連湘+翟倩妮

一、農(nóng)村居民健康檔案概念

農(nóng)村居民健康檔案是以農(nóng)村居民個人健康為核心，貫穿整個生命過程，涵蓋各種健康相關(guān)因素，實現(xiàn)多渠道信息動態(tài)收集，滿足居民自我保健和健康管理、健康決策重要的信息資源。它是居民健康管理，如疾病防治、健康保護等過程中的規(guī)范和科學的記錄，包括個人病患、健康檢查記錄，各年齡段的保健記錄及個人和家庭一般情況記錄等。一份真正能起作用的農(nóng)村居民健康檔案應(yīng)具有真實、完整、規(guī)范、可用、動態(tài)的特點。

二、農(nóng)村居民健康檔案工作現(xiàn)狀

（一）農(nóng)村居民健康檔案的建立

農(nóng)村居民健康檔案的建立從2011年起大規(guī)模開始，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員為主，通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，根據(jù)農(nóng)民主要健康問題和服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄，為居民建立健康檔案。具體途徑為選取居住人口較多農(nóng)村居民點下鄉(xiāng)走訪，通過為農(nóng)民體檢，詢問并分析相關(guān)信息，為體檢農(nóng)戶建立包括基本信息、健康體檢信息在內(nèi)的健康檔案。對不在家的農(nóng)戶通過鄰居描述或者電話聯(lián)系，進行估計建檔。填寫內(nèi)容含檔案袋封面、檔案封面、個人基本信息表、健康體檢表。此外，針對重點人群，在農(nóng)民復(fù)診或接受隨訪過程中，工作人員及時記錄、補充、更新和完善相關(guān)的健康檔案資料，定期整理、錄入，以保持資料的連續(xù)性，實現(xiàn)動態(tài)化管理，有效地將居民健康檔案建立與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合。但健康檔案建立中存在著建檔項目設(shè)置不科學和建檔目標設(shè)置不合理的問題：

1.自身設(shè)置不科學

選項重復(fù)設(shè)置：如檔案封面與檔案袋封面、個人基本信息表、體檢表存在編號、姓名、責任醫(yī)生等重復(fù)設(shè)置選項，增加工作量，浪費人力。

重復(fù)建檔：重點人群原則上每年都要形成一份新的健康體檢表，并要求將其信息錄入電腦，此外，每三個月的隨訪表也要求錄入電腦。然而上級并沒有考慮其間工作量之大，有些選項其實變化不大，每年要求重新建檔不免會引起醫(yī)務(wù)人員抵觸心理，影響健康檔案的質(zhì)量和參考價值。

2.目標設(shè)置不合理

由于上級在目標制定之前沒有充分聽取工作人員意見，沒有充分考慮到醫(yī)務(wù)人員工作任務(wù)繁重的實際，過于強調(diào)建檔率，忽視了合格率和真實率，導(dǎo)致檔案工作人員根本無法在規(guī)定時間保質(zhì)保量完成建檔任務(wù)。出現(xiàn)建檔人員消極工作或者為了應(yīng)付而建檔的現(xiàn)象，進而導(dǎo)致無法保證每份健康檔案的質(zhì)量。這樣一來，檔案不真實、不規(guī)范現(xiàn)象普遍存在，后面工作大多為修改前面不真實的檔案，涂改現(xiàn)象嚴重，破壞檔案原始記錄性的同時增加了人力成本。

（二）農(nóng)村居民健康檔案的整理

信息填寫完整的農(nóng)村居民健康檔案整理步驟如下：

1.編號

統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。

2.錄入

我國農(nóng)村居民健康檔案工作剛起步，健康檔案的信息化管理正在不斷探索中，目前還處于居民健康檔案信息化初級管理階段：即利用計算機管理軟件將居民健康檔案個人信息、體檢信息、隨訪記錄等內(nèi)容錄入計算機，以便日后的檢索查詢和更新。

3.排序、裝袋

將農(nóng)村居民健康檔案按規(guī)定順序排列好后，裝入檔案袋統(tǒng)一存放。普通人群以戶為單位進行整理保存，即一戶一個檔案袋；重點人群以個人為單位整理保存，即一人一袋，方便對其進行隨訪或定時回訪，以不斷更新和完善檔案信息，將農(nóng)村居民健康檔案與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合。此外，重點人群需要在檔案袋右下方貼上標識：65歲老年人為黃色，高血壓為紅色，糖尿病為綠色，重精為藍色。

（三）農(nóng)村居民健康檔案的保管

目前采用普通人群與重點人群分別管理的形式。最初建立的皆為普通人群農(nóng)村居民健康檔案，錄入裝袋后集中保存于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，但最初建立的農(nóng)村居民健康檔案問題很多，在后續(xù)使用和檢查過程中需要逐步改正和完善，由于不停修改、整理、審查，來往于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室之間，故普通人群居民健康檔案目前暫無固定保存場所，修改完善后應(yīng)該仍由衛(wèi)生院保管。重點人群檔案為方便村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員對其進行不斷更新，基本保存在村衛(wèi)生室中，僅在衛(wèi)生院需要檢查時上交。

（四）農(nóng)村居民健康檔案的利用

雖然一份真正能利用起來的健康檔案對農(nóng)民健康醫(yī)療具有非常重要的作用，但由于目前農(nóng)村居民健康檔案工作起步不久，困難重重，問題較多，實際利用情況并不理想。對醫(yī)務(wù)人員來說，普通人群健康檔案因保存于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、堆放雜亂無章、多數(shù)信息不真實，根本談不上利用；重點人群檔案在村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員手中，注重更新，并不注重利用，就算翻看也只是為了查看往年的建檔規(guī)范或者修改檔案。對居民來說，由于并未發(fā)放健康檔案信息卡，并不能查閱健康檔案。對科研人員來說，居民檔案問題重重，真實可靠性存疑，暫時不能作為研究的第一手資料。

三、農(nóng)村居民健康檔案工作存在的問題

（一）檔案意識薄弱，對農(nóng)村居民健康檔案重視不夠

首先，領(lǐng)導(dǎo)認識不足，思想上不重視農(nóng)村居民健康檔案工作，導(dǎo)致行為上也不過問檔案工作開展情況，聽之任之。存在不認真領(lǐng)會上級居民健康檔案相關(guān)政策規(guī)范的情況，向下級講解具體填寫規(guī)范時較為隨意，導(dǎo)致內(nèi)容填寫錯誤。其次，建檔及管理人員檔案意識薄弱，一方面是沒有認識到健康檔案的重要性，在建立和管理過程中較為懈?。涣硪环矫嬗捎诖逍l(wèi)生室工作人員本身任務(wù)繁重，只能利用醫(yī)療服務(wù)之外的空閑時間開展農(nóng)村居民健康檔案工作，而居民健康檔案工作本身也十分繁瑣，需要下鄉(xiāng)走訪調(diào)查、為農(nóng)民免費體檢等。由于不能協(xié)調(diào)二者關(guān)系，且醫(yī)務(wù)人員大多認為其主要工作任務(wù)是醫(yī)療服務(wù)，因而對待健康檔案會比較隨意，容易出現(xiàn)偷工減料行為。最后，部分農(nóng)民由于教育背景等條件的限制，健康檔案意識薄弱，有的則擔心查出什么疾病反而增加自身煩惱。

（二）人手緊缺，素質(zhì)有待提高

現(xiàn)階段我國農(nóng)村居民健康檔案建檔人員主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室原有醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成，而某些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室存在醫(yī)務(wù)人員緊缺的現(xiàn)象，除正常的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)外，還承擔健康教育、預(yù)防、保健等方面的工作，本身任務(wù)繁重。此外，農(nóng)村居民健康檔案工作人員的素質(zhì)直接影響著健康檔案項目的執(zhí)行，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室原有醫(yī)務(wù)人員并非專業(yè)檔案人員，相關(guān)專業(yè)知識匱乏，普遍年齡偏大，綜合素質(zhì)及技術(shù)水平較低，承擔居民健康檔案工作存在一定困難。上述情況的存在都不利于農(nóng)村居民健康檔案的建立與管理。

（三）“死檔”現(xiàn)象嚴重，利用率低下

雖然目前我國農(nóng)村居民健康檔案建檔率較高，許多地區(qū)都基本完成了建檔工作，但居民健康檔案利用率卻一直普遍較低。在居民健康檔案的管理過程中，醫(yī)務(wù)人員很少利用健康檔案去了解村民的健康情況，導(dǎo)致健康檔案信息資源浪費。究其原因主要有以下幾點：

一是居民健康檔案建檔內(nèi)容填寫隨意，以致錯誤的檔案信息沒有參考憑證價值；二是現(xiàn)行管理模式下，檔案亂放錯放現(xiàn)象普遍存在，紙質(zhì)檔案的查找利用很不方便；三是病人根本無權(quán)提檔，健康檔案沒有得到充分利用；四是缺乏對普通人群健康檔案的動態(tài)化管理，檔案建立無連續(xù)性，普通人群檔案建立后不會進行補充、更新，均以“死檔”存放。五是健康檔案信息化建設(shè)不完善，目前大多地區(qū)仍處于信息化管理的初級階段，即將健康檔案中相關(guān)內(nèi)容在居民健康檔案管理信息系統(tǒng)中進行簡單錄入，且缺乏計算機方面專業(yè)人才，對健康檔案的信息化管理了解甚少，不能完全發(fā)揮電子健康檔案的作用。

（四）涂改現(xiàn)象嚴重，破壞檔案的原始記錄性

目標設(shè)置不合理、檔案工作人員故意弄虛作假、前后標準不統(tǒng)一導(dǎo)致建立的農(nóng)村居民健康檔案缺乏真實性，檔案記載的內(nèi)容嚴重失實，失去了建檔的意義。因而在檔案已基本建立，考核指標和工作任務(wù)制定上皆由重數(shù)量轉(zhuǎn)向重質(zhì)量后，全國各地開始要求全面整改不真實信息，這就導(dǎo)致之前建立的不真實的居民健康檔案涂改現(xiàn)象嚴重，影響檔案的原始記錄性和真實可靠性。

（五）紙質(zhì)檔案查找利用不便

首先，編號的設(shè)置形同虛設(shè)，并沒有發(fā)揮應(yīng)有的標識作用。雖然以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村（居）委會為單位，編制每位農(nóng)村居民健康檔案唯一編碼，但根據(jù)編號查找紙質(zhì)居民健康檔案難度較大。其次，農(nóng)村居民健康檔案室目前大多是設(shè)置在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院某個房間或村衛(wèi)生室，無檔案柜架和檔案盒，一堆檔案里很難對應(yīng)編號查找。最后，檔案沒有裝訂或粘貼，全部塞到檔案袋中，很散亂，不易查找利用的同時也容易造成檔案遺失。

（作者單位：四川大學公共管理學院 ）