華錦程 梁萌 李彩鳳 許樹根

老年維持性血液透析病人1年內(nèi)死亡的原因及相關(guān)因素分析

華錦程 梁萌 李彩鳳 許樹根

目的 探討老年維持性血液透析(MHD)病人開始透析后1年內(nèi)死亡(透析后3～12月內(nèi)死亡)的原因及相關(guān)影響因素。 方法 對2004年1月至2016年7月在我院維持性血液透析1年內(nèi)死亡的34例老年病人(年齡≥60歲)的臨床資料進行回顧性分析,分析其主要的死亡原因,對每1例死亡病例按1∶2匹配對照的方法選擇與其同期開始MHD且生存時間超過12月的68例老年病人為對照組;采用單因素、多因素Logistic回歸分析MHD死亡相關(guān)的危險因素。 結(jié)果 心腦血管疾病(58.82%)、感染(32.35%)為病例組的主要死因;年齡、合并糖尿病、合并有心腦血管疾病、高磷、透析不充分和透析間期體重增長過多是老年MHD病人1年內(nèi)死亡的獨立危險因素,而有效長期的透析前?？聘深A(yù)對老年維持性血液透析病人具有較好的保護作用。 結(jié)論 老年MHD病人1年內(nèi)死亡的主要原因為心腦血管疾病,其次是感染。年齡、透析前出現(xiàn)心腦血管事件、合并糖尿病、高磷、透析不充分和透析間期體重增長過多與病人1年內(nèi)死亡有關(guān),透析前?？聘深A(yù)則可降低1年內(nèi)死亡的風(fēng)險。

老年人; 維持性血液透析; 1年內(nèi)死亡; 心腦血管疾病; 透析前?？聘深A(yù)

隨著人口的老齡化進程加快及血液透析技術(shù)的不斷提高,老年透析病人的比例也在逐年增高。由于老年人主要臟器功能減退,老年血液透析病人的血液透析并發(fā)癥及1年內(nèi)死亡率均較高。如何提高透析質(zhì)量,改善老年血液透析病人的預(yù)后已成為重要的研究課題。本研究旨在分析我院60歲及以上維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)病人在開始透析的第1年內(nèi)死亡的原因及其相關(guān)因素,為進一步提高治療質(zhì)量提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2004年1月至2016年7月期間在我院透析中心進行MHD治療3月以上,且于透析12月內(nèi)死亡、有完整基本資料、年齡≥60歲老年病人,共34例做為病例組,對每例死亡病例按1∶2選擇與其同期開始MHD(±2月)且生存時間超過12月的68例病人為對照組。納入研究的病例組及對照組共102例,年齡60～90歲,平均(68.37±6.90)歲。

1.2 調(diào)查方法 (1)一般項目調(diào)查表：包括性別、年齡、原發(fā)病、心腦血管情況、透析通路、透析頻率、透析間期體重增長率及其他臨床資料等。(2)日常生活能力量表(ADL)[1]：量表包括20條目，10項為軀體性日?；顒幽芰χ笜?biāo)(PADL)，10項為工具性日?；顒幽芰?(IADL)?？偡帧?6分為正常，>26分為日常生活能力受損。得分越高日常生活能力受損越重。(3)生活照料調(diào)查表：自制調(diào)查表，調(diào)查生活照料情況，以及開始照料的時間，照料者人數(shù)、來源等信息。符合下列條件之一，判定為有生活照料：①有家庭成員一起生活(配偶、親屬、看護一起生活)，家庭成員能給予生活上關(guān)心、照護；②在社會養(yǎng)老機構(gòu)居住生活；③無家庭成員一起生活，每周有親屬定期看望或社區(qū)內(nèi)有生活照料服務(wù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理,對納入調(diào)查的各項數(shù)據(jù)資料進行數(shù)量化處理,對擬納入研究的暴露指標(biāo)進行定義、賦值,以1∶2匹配資料的統(tǒng)計分析方法對暴露變量進行單因素分析,選擇單因素分析中所有P<0.05的變量,進行1∶2匹配的多因素條件Logistic回歸分析,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例組1年內(nèi)死亡原因分析 因心臟疾病死亡16例(占47.06%),因腦血管疾病死亡4例(占11.76%),因感染死亡11例(占32.35%),因腫瘤死亡2例(5.88%),因消化道出血死亡1例(2.94%)。心腦血管疾病、感染為老年MHD病人1年內(nèi)死亡的主要原因。

2.2 影響MHD病人死亡的單因素分析 將2組病人的相關(guān)臨床資料逐個進行1∶2匹配資料的單因素分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn):合并心腦血管疾病、年齡、糖尿病、首次透析為急診透析、透析前?？聘深A(yù)時間、透析通路、日常生活能力、透析間期體重增長率、磷、透析頻次和血漿白蛋白(ALB)是老年MHD病人1年內(nèi)死亡的影響因素。見表1。

2.3 多因素分析 以病人1年內(nèi)死亡為因變量,以單因素分析選出的11個因素為自變量,在α=0.05水平上進行非條件Logistic回歸分析,從結(jié)果發(fā)現(xiàn):年齡、合并有糖尿病、合并有心腦血管疾病、高磷、透析頻次少和透析間期體重增長過多是老年MHD病人1年內(nèi)死亡的獨立危險因素,而有效長期的透析前?？聘深A(yù)對老年MHD病人具有較好的保護作用。見表2。

3 討論

隨著人口老齡化及血液透析技術(shù)的飛速發(fā)展,越來越多老年病人需要進行血液透析治療。美國腎病數(shù)據(jù)系統(tǒng)顯示,新入的透析病人中,≥65歲人群占50%[2]。但是由于老年病人存在各臟器功能減退、代償能力和免疫力差,營養(yǎng)狀況差,透析耐受性差,同時老年病人在進入透析前存在不同程度的臟器損害,其長遠預(yù)后、存活時間及生活質(zhì)量仍明顯低于普通透析人群,生存時間預(yù)計只有同齡健康人群的1/3[3]。本研究顯示老年MHD病人1年內(nèi)死亡的最主要原因是心腦血管疾病,其次是感染。這與其他關(guān)于老年透析病人的研究結(jié)果基本一致[4-6]?？梢娊档屠夏闙HD病人1年死亡率需重點從減少心腦血管并發(fā)癥及控制感染入手。

表1 影響老年MHD病人1年內(nèi)死亡的單因素分析(n,%)

注:*心血腦管事件指:曾患有腦出血、腦梗、心絞痛、心肌梗死、心率失常、心力衰竭等。Hb:血紅蛋白;ALB:血漿白蛋白;Ccr:內(nèi)生肌酐清除率;TC:總膽固醇;TG：甘油三酯;Ca:血鈣;P:血磷;Ca×P:鈣磷乘積;K:血鉀;WBC:白細胞計數(shù);N#:中性粒細胞計數(shù)。

透析預(yù)后與實踐模式研究(DOPPS)報告指出,65歲以上的老年MHD病人的死亡風(fēng)險較非老年組高1倍以上[7]。隨著老年人年齡的不斷增加,其生理機能、代償能力、免疫力及他們對血液透析治療的接受和適應(yīng)能力越差,癥狀緩解越慢,而且還有可能由于透析帶來新的問題,甚至直接或間接導(dǎo)致死亡。

由于糖尿病可引起多臟器微血管病變,使得合并有糖尿病的老年MHD病人存在更大死亡風(fēng)險。而且老年糖尿病血透病人常因漏服降糖藥、誤打胰島素及長期血糖監(jiān)測不利導(dǎo)致病人長期血糖控制不佳,增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

Murtagh等[8]研究結(jié)果提示,合并缺血性心臟病是影響老年MHD存活率的獨立危險因素。而本研究結(jié)果亦表明,透析前合并心腦血管疾病是老年MHD病人1年內(nèi)死亡的獨立危險因素。由于大部分老年MHD病人存在水鈉潴留、高血壓、糖尿病、貧血、代謝性酸中毒等,且血透過程中血流動力學(xué)的改變,加之尿毒素對心腦血管的損害,會進一步加重原有心腦血管疾病,從而影響老年MHD的預(yù)后。

本研究顯示,透析頻次少及透析間期體重增長過多是老年MHD病人1年內(nèi)死亡的獨立危險因素。透析不充分的病人,體內(nèi)水及代謝產(chǎn)物清除不充分,容易造成透析間期體重增加較多或伴有心力衰竭,而透析時脫水較多則易導(dǎo)致低血壓及心腦血管意外。近年來我院對老年病人均施行3次/周的血液透析頻率,明顯降低充血性心力衰竭及由于水、電解質(zhì)轉(zhuǎn)運引起的心律紊亂發(fā)生率。提示針對老年MHD病人更需加強控制透析間期的水分增長及保證透析的充分性,并制訂個體化的透析治療方案。

有研究報道提示慢性腎臟病病人血磷每升高0.32 mmol/L,死亡風(fēng)險增加23%[9]。徐斌等[10]報告,血磷>2.10 mmol/L,病人冠心病的死亡危險性增加56%,猝死的危險性增加27%。高磷血癥不僅可引起心血管鈣化,還可導(dǎo)致鈣磷乘積增加,引起轉(zhuǎn)移性鈣化,這些均可增加老年MHD病人的死亡風(fēng)險。本研究中合并高磷血癥的老年MHD病人1年死亡率明顯升高,進一步證實了控制血磷水平可有效地降低老年MHD病人的短期死亡率。

本研究結(jié)果提示有效長期的透析前行專科干預(yù)對老年MHD病人具有較好的保護作用。有效的透析前干預(yù)治療包括:發(fā)現(xiàn)腎臟損害時即就診腎科,給予合理的保腎治療方案,包括防治感染、飲食教育、控制血壓、促紅素使用、糾正鈣磷代謝紊亂、健康知識宣教、心理教育、透析前血管通路的準(zhǔn)備和透析方案的選擇等[11]。

綜上所述,心腦血管疾病和感染是老年MHD病人1年內(nèi)死亡的主要原因。年齡、合并有糖尿病、合并有心腦血管疾病、高磷、透析頻次少和透析間期體重增長過多是老年MHD病人1年內(nèi)死亡的獨立危險因素,而有效長期的透析前?？聘深A(yù)對老年MHD病人具有較好的保護作用。

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Risk factors of death within 1 year in elderly patients undergoing maintenance hemodialysis

HUAJin-cheng,LIANGMeng,LICai-feng,XUShu-gen.
DepartmentofNephrology,the174thPeople’sLiberationArmyHospital,Xiamen361000,China

Objective To explore the cause of death within 1 year(within 3-12 months after hemodialysis) and the related influencing factors of death in the elderly patients undergoing maintenance hemodialysis(MHD). Methods A total of 34 elderly patients receiving MHD in our hospital who died within 1 years (age 60 years or more) were retrospectively analyzed from January 2004 to July 2016. 68 elderly patients underwent hemodialysis in the same period (±2 months) and survived over 12 months were selected as control group. Logistic regression was used to analyze the related risk factors. Results Cardiovascular and cerebral vascular diseases(58.82%), infection(32.35%) were the main causes of death in the case group. Age, diabetes, combined with cardiovascular and cerebrovascular diseases, high phosphorus, inadequate dialysis and excessive weight gain during dialysis were independent risk factors for mortality in 1 years of MHD, and early specialist intervention before dialysis was a protective factor. Conclusions The main causes of death within 1 years in the elderly MHD patients are cardiac and cerebral vascular diseases, followed by infection. Old age, cardiovascular and cerebrovascular diseases,diabetes, high phosphorus, inadequate dialysis and excessive weight gain during dialysis are associated with the death of elderly patients within 1 years of MHD, and specialist intervention ahead of dialysis can reduce the risk of death within 1 years.

aged; hemodialysis; death within 1 year; cardiovascular and cerebrovascular diseases; specialist intervention ahead of dialysis

廈門市科技計劃項目(3502Z20154043)；廈門市科技計劃指導(dǎo)性項目(3502Z20139006)

361000福建省廈門市，中國人民解放軍第一七四醫(yī)院腎內(nèi)科

許樹根，Email:xushugen1973@sina.com

R 459.5

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.08.011

2016-07-28)