劉義超+楊文超+楊瓊

[ 摘要] 目的 探討IoC1與IoC2聯(lián)動(dòng)反饋指導(dǎo)麻醉用藥在實(shí)施精確麻醉中的應(yīng)用效果。 方法 選取氣管插管全身麻醉下行擇期手術(shù)患者400例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為監(jiān)測(cè)組（J組）和常規(guī)對(duì)照組（C組）各200例。J組患者粘貼Narcotrend和Angel-6000電極片，C組患者僅粘貼Narcotrend電極片。J組患者先以舒芬太尼誘導(dǎo)，劑量為常規(guī)的80%，起效后給予丙泊酚靜注，逐漸加量，當(dāng)IoC2出現(xiàn)拐點(diǎn)時(shí)記錄IoC1值為患者失去知覺(jué)值；術(shù)中以瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉，根據(jù)IoC1與IoC2聯(lián)動(dòng)監(jiān)測(cè)值進(jìn)行調(diào)整，并參考Narcotrfed數(shù)值對(duì)照監(jiān)測(cè)IoC1。C組患者按常規(guī)給藥方法以舒芬太尼、丙泊酚誘導(dǎo)，以瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉，根據(jù)血壓、心率等生命體征及Narcotrfed數(shù)值進(jìn)行調(diào)整。記錄兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的生命體征、聯(lián)動(dòng)指數(shù)和Narcotrfed數(shù)值，記錄兩組患者的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間以及瑞芬太尼和丙泊酚的使用劑量，觀察兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結(jié)果 J組患者的平均動(dòng)脈壓、心率和血糖值較C組患者的更加平穩(wěn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；J組患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間分別為（3.06±1.38）min和（5.12±1.39）min，均明顯低于C組患者的（5.68±2.56）min和（7.69±4.43）min，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；J組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，明顯低于C組患者的17.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 麻醉深度IoC1與IoC2聯(lián)動(dòng)指數(shù)因其兼顧鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛雙重監(jiān)測(cè)的特點(diǎn)更接近或符合指導(dǎo)精確麻醉，可在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 鎮(zhèn)靜指數(shù)；鎮(zhèn)痛指數(shù)；全身麻醉；應(yīng)用效果

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614.24；R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）13-113-05

[Abstract] Objective To explore application effect of sedation index combined with analgesia index in guiding anesthesia medication in implementing accurate anesthesia. Methods 400 patients undergoing selective surgery under general anesthesia of tracheal intubation were selected.According to random number table，they were divided into the monitoring group （J group） and the routine group （C group） with 200 in each.Patients in J group were pasted Narcotrend and Angel-6000 electrode slices while patients in C group were pasted Narcotrend electrode slices.Patients in J group were induced by sufentanil and the dosage was 80% of the conventional dosage.After taking effect，they were given propofol by intravenous injection and dosage was gradually added.When there was an inflection point in IoC2，IoC1 value was recorded as the unconscious value of for patients.During surgery，remifentanil and propofol were used to maintain anesthesia and they were adjusted according to monitoring values of IoC1 and IoC2.IoC1 was monitored referring to Narcotrend values.Patients in C group were induced by sufentanil and propofol by routine administration method.Remifentanil and propofol were used to maintain anesthesia and they were adjusted according to blood pressure，heart rate and other vital signs and Narcotrend values.Vital signs，linked index and Narcotrend values of different time points of patients in two groups were recorded.Anesthesia time，operative time，awakening time，extubation time and using dosage of remifentanil and propofol of patients in two groups were recorded.The occurrence of perioperative complications of patients in two groups was observed. Results Mean arterial pressure，heart rate and blood glucose level of patients in J group were more stable than those in C group.The difference was statistically significant （P<0.05）.Awakening time and extubation time of patients in J group were respectively （3.06±1.38）min and （5.12±1.39）min，both significantly lower than those in C group （5.68±2.56）min and （7.69±4.43）min.Differences between two groups were statistically significant （P<0.05）.Complication rate of patients in J group was 4.00%，significantly lower than that in C group 17.50%.The difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Anesthesia depth IoC1 and IoC2 linked index is closer to or conforms to the guidance of acute anesthesia because of characteristics of dual monitoring of sedation and anesthesia， which can be widely applied in clinic.

[Key words] Sedation index；Analgesia index；General anesthesia；Application effect

如何準(zhǔn)確判斷全身麻醉患者的麻醉狀態(tài)，維持合適的麻醉深度，避免術(shù)中知曉或麻醉過(guò)深引起的一系列不良反應(yīng)，已成為麻醉醫(yī)師高度關(guān)注的問(wèn)題[1]。聯(lián)動(dòng)麻醉深度指數(shù)的關(guān)鍵技術(shù)是兼顧鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上引入了鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的鎮(zhèn)痛指數(shù)，從一定程度上監(jiān)測(cè)機(jī)體對(duì)刺激性傷害的反應(yīng)和量化麻醉藥物的鎮(zhèn)痛程度[2]。本研究通過(guò)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜指數(shù)（IoC1）與鎮(zhèn)痛指數(shù)（IoC2）聯(lián)動(dòng)指導(dǎo)和調(diào)控全麻患者的麻醉深度，并通過(guò)對(duì)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)、腦功能、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)進(jìn)行綜合分析，旨在探討IoC1與IoC2聯(lián)動(dòng)指標(biāo)的最佳活動(dòng)區(qū)間，降低術(shù)中知曉和術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，以接近或達(dá)到精確麻醉，進(jìn)而為理想麻醉狀態(tài)的實(shí)現(xiàn)提供可靠指導(dǎo)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取氣管插管全身麻醉下行擇期手術(shù)患者400例，其中男193例，女207例。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；年齡18～60歲，性別不限，體重指數(shù)（BMI）為18～30kg/m2；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并嚴(yán)重心、肺、腦、肝、腎等疾病的患者；排除有精神病史和藥物過(guò)敏史的患者；額面部有傷口或感染而無(wú)法粘貼電極的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者自愿參與并簽署知情同意書(shū)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為監(jiān)測(cè)組（J組）和常規(guī)對(duì)照組（C組）各200例，J組有男95例，女105例，年齡18～56歲，平均（41.6±4.2）歲；C組男98例，女102例，年齡18～58歲，平均（41.9±5.3）歲。兩組患者的性別、年齡、身高、體重、BMI等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 設(shè)備與方法

1.2.1 監(jiān)測(cè)設(shè)備 Angel-6000腦電麻醉深度多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（由深圳威浩康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）、Narcotrend麻醉/意識(shí)深度監(jiān)護(hù)儀（由瑞士Schiller公司生產(chǎn)）對(duì)照監(jiān)測(cè)麻醉深度，飛利浦MP50監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、脈搏氧飽和度和呼吸末二氧化碳。

1.2.2 麻醉方法 術(shù)前詢(xún)問(wèn)患者病史，評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格禁食禁水。入室后選用22～24G靜脈留置針開(kāi)放靜脈通道，靜脈注射抗膽堿藥鹽酸戊己奎醚0.01mg/kg。清潔前額及顴骨周?chē)つw，J組患者粘貼Narcotrend及Angel-6000電極片，C組患者只粘貼Narcotrend電極片。麻醉誘導(dǎo)以舒芬太尼0.3～0.5ug/kg、丙泊酚1～2mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg依次序貫靜注，氣管插管后行間歇正壓機(jī)械通氣，術(shù)中以瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉。術(shù)中J組患者的瑞芬太尼和丙泊酚使用劑量根據(jù)IoC1與IoC2聯(lián)動(dòng)監(jiān)測(cè)值進(jìn)行調(diào)整，并參考Narcotrend麻醉/意識(shí)深度監(jiān)護(hù)儀對(duì)照監(jiān)測(cè)IoC1；C組患者瑞芬太尼和丙泊酚的使用劑量則根據(jù)患者的心率、血壓等生命體征進(jìn)行調(diào)整。術(shù)后待患者恢復(fù)自主呼吸、呼之睜眼、抬頭時(shí)間大于5s后拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，隨時(shí)處理各種不良事件。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)（入室：t1、意識(shí)消失IoC2 出現(xiàn)拐點(diǎn)：t2、氣管插管前：t3、插管即刻：t4、切皮：t5、手術(shù)開(kāi)始10min：t6、縫皮：t7和呼之睜眼：t8）的生命體征、聯(lián)動(dòng)指數(shù)和Narcotrfed數(shù)值，記錄兩組患者的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間以及瑞芬太尼和丙泊酚的使用劑量。于開(kāi)始麻醉前和術(shù)后30min采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)價(jià)兩組患者的認(rèn)知功能，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語(yǔ)言和視空間，共7個(gè)方面，總分為30分，評(píng)分≤24分為認(rèn)知功能障礙[3]。觀察兩組患者圍手術(shù)期躁動(dòng)、惡心嘔吐、術(shù)中知曉以及術(shù)后認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0進(jìn)行軟件分析，計(jì)量資料以（）表示，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)及組間比較均采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)中平均動(dòng)脈壓、心率和血糖值比較

J組患者的平均動(dòng)脈壓、心率和血糖值較C組患者的更加平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；J組患者蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間分別為（3.06±1.38）min和（5.12±1.39）min，均明顯低于C組患者的（5.68±2.56）min和（7.69±4.43）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組瑞芬太尼和丙泊酚的使用劑量比較

J組患者瑞芬太尼和丙泊酚的使用劑量分別為（3.12±0.53）mg/kg和（2.64±0.49）mg/kg，均明顯低于C組患者的（5.42±0.58）mg/kg和（6.22±0.54）mg/kg，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

J組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，明顯低于C組患者的17.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

隨著麻醉監(jiān)測(cè)技術(shù)不斷發(fā)展和深入，麻醉深度監(jiān)測(cè)已成為麻醉學(xué)領(lǐng)域與神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的研究課題。在復(fù)雜多變的手術(shù)過(guò)程中，麻醉醫(yī)生必須高度集中注意力觀察和記錄患者生命體征和血流動(dòng)力學(xué)的變化，并進(jìn)行判斷、分析患者術(shù)中的麻醉深度。然而，由醫(yī)生的主觀判斷來(lái)評(píng)估麻醉深度，可能由于各種客觀因素的干擾，或者是潛在的因素以及患者個(gè)體差異而造成誤判，從而影響麻醉和手術(shù)的效果，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。因此，發(fā)展多維度的麻醉深度評(píng)估對(duì)提高麻醉質(zhì)量、保障患者圍術(shù)期安全與康復(fù)都具有極為重要的意義[5]。研究顯示[6-7]，理想的監(jiān)測(cè)麻醉深度的指標(biāo)，應(yīng)該與麻醉藥物（包括鎮(zhèn)靜藥物和鎮(zhèn)痛藥物）的血藥濃度相關(guān)、與意識(shí)及鎮(zhèn)靜水平變化相關(guān)、與傷害性刺激強(qiáng)度變化相關(guān)。因此，麻醉深度監(jiān)測(cè)應(yīng)該是包括鎮(zhèn)靜水平、鎮(zhèn)痛水平、刺激反應(yīng)程度等指標(biāo)的綜合反應(yīng)，是多指標(biāo)、多方法綜合監(jiān)測(cè)的結(jié)果。

Angel-6000腦電麻醉深度監(jiān)護(hù)儀中的參數(shù)IoC1是腦電意識(shí)指數(shù)，是根據(jù)腦電波的頻率計(jì)算的參數(shù)，能夠反應(yīng)患者的清醒程度[8]。意識(shí)指數(shù)指清醒程度，從0～100之間的無(wú)綱量非線(xiàn)性的數(shù)值來(lái)表示，0表示無(wú)腦電活動(dòng)（爆發(fā)抑制），100表示清醒狀態(tài)。IoC1最佳鎮(zhèn)靜區(qū)間和Narcotrend一致，高于60鎮(zhèn)靜不足，可能出現(xiàn)術(shù)中知曉，而低于40鎮(zhèn)靜過(guò)深，則可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知功能障礙。IoC2為疼痛傷害刺激敏感指數(shù)，主要根據(jù)腦電波的能量值計(jì)算，腦電波有四個(gè)基本頻段，每個(gè)頻段的腦能量值都有各自獨(dú)立變化區(qū)間，在計(jì)算疼痛傷害刺激敏感指數(shù)時(shí)首先確定腦電的頻率頻率區(qū)間[9-10]。鎮(zhèn)痛藥通過(guò)多種環(huán)節(jié)，增加腦內(nèi)抗痛系統(tǒng)的功能，提高痛閾，減弱機(jī)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激的感受性而呈現(xiàn)出鎮(zhèn)痛作用[11]。疼痛分兩個(gè)層面，一個(gè)是認(rèn)知層面，患者是清醒，有主觀意識(shí)，鎮(zhèn)痛藥雖作用于機(jī)體的患者仍存在主觀意識(shí)；另一是生物層面，患者失去意識(shí)，鎮(zhèn)痛藥可以客觀地抑制患者對(duì)痛的敏感度。IoC2反應(yīng)的是后者，即鎮(zhèn)靜條件下的傷害刺激指數(shù)，數(shù)值的量化區(qū)間在0～100之間的范圍內(nèi)，0為機(jī)體對(duì)傷害性刺激無(wú)反應(yīng)，100為無(wú)鎮(zhèn)痛條件下的疼痛感知。研究證實(shí)[12]，IoC1可在丙泊酚、瑞芬太尼全憑靜脈麻醉中可靠地預(yù)測(cè)睫毛反射的消失（意識(shí)的消失），而IoC2則可在麻醉藥物濃度相似的情況下，預(yù)測(cè)患者對(duì)傷害性刺激是否發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)。

Narcotrend分級(jí)監(jiān)測(cè)是目前較精準(zhǔn)的意識(shí)深度監(jiān)測(cè)方法，Kreuer等研究證實(shí)了Narcotrend指數(shù)和預(yù)測(cè)的異丙酚效應(yīng)室濃度之間密切相關(guān)[13]。有研究亦顯示[14]，Narcotrend分級(jí)和指數(shù)能很好地反映藥物濃度變化。本研究J組IoC1對(duì)照參考各時(shí)點(diǎn) Narcotrend數(shù)值，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示了，IoC1和Narcotrend數(shù)值的變化具有同步性，表明IoC1和Narcotrend一樣可以較好地反應(yīng)麻醉鎮(zhèn)靜深度，預(yù)測(cè)麻醉蘇醒，指導(dǎo)全身麻醉的實(shí)施[15]。

丙泊酚靜脈麻醉中，未使用鎮(zhèn)痛劑如舒芬太尼或瑞芬太尼前，患者對(duì)強(qiáng)直刺激無(wú)反應(yīng)的丙泊酚用量較大；反之，若首先使用鎮(zhèn)痛藥物，并在最短起效時(shí)間內(nèi)鎮(zhèn)靜，則丙泊酚用量明顯減少。本研究在麻醉實(shí)施過(guò)程中首先使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，當(dāng)其到達(dá)最佳起效時(shí)間時(shí)，開(kāi)始使用鎮(zhèn)靜藥并逐漸加量，此時(shí)觀察麻醉深度監(jiān)護(hù)儀的屏幕中IoC1變化趨勢(shì)，按設(shè)計(jì)的IoC1和IoC2趨勢(shì)操作，當(dāng)IoC2 出現(xiàn)拐點(diǎn)時(shí)，得到IoC1的值就是患者失去知覺(jué)點(diǎn)，此時(shí)的藥物濃度就可能是患者麻醉狀態(tài)的臨界血藥濃度，我們參考此臨界血藥濃度和Narcotrend數(shù)值將IoC1控制在40～45之間，IoC2控制在35～45之間。通過(guò)比較，J組患者平均動(dòng)脈壓、心率、血糖變化明顯較C組患者更加平穩(wěn)，清醒時(shí)間和拔管時(shí)間亦明顯較C組患者短。術(shù)后隨訪(fǎng)，J組患者的術(shù)中知曉、術(shù)后認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于C組患者的。研究結(jié)果提示了，在意識(shí)深度監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上引入IoC2可更加準(zhǔn)確地反應(yīng)麻醉深度，進(jìn)而指導(dǎo)精確麻醉。

綜上所述，IoC1與IoC2聯(lián)動(dòng)可精確監(jiān)測(cè)全麻患者的意識(shí)深度和傷害刺激敏感程度，IoC1控制在40～45之間，IoC2則控制在35～45之間為理想麻醉鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛區(qū)間。麻醉深度IoC1與IoC2聯(lián)動(dòng)指數(shù)因其兼顧鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛雙重監(jiān)測(cè)的特點(diǎn)更接近或符合指導(dǎo)精確麻醉進(jìn)而達(dá)到理想麻醉狀態(tài)的要求，且具有舒適、無(wú)創(chuàng)，耗材成本低廉的特點(diǎn)，是麻醉深度監(jiān)測(cè)領(lǐng)域的新方向，具有進(jìn)一步研究和探討的空間。

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（收稿日期：2017-02-15）