楊細(xì)妹+丘淑明+朱麗梅

[摘要] 目的 運(yùn)用品管圈運(yùn)用品管圈活動(dòng)降低ICU多重耐藥菌感染率中的效果觀察。 方法 通過品管圈活動(dòng)步驟查找多重耐藥菌感染管理中存在的問題，運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理對(duì)存在的問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，并將改進(jìn)前后狀況進(jìn)行比較。 結(jié)果 應(yīng)用品管圈管理多重耐藥菌感染后，使多重耐藥菌的感染發(fā)生率明顯下降，卡方檢驗(yàn)顯示活動(dòng)前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 運(yùn)用品管圈活動(dòng)在多重耐藥菌感染管理中能夠提高醫(yī)護(hù)人員熟練掌握多重耐藥菌的相關(guān)知識(shí)，并采取嚴(yán)格的隔離措施，規(guī)范的為患者進(jìn)行各項(xiàng)治療及護(hù)理操作，減少并發(fā)癥，縮短了住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)在活動(dòng)過程中全體圈員既有分工，又有合作，培養(yǎng)了圈員發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，提高團(tuán)隊(duì)凝聚力與合作能力，從而提高了患者滿意度。

[關(guān)鍵詞] ICU；多重耐藥菌；醫(yī)院感染；品管圈

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）13-154-03

[Abstract] Objective To observe the effect of quality control circle management to reduce ICU multi drug resistant bacteria infection rate. Methods The quality control circle activity steps was used to find out the problems existing in the management of multi drug resistant bacteria， and PDCA quality management was used to improve the existing problems by. The situation before and after the improvement was compared. Results After the application of quality control circle in the management of multi drug resistant bacteria infection， the incidence of multiple drug-resistant bacteria infection decreased significantly， chi square test showed that the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of quality control circle activity in the management of multi drug resistant bacteria infection can improve the knowledge of multi drug resistant bacteria. And with strict isolation measures， standardized for patients with various treatment and nursing operations， it can reduce complications， shorten the hospitalization time， reduce the economic and psychological burden of patients. At the same time， in the process of activities， the whole circle has the division of labor and cooperation can cultivate the ability to find and solve problems， improve team cohesion and cooperation ability， and improve patient satisfaction.

[Key words] ICU； Multidrug resistant bacteria； Nosocomial infection； Quality control circle

作為醫(yī)院急危重癥患者集中治療的病房重癥監(jiān)護(hù)病房，簡稱ICU，其所接待患者的均是長病程的，且病情復(fù)雜多變，需要予以較多的侵入性操作并應(yīng)用大量的抗生素，進(jìn)而極易誘導(dǎo)患者出現(xiàn)多重耐藥菌感染（簡稱MDRO），嚴(yán)重危害患者的生命健康[1]。近年來，國內(nèi)外報(bào)道顯示，不規(guī)范的護(hù)理操作及不完善的護(hù)理管理措施加重了醫(yī)院感染的發(fā)生，因此，臨床亟待尋找一系列護(hù)理干預(yù)措施預(yù)防MDRO的發(fā)生[2-4]。品管圈活動(dòng)，簡稱QCC，是指同一工作現(xiàn)場的人員以品質(zhì)管理為目的自發(fā)地組成一個(gè)小組，這些小組再環(huán)環(huán)相扣組成全面質(zhì)量管理，此管理模式以自發(fā)和相互啟發(fā)為原則，在各種統(tǒng)計(jì)學(xué)工具的協(xié)助下，使全員參與到此模式中，不斷維護(hù)、改善自己本身工作的品質(zhì)管理及提升[5-6]。在ICU管理過程中，應(yīng)用QCC可減低多重耐藥菌感染率成效，以點(diǎn)帶面全院推廣，減低院內(nèi)多重耐藥菌感染率。本研究旨在在臨床護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）多重耐藥菌患者的過程中，應(yīng)用一系列護(hù)理干預(yù)的護(hù)理效果，為臨床ICU護(hù)理奠定基礎(chǔ)，以下是詳細(xì)報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自我院2015 年4 月～2016 年3月內(nèi)外ICU收治的重癥監(jiān)護(hù)病房患者，隨機(jī)抽取650例作為本研究的對(duì)照組。其中，男390例，女260例；年齡25～79歲之間，平均（53.12±6.76）歲，患者病程在0.4～1.5年之間，平均病程（0.5±0.1）年；另選取2016 年4月～ 2017年3月期間ICU收治的重癥監(jiān)護(hù)病房患者，隨機(jī)抽取610例作為本研究的觀察組，男320例，女290例；年齡26～80歲之間，平均（54.25±7.26）歲，患者病程在0.4～1.4年之間，平均病程（0.4±0.1）年。對(duì)比兩組患者的一般資料，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈工作 由護(hù)理部院感科主任牽頭擔(dān)任輔導(dǎo)員，圈長由護(hù)士長擔(dān)任，成員由幾個(gè)院感重點(diǎn)科室人員擇優(yōu)14人組成并明確分工。建立微信群，選定會(huì)議時(shí)間及地點(diǎn)，通過頭腦風(fēng)暴法列出所有待解決的問題，采用評(píng)價(jià)法對(duì)問題就上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力分別打分，明確主題并投票方式選定“隔離圈”為圈名，通過圈內(nèi)成員對(duì)圈能力的賦分值計(jì)算出圈能力為0.695。

1.2.2 設(shè)定活動(dòng)計(jì)劃及目標(biāo)值 活動(dòng)時(shí)間為2016年4月～2017年3月，運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理對(duì)存在的問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，通過RCA分析找出多重耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散原因，并發(fā)放100份調(diào)查問卷，通過查檢表統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)算所占比例及累計(jì)百分比，80/20原則篩查結(jié)果前三位累計(jì)比占82.4%分別是手衛(wèi)生依從性低，措施落實(shí)不到位，措施知曉率低，設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=47/650-（7.23% ×82.4%×69.5%），計(jì)算出多重耐藥菌發(fā)生率目標(biāo)值：3.1% 。

1.2.3 對(duì)策擬定與實(shí)施

1.2.3.1 提高手衛(wèi)生依從性 ①推廣速干手消毒劑 ，每一床旁放置ABHR。②病床顯眼處張貼手衛(wèi)生“2前 3后”宣傳畫。③開展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測。ABHR消耗量應(yīng)達(dá)到每床日20mL以上 ，專職人員監(jiān)測，成績納入績效考評(píng) ，不定時(shí)抽查檢測，存在問題持續(xù)改進(jìn)。④開展手衛(wèi)生宣傳周 ，粘貼海報(bào)、多媒體宣傳。

1.2.3.2 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員教育和培訓(xùn) ①每年專題培訓(xùn)不少于6學(xué)時(shí)/新入職人員崗前培訓(xùn)并考核合格，成績納入科內(nèi)績效考核。②感控專員學(xué)會(huì)看細(xì)菌藥敏報(bào)告和耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)分析掌握MDRO現(xiàn)狀及變化趨勢，評(píng)估針對(duì)MDRO醫(yī)院感染干預(yù)措施的效果。③重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)技人員及后勤人員培訓(xùn)，不定時(shí)考核。④新規(guī)章制度和SOP培訓(xùn)，不定時(shí)考核。⑤最新 MDRO Bundle培訓(xùn)及抗菌藥物的使用培訓(xùn) ⑥制作MDRO防控手冊(cè)，通過微信/QQ平臺(tái)發(fā)布共享學(xué)習(xí)。

1.2.3.3 提高落實(shí)措施依從性，實(shí)行“六化 "管理。

1.2.3.3.1 操作標(biāo)準(zhǔn)化 參照國家衛(wèi)生部最新頒發(fā)的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）[7]、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[8]，結(jié)合《醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，制訂MDRO終末消毒標(biāo)準(zhǔn)操作流程/臨床醫(yī)護(hù)、保潔人員防護(hù)流程 /醫(yī)技科室為MDRO患者床旁檢查流程 /患者外出檢查流程 /患者住院期間保潔流程 /MDRO-VAP預(yù)防感染標(biāo)準(zhǔn)操作流程 /MDRO-CRBSI預(yù)防感染標(biāo)準(zhǔn)操作流程/MDRO-CAUTI預(yù)防感染標(biāo)準(zhǔn)操作流程，MDRO預(yù)防感染標(biāo)準(zhǔn)操作流程。

1.2.3.3.2 交接無縫化[9] ①外出檢查、手術(shù)、標(biāo)本外送等啟動(dòng)危急值報(bào)告提醒。②醒目標(biāo)識(shí) 。床頭掛接觸性隔離標(biāo)識(shí)、一覽表、手腕帶、病歷本、檢查單、手術(shù)單等蓋上“MDRO”標(biāo)識(shí)。

1.2.3.3.3 檢查經(jīng)常化 建立四級(jí)質(zhì)控管理，實(shí)施質(zhì)量跟蹤督導(dǎo) 。個(gè)案追蹤重點(diǎn)環(huán)節(jié) 科內(nèi)院感專員蹲點(diǎn)檢查，結(jié)果納入績效考核。啟用手衛(wèi)生依從性評(píng)價(jià)表、MDRO患者個(gè)案管理記錄表及MDRO/CRBSI/CAUTI/VAP措施落實(shí)評(píng)價(jià)表 。

1.2.3.3.4 設(shè)施合理化 設(shè)施遵循方便可及，雙向保護(hù)原則，配置密閉式吸痰器、人工鼻、密閉式痰液收集器、洗必泰洗浴液等，物品固定專用，洗手池旁配置干手紙。

1.2.3.3.5 保潔規(guī)范化 遵循先去除污染物，再清潔與消毒原則[9-10]。使用一次性隔離衣及符合有關(guān)規(guī)范消毒紙巾，提高清潔依從性及減少環(huán)節(jié)不規(guī)范消毒；病人、診療設(shè)備設(shè)施專人專管，床單元及儀器就地集中消毒滅菌原則，在密閉空間內(nèi)，采用濃度為60mg/m3 的臭氧作用60～120min；病房每天開窗通風(fēng)3次；熒光標(biāo)記法計(jì)算有效熒光標(biāo)記清除率，考核環(huán)境清潔工作質(zhì)量。

1.2.3.3.6 監(jiān)測常態(tài)化 建立留置導(dǎo)管監(jiān)測登記表，每天評(píng)估盡早拔除管道?；颊吲R床標(biāo)本日常監(jiān)測，開展主動(dòng)篩查，留取鼻拭子/肛拭子篩查MRSA/ ESBLs/鮑曼不動(dòng)桿菌/銅綠假單胞。

1.3 效果評(píng)價(jià)

通過制訂措施落實(shí)評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià)、知識(shí)考核及問卷調(diào)查比較品管圈活動(dòng)前后ICU護(hù)理人員護(hù)理MDRO感染率及控制措施執(zhí)行情況[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)分析處理所有研究數(shù)據(jù)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 直接指標(biāo)計(jì)算

詳情見表1，予以不同的護(hù)理方案后，對(duì)觀察組患者采用一系列護(hù)理干預(yù)措施的發(fā)生MDRO的感染率（2.95%）明顯優(yōu)于對(duì)照組（7.23%），差異顯著（P<0.05）。

2.2 間接指標(biāo)計(jì)算

實(shí)施品管圈前后護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性監(jiān)督考核、措施知曉考核合格率、措施落實(shí)評(píng)價(jià)比較。如表2 所示，實(shí)施品管圈后，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性、措施知曉率、措施執(zhí)行合格率高于實(shí)施品管圈前（ P<0.05） 。

3 討論

本觀察結(jié)果顯示，實(shí)施品管圈活動(dòng)前MDRO感染率為7.23%，目標(biāo)值為3.1%，QCC后感染率2.95%，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性、措施知曉率、措施執(zhí)行合格率明顯提高[11]。但此發(fā)病率仍有降低的潛力，故還需進(jìn)一步優(yōu)化品管圈措施。MDRO的發(fā)生受多種傳播因素的影響，諸如自身因素、醫(yī)院感染的發(fā)病源，環(huán)境因素中的設(shè)備設(shè)施費(fèi)用投入需頂層設(shè)計(jì)等，其涉及多個(gè)學(xué)科與部門，加大了診治和預(yù)防的難度，故應(yīng)建立多學(xué)科的合作體系[12-13]。實(shí)現(xiàn)共享網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)信息，幫助臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)定植或感染MDRO患者的識(shí)別，便于醫(yī)務(wù)工作者在患者就診或者轉(zhuǎn)診前就了解患者的感染狀況，有助于采取相應(yīng)的隔離及環(huán)境消毒措施。通過QCC管理措施，可全面貫徹落實(shí)防控MDRO感染的相關(guān)措施，評(píng)價(jià)護(hù)理效果和并持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)，不斷提高防控措施的依從性、科學(xué)性和有效性。

4 小結(jié)

綜上所述，臨床護(hù)理ICU多重耐藥菌患者的過程中，應(yīng)用QCC管理措施可有助于ICU患者多重耐藥菌感染率的下降，并提升護(hù)理質(zhì)量，應(yīng)廣泛推廣。

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（收稿日期：2017-04-27）