6， 12， 24 h in group B and group C were increased （P < 0.05）， and the Ramsay scores of group C were higher than those of group B （P < 0.05）. The PCA pressing times and the dosage of Sufentanil of group B and group C were less than those of group A （P < 0.01）， which of group C were less than those of group B（P < 0.01）. The incidence of nausea and vomiting of group A was significantly higher than that of group B and group C （P < 0.05）. Conclusion Dex combined with Sufentanil for patient-controlled intravenous analgesia after spinal surgery has good effects， and Dex can enhance the analgesic effect and reduce dosage and adverse reaction of opioids.

[Key words] Dexmedetomidine； Sufentanil； Analgesia； Patient-controlled； Conscious sedation

脊柱外科手術(shù)因創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛尤為明顯，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可明顯減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和下肢深靜脈血栓的形成[1-2]。舒芬太尼選擇性激動μ受體，具有鎮(zhèn)痛作用強、起效快、無蓄積等作用，是目前常用的鎮(zhèn)痛藥物，但用量過大易引發(fā)呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度、惡心和嘔吐等不良反應(yīng)[3-4]。右美托咪啶是高效選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感作用，無呼吸抑制的不良反應(yīng)[5-6]，同時還可增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，減少其用量[7]。本研究擬探討不同劑量右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼用于脊柱手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）的效果，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2015年1月～2016年12月擬擇期行脊柱手術(shù)的患者120例，包括脊柱創(chuàng)傷63例，椎間盤病變48例，脊柱結(jié)核6例，強直性脊柱炎2例，脊柱腫瘤1例，其中，男72例，女48例，年齡35～70歲，體重45～82 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。采用數(shù)字隨機表法將其分為A、B、C三組，每組各40例。A組為舒芬太尼組，B、C組為右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼組。排除標(biāo)準(zhǔn)：對阿片類藥物過敏者；近兩周服用過麻醉性鎮(zhèn)痛藥、β受體阻滯劑者；有心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術(shù)前禁飲、禁食6 h。入室后常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、呼吸（RR），脈搏血氧飽和度（SpO2），建立外周靜脈通路，行左側(cè)橈動脈穿刺測壓。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg，咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，氣管插管后行機械通氣。行右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺置管。靜脈泵注瑞芬太尼0.2～0.5 μg/（kg·h）、丙泊酚2～4 mg/（kg·h），吸入2%～3%七氟醚，間斷推注順阿曲庫銨0.05～0.1 mg/kg。手術(shù)結(jié)束前15 min停七氟醚和丙泊酚，并靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，縫皮結(jié)束停瑞芬太尼?；颊咔逍押蟀纬龤夤軐?dǎo)管，自外周靜脈單獨接靜脈鎮(zhèn)痛泵，總量100 mL，負(fù)荷劑量3 mL，背景劑量2 mL/h，PCA劑量1 mL，鎖定時間15 min。鎮(zhèn)痛液配方：A組為舒芬太尼0.05 μg/（kg·h）；B組為舒芬太尼0.03 μg/（kg·h）+右美托咪啶（批號15011232，江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司）0.05 μg/（kg·h）；C組為舒芬太尼0.03 μg/（kg·h）+右美托咪啶0.08 μg/（kg·h），三組均加生理鹽水至100 mL。術(shù)后鎮(zhèn)痛期間行BP、HR、RR，SpO2監(jiān)測，如出現(xiàn)血壓波動超過基礎(chǔ)血壓30%、心率低于50 次/min或出現(xiàn)深度鎮(zhèn)靜時暫停使用鎮(zhèn)痛泵。所有患者待鎮(zhèn)靜泵藥物用完后拔出靜脈鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo)

所有指標(biāo)均由1名麻醉護(hù)士統(tǒng)一進(jìn)行觀察，且麻醉護(hù)士及患者均不知曉鎮(zhèn)痛液配方。觀察并詳細(xì)記錄三組患者術(shù)后2、4、6、12、24 h時間點的視覺模擬評分（VAS）、Ramsay鎮(zhèn)靜評分，PCIA按壓次數(shù)、舒芬太尼的藥物總量以及惡心、嘔吐、低血壓、心動過緩、呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生情況。VAS評價標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛，10分為最嚴(yán)重的疼痛，分值越高，表明疼痛程度越重[8]。Ramsay鎮(zhèn)靜評價標(biāo)準(zhǔn)：1分為煩躁，2分為安靜配合，3分為嗜睡但能聽從指令，4分為睡覺可喚醒，5分為沉睡難喚醒，6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒；其中，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較

三組患者性別、年齡、體重、ASA分級及手術(shù)時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P > 0.05）。見表1。

2.2 三組患者各時間點VAS和Ramsay評分比較

A、B、C組在術(shù)后不同時間點VAS和Ramsay評分差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；與A組比較，B、C組VAS評分在術(shù)后4、6、12、24 h時間點降低（P < 0.01），且C組VAS評分在術(shù)后4、6、12、24 h時間點低于B組（P < 0.05）；與A組比較，B、C組Ramsay評分在術(shù)后4、6、12、24 h時間點升高（P < 0.05），且C組Ramsay評分在術(shù)后4、6、12、24 h時間點高于B組（P < 0.05）。見表2～3。

表2 三組患者術(shù)后VAS評分比較（分，x±s）

2.3 三組患者PCIA按壓次數(shù)和舒芬太尼用量比較

與A組比較，B、C組PCIA按壓次數(shù)減少（P < 0.01），舒芬太尼用量減少（P < 0.01），且C組PCIA按壓次數(shù)和舒芬太尼用量少于B組（P < 0.01）。見表4。

2.4 三組患者不良反應(yīng)比較

三組患者均未發(fā)生呼吸抑制、低血壓、心動過緩，A組惡心嘔吐發(fā)生率（16例，40.0%）明顯高于B組（6例，15.0%）和C（3例，7.5%）組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。B組與C組惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

本研究參照文獻(xiàn)[10-13]并根據(jù)舒芬太尼與右美托咪定各自藥代學(xué)特點，將舒芬太尼0.05 μg/（kg·h）作為對照組，比較減少舒芬太尼劑量的同時復(fù)合不同劑量右美托咪定后的鎮(zhèn)痛效能和出現(xiàn)的不良反應(yīng)。同時，右美托咪啶0.08 μg/（kg·h）屬于小劑量用藥[14-15]，在鎮(zhèn)痛效果增加的同時理論上不增加心血管副作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，與A組比較，B、C組在手術(shù)后4、6、12、24 h各時間點VAS評分降低，Ramsay鎮(zhèn)靜評分升高，且C組優(yōu)于B組。表明舒芬太尼復(fù)合右美托咪啶后鎮(zhèn)痛效果明顯，且隨右美托咪啶劑量增加而作用增強，同時可減少舒芬太尼的用量。右美托咪啶主要是通過激動突觸前膜和后膜的α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，進(jìn)一步抑制疼痛信號向大腦傳遞。同時，通過激動腦干藍(lán)斑核腎上腺素受體，降低神經(jīng)興奮性，減輕疼痛[16-20]。舒芬太尼作用于μ2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[21]，兩者作用位點和機制不同，因此，聯(lián)合應(yīng)用時可產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。本研究中，B、C組在24 h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)和舒芬太尼總量較A組降低，且C組按壓次數(shù)少于B組，說明右美托咪啶的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用具有劑量依賴性，這與胡志超等[22]研究結(jié)果相一致。不良反應(yīng)方面，B、C兩組未出現(xiàn)嗜睡，表明右美托咪啶發(fā)揮良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用的同時無明顯的呼吸抑制作用。本研究中B、C兩組惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于A組，表明右美托咪啶可減少惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。在使用右美托咪啶后，最常見的不良反應(yīng)是低血壓和心動過緩，這與低血容量、劑量過大和迷走神經(jīng)張力過高有關(guān)。本研究所用右美托咪定0.08 μg/（kg·h）屬于小劑量用藥[18]，因此患者循環(huán)穩(wěn)定，未出現(xiàn)心律失常。

綜上所述，小劑量右美托咪啶復(fù)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛能增強舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果，減少其用量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

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（收稿日期：2017-03-24 本文編輯：程 銘）