肖偉峰+苗虎+范元

[摘要] 目的 探討不同劑量N-乙酰半胱氨酸對(duì)不同病期慢性阻塞性肺疾病患者氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)介質(zhì)和免疫功能的影響。方法 根據(jù)入選及排除標(biāo)準(zhǔn)分為急性加重期組與穩(wěn)定期組，再依據(jù)住院尾號(hào)單雙數(shù)分為大劑量組或常規(guī)治療組。各組患者均不限制常規(guī)藥物治療。大劑量組（觀(guān)察組）予NAC 600mg，3次/d，常規(guī)治療組予NAC 600mg，2次/d，療程8周。觀(guān)察各組在應(yīng)用N-乙酰半胱氨酸8周后氧化應(yīng)激指標(biāo)（MDA、SOD）和炎性介質(zhì)（CRP、IL-6、IL-8）水平及T淋巴細(xì)胞亞群 CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+的變化。結(jié)果 在急性加重期與穩(wěn)定期兩組治療后數(shù)據(jù)顯示，SOD均較同組治療前明顯升高，與治療前相比，MDA及各項(xiàng)血清炎性因子水平均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且與對(duì)照組相比，觀(guān)察組治療后SOD水平顯著增高，MDA與各項(xiàng)血清炎性因子水平均顯著低于對(duì)照組治療后（P<0.05）。與治療前相比，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯升高，CD8+明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且與對(duì)照組相比，觀(guān)察組治療后的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯增高，CD8+亦明顯降低。結(jié)論 大劑量N-乙酰半胱氨酸在治療COPD患者時(shí)增加機(jī)體抗氧化應(yīng)激能力，減少炎性細(xì)胞因子及調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群水平，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能方面優(yōu)于常規(guī)量治療，且臨床應(yīng)用安全可靠。

[關(guān)鍵詞] N-乙酰半胱氨酸；慢性阻塞性肺??；氧化應(yīng)激；炎性介質(zhì)；免疫功能

[中圖分類(lèi)號(hào)] R563 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）13-17-05

[Abstract] Objective To explore the influence of different doses of N- acetyl cysteine to oxidative stress and inflammatory response mediators and immune function of patients with chronic obstructive pulmonary disease at different stages of disease. Methods According to the inclusion and exclusion criteria， they were divided into two groups： acute exacerbation group and stable stage group. According to length of single and double tail number， they were divided into large dose group and conventional treatment group. Patients in each group were not restricted to conventional medication. Patients in large dose group（observation group） were treated with NAC600mg， 3 times per day， and the routine treatment group was given NAC600mg， 2 times per day， course of treatment 8W. The levels of oxidative stress（MDA， SOD） and inflammatory mediators （CRP， IL-6， IL-8） were measured after the application of N- N-acetylcysteine 8W and change of T lymphocyte subsets CD3+， CD4+， CD8+ and CD4+/CD8+ of each group were observed. Results In the acute exacerbation phase and the stable stage after treatment， the data showed that SOD was significantly higher than that of the same group before treatment， compared with before treatment， MDA and serum inflammatory factors were significantly lower， the difference was statistically significant， compared with the control group， the level of SOD in the observation group was significantly increased， the levels of MDA and serum inflammatory factors were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. Compared with before treatment， CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ after treatment were significantly increased， CD8+ were significantly decreased， the difference was statistically significant. And compared with the control group， CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ of observation group were significantly increased， CD8+ were significantly decreased， the difference was statistically significant. Conclusion Large doses of N-acetylcysteine can increase antioxidant stress in patients with COPD， reduce inflammatory cytokines and regulate the level of T lymphocyte subsets. Enhancing cellular immune function is superior to routine dose therapy. And the clinical application is safe and reliable.

[Key words] N-acetyl cysteine； Chronic obstructive pulmonary disease； Oxidative stress； Inflammatory mediators； Immune function

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是具有氣道阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫。其患病數(shù)多，而且，病程長(zhǎng)、遷延不愈，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，給患者的工作和生活帶來(lái)較大影響[1-2]。本項(xiàng)目擬探討不同劑量N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC）對(duì)不同病期慢性阻塞性肺疾病患者的氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)介質(zhì)，以及免疫功能的影響，并對(duì)其對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月～2016年12月期間我院呼吸內(nèi)科及老年病科收治的207例COPD患者，均符合2013 年《慢性阻塞性肺疾病診治指南（修訂版）》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，將其分為急性加重期組（咳嗽、咳痰等癥狀暫時(shí)性加重，痰量增多且呈膿性或黏液膿性，伴體溫升高等炎癥加重體征）與穩(wěn)定期組（咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微），再依據(jù)住院尾號(hào)單雙數(shù)分為大劑量治療組（觀(guān)察組）或常規(guī)治療組（對(duì)照組）。急性加重期組共89例，其中觀(guān)察組39例，男24例，女15例，年齡 53～81歲，平均（57.6±13.3）歲； 對(duì)照組50例，男27例，女23例，年齡 43～78歲，平均（58.4±14.2）歲；穩(wěn)定期組共118例，其中觀(guān)察組62例，男36例，女26例，年齡51～86歲，平均（56.4±11.4）歲； 對(duì)照組56例，男28例，女28例，年齡46～83歲，平均（57.3±12.3）歲。觀(guān)察組與對(duì)照組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。排除其他慢性肺部疾病、嚴(yán)重心腦肝腎功能障礙、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病患者。所有診斷、治療及分組方法均得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

患者入院后均給予慢性阻塞性肺疾病常治療，包括氧療、吸入β2-受體激動(dòng)劑和（或）膽堿能受體阻滯劑、營(yíng)養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡等治療，并根據(jù)病情及病原體檢測(cè)結(jié)果給予有效抗菌藥物治療等。觀(guān)察組口服N-乙酰半胱氨酸泡騰片（NAC浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，H20057334）600mg ，3次/日；對(duì)照組予NAC 600mg，2次/d，溫開(kāi)水沖服。療程8周。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察各組在應(yīng)用N-乙酰半胱氨酸前后氧化應(yīng)激指標(biāo)（MDA、SOD）和炎性介質(zhì)（CRP、IL-6、IL-8）水平及T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/ CD8+的變化。

1.4 檢測(cè)方法

于患者入院次日及治療后第8周，清晨空腹抽取靜脈血液，離心、分離血清，-70℃冰箱保存?zhèn)溆?。分別利用黃嘌呤氧化酶法、硫代巴比妥酸比色法、酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），檢測(cè)超氧化物岐化酶（SOD）水平、血漿丙二醛（MDA）含量，以及白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）等炎性因子水平，另外利用免疫比濁法，檢測(cè)超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平；借助流式細(xì)胞儀，檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群 CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+的表達(dá)情況；

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（）表示，組間及組內(nèi)分析均采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)及血清炎性因子水平對(duì)比分析

本研究結(jié)果顯示，在急性加重期與穩(wěn)定期兩組中，其觀(guān)察組與對(duì)照組在患者治療前 MDA、SOD等氧化應(yīng)激指標(biāo)和IL-6、IL-8、CRP等血清炎性因子水平相比較均不存在顯著性差異（P>0.05）。而治療后數(shù)據(jù)顯示，SOD均較同組治療前明顯升高，MDA與各項(xiàng)血清炎性因子水平均較同組治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且與對(duì)照組相比，觀(guān)察組治療后SOD水平明顯增高，MDA與各項(xiàng)血清炎性因子水平均顯著低于對(duì)照組治療后（P<0.05）。顯示大劑量應(yīng)用效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療劑量。見(jiàn)表1、2。

2.2 治療前后T淋巴細(xì)胞亞群變化比較

本研究結(jié)果顯示，在急性加重期與穩(wěn)定期兩組中，其觀(guān)察組與對(duì)照組在患者治療前 CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/ CD8+等免疫指標(biāo)相比較均不存在顯著性差異（P>0.05）。而治療后數(shù)據(jù)顯示，與治療前相比，治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯增高，而CD8+水平卻明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且與對(duì)照組相比，觀(guān)察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯增高，而CD8+亦顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顯示大劑量NAC臨床應(yīng)用在免疫調(diào)節(jié)方面優(yōu)于常規(guī)劑量使用。見(jiàn)表3、4。

2.3 治療期間不良反應(yīng)

在急性加重期間，觀(guān)察組有2例退出實(shí)驗(yàn)（1例胃部不適、1例失訪(fǎng)），而在穩(wěn)定期期間，對(duì)照組有2例退出實(shí)驗(yàn)（2例均為失訪(fǎng)）。顯示，大劑量NAC臨床應(yīng)用是安全的。

3 討論

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，目前，對(duì)其發(fā)病機(jī)制還不是很清楚，在其發(fā)生發(fā)展中，氧化機(jī)制同炎癥機(jī)制一樣起著重要的作用，因而在COPD發(fā)病的病理生理機(jī)制研究中，氧化/抗氧化失衡及其針對(duì)性的臨床干預(yù)方面得到普遍關(guān)注[3-4]。也有文獻(xiàn)稱(chēng)，COPD 產(chǎn)生、進(jìn)展與肺實(shí)質(zhì)和氣道中T 淋巴細(xì)胞的異常浸潤(rùn)有關(guān)[5]，CD3+、CD4+表達(dá)降低可能是誘發(fā)老年 COPD患者免疫功能紊亂的主要因素， 其降低程度與疾病嚴(yán)重程度呈正比[6]。CD8+過(guò)度表達(dá)也會(huì)對(duì)機(jī)體免疫功能產(chǎn)生一定損傷[7]。

有研究發(fā)現(xiàn)[8]，像NAC的含巰基類(lèi)藥物，能夠溶解痰液、較強(qiáng)抗氧化、細(xì)胞保護(hù)等多種臨床作用，而近來(lái)還被證實(shí)[9]，NAC能有效抑制COPD 患者IL-8及TNF-α的合成及表達(dá)水平，大幅提高老年肺炎患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+T細(xì)胞水平，從而發(fā)揮一定的免疫調(diào)節(jié)功能[10]，通過(guò)清除自由基、增高總超氧化物歧化酶的活性[11]，增加抗氧化能力，但是，體內(nèi)缺乏抗氧化劑往往會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)功能障礙，可能引發(fā)嚴(yán)重感染，這也是老年 COPD 患者致死的主要原因[12]。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[13]，口服NAC 600mg ，一日一次，服用1.5h后，機(jī)體血漿半胱氨酸濃度會(huì)逐漸升高，而在服用4h后，基本恢復(fù)至基線(xiàn)，同時(shí)，谷胱甘肽（GSH）濃度也出現(xiàn)較大波動(dòng)，其間接抗氧化作用是通過(guò)作為谷胱甘肽（GSH）的前體來(lái)實(shí)現(xiàn)的[14]。而口服 NAC 600mg，一日3次，服用12h內(nèi)，機(jī)體血漿GSH濃度逐漸升高，并在服用5d后濃度維持恒定，因此，小劑量NAC可能不能較好地發(fā)揮抗氧化作用。

本研究結(jié)果顯示，使用大劑量NAC治療后，在急性加重期與穩(wěn)定期兩組中，其觀(guān)察組與對(duì)照組SOD均較同組治療前明顯升高，MDA與各項(xiàng)血清炎性因子水平均較同組治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且與對(duì)照組相比，觀(guān)察組治療后SOD水平明顯增高，MDA與各項(xiàng)血清炎性因子水平均顯著低于對(duì)照組治療后（P<0.05）。結(jié)果表明大劑量應(yīng)用效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療劑量，而且，氧化應(yīng)激及細(xì)胞炎性因子作為細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中的重要成員，一定程度上反映機(jī)體系統(tǒng)性炎癥及氧化/抗氧化水平，而治療后氧化應(yīng)激及細(xì)胞炎性因子水平的降低，表明N-乙酰半胱氨酸治療從根本上解決了慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病原因，達(dá)到了標(biāo)本兼治的臨床效果[15]。

本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)過(guò) NAC 的干預(yù)，在急性加重期與穩(wěn)定期兩組中，細(xì)胞因子CD8+的含量均明顯降低， 而 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯增高， 表明NAC 可抑制介導(dǎo)炎癥因子活性調(diào)節(jié)的T 淋巴細(xì)胞亞群功能，而大劑量NAC治療后患者的 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+顯著高于常規(guī)劑量治療組，CD8+亦顯著低于常規(guī)劑量治療組（P<0.05）。結(jié)果表明大劑量NAC臨床應(yīng)用在免疫調(diào)節(jié)方面優(yōu)于常規(guī)劑量使用，并且，大劑量NAC治療可能通過(guò)干擾慢性阻塞性肺疾病中介導(dǎo)炎性反應(yīng)細(xì)胞因子的活性調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群功能，發(fā)揮臨床治療作用。

本研究結(jié)果亦顯示，NAC大劑量臨床應(yīng)用是安全的，與常規(guī)劑量無(wú)明顯差異。結(jié)果表明N-乙酰半胱氨酸治療不同病期慢性阻塞性肺疾病，具有較高的治療安全性，值得臨床廣泛推廣。

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（收稿日期：2017-04-10）