蘇暄

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與全球眼科醫(yī)師每日臨床實(shí)踐的聯(lián)系日益加深，不斷更新著既有的知識儲備和認(rèn)知。在2017中國眼科前沿精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)-創(chuàng)新學(xué)術(shù)論壇上，國內(nèi)眼科大咖們從急性獲得性共同性內(nèi)斜視、2型增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者玻璃體切割術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的防治，到臨床少見、國內(nèi)相關(guān)報道極少的眼底疾病視網(wǎng)膜血管增生性腫瘤等主題出發(fā)，介紹了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)如何為這些少見疑難眼科疾病的治療打開了一條新的升級通道。

視物不再“重影”，須遏止AACE

山東省立醫(yī)院眼科中心前主任王利華——

急性獲得性共同性內(nèi)斜視（AACE）是在年長兒童（6歲以上）和成年人發(fā)生的一種臨床罕見的特殊類型內(nèi)斜視，又稱為急性獲得性內(nèi)斜視、急性共同性內(nèi)斜視、急性發(fā)生的共同性內(nèi)斜視、急性遲發(fā)型內(nèi)斜視等。

AACE的臨床特征包括急性發(fā)病伴有復(fù)視，早期可以呈間歇性，部分患者在發(fā)病初期僅在看遠(yuǎn)時出現(xiàn)復(fù)視，但隨著病情進(jìn)展，看遠(yuǎn)看近都發(fā)生復(fù)視。斜視為共同性，無麻痹因素。復(fù)視像為水平同側(cè)性，各個注視方位復(fù)視像距離相同。斜視度數(shù)較大，有潛在的正常雙眼單視功能，AACE的發(fā)病率和患病率至今在國際上尚無統(tǒng)一認(rèn)識和調(diào)查數(shù)據(jù)。

近期Lee等通過對12例過度使用智能手機(jī)的AACE青少年患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，AACE病因與過度使用手機(jī)有關(guān)。患有近視和輕度遠(yuǎn)視、具有良好矯正視力和雙眼單視的青少年患者近距離過度使用（每天4小時以上）智能手機(jī)可能會對AACE的發(fā)展造成影響。避免使用智能手機(jī)可減少這些患者的斜視度，殘余的內(nèi)斜視可以通過雙側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)（BMR-Rec）成功的矯正。Ⅲ型（Bielschowsky型）AACE可能是由于眼鏡近視處方的變化產(chǎn)生的集合痙攣，早期應(yīng)用阿托品和雙光眼鏡可以消除集合痙攣，使內(nèi)斜視消失，從而避免手術(shù)，因此強(qiáng)調(diào)給一個近視患者（特別是年齡大者）增加度數(shù)必須非常謹(jǐn)慎。

Hoyt CS、Baker L等根據(jù)臨床特征和病因?qū)W分類，急性獲得性共同性內(nèi)斜視（AACE）總體可分為兩類，一類是眼科的急性獲得性共同性內(nèi)斜視。主要包括三種類型：Ⅰ型（Swan型）是由于單眼遮蓋（或一眼視力下降）破壞融合而發(fā)生內(nèi)斜（單眼受傷手術(shù)后遮蓋）；Ⅱ型（Burian-Franceschetti型）患者雖有輕度遠(yuǎn)視（或正視）但無調(diào)節(jié)因素，發(fā)病可能與身體或心理壓力有關(guān)；Ⅲ型（Bielschowsky型）發(fā)生在青少年和成年患者，患有不同程度的近視，看遠(yuǎn)和看近的斜視度相等。

另一類是少見的神經(jīng)源性急性獲得性共同性內(nèi)斜視。正常發(fā)育的兒童經(jīng)常發(fā)生內(nèi)斜視，也有腦發(fā)育異常導(dǎo)致內(nèi)斜視，比如腦麻痹，唐氏綜合征，腦積水，腦腫瘤（尤其是小腦腫瘤）都會導(dǎo)致斜視的產(chǎn)生。最近文獻(xiàn)報道，嗎啡成癮也會引起神經(jīng)源性內(nèi)斜視。Vasudha Kemmanu等認(rèn)為，AACE可以是隱匿性的嚴(yán)重顱內(nèi)疾病等多種病因，其與顱內(nèi)疾病的相關(guān)性較小但非常重要。急性發(fā)作性復(fù)視合并共同性內(nèi)斜視的患者，要進(jìn)行完整的眼科和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。尤其當(dāng)患者不能被證實(shí)為AACEⅠ型或Ⅱ型的情況下，一定要進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查（顱腦MRI）。兒童AACE患有顱內(nèi)疾病有4個重要危險因素，包括看遠(yuǎn)時斜視度數(shù)大、AACE治療后復(fù)發(fā)、伴有視神經(jīng)乳頭水腫等神經(jīng)病學(xué)體征、發(fā)病年齡較大（>6歲），如有以上情況，臨床醫(yī)生需要給患兒做顱腦核磁共振檢查（MRI）。（Buch H，Vinding T，Acta Ophthalmologica，2015）

AACE的臨床特征如下，一是急性發(fā)作伴有復(fù)視，早期是間歇性內(nèi)斜視，看遠(yuǎn)出現(xiàn)復(fù)視，逐漸發(fā)展為看遠(yuǎn)看近都發(fā)生復(fù)視。二是斜視為共同性，無麻痹因素。三是復(fù)視像為水平同側(cè)性，各個注視方位復(fù)視像距離相同，正常視網(wǎng)膜對應(yīng)（NRC）的AACE是同側(cè)復(fù)視，眼交叉像不交叉。四是有潛在的正常雙眼單視功能。5歲以前發(fā)生AACE，發(fā)病前為正視眼，視力正常，視皮層已發(fā)育成熟，雖然發(fā)生復(fù)視，不管時間長短（最長有12年的復(fù)視史），術(shù)后最終都會恢復(fù)雙眼單視功能。而共同性內(nèi)斜視的視網(wǎng)膜相對應(yīng)的視皮層發(fā)生抑制，不發(fā)生復(fù)視，手術(shù)后也不能恢復(fù)正常雙眼單視功能。

手電筒WORTH四點(diǎn)燈不同距離投射的刺激角是有差異的，WORTH四點(diǎn)燈與患者的距離為1/6m時，視網(wǎng)膜刺激角為12°；WORTH四點(diǎn)燈與患者的距離為1/3m時，視網(wǎng)膜刺激角為6°；WORTH四點(diǎn)燈與患者的距離為1/2m時，視網(wǎng)膜刺激角為4°；WORTH四點(diǎn)燈與患者的距離為1m時，視網(wǎng)膜刺激角為2°；WORTH四點(diǎn)燈與患者的距離為2m時，視網(wǎng)膜刺激角為1°。手電筒WORTH四點(diǎn)燈可用于評估抑制性暗點(diǎn)的大小，檢查方法如下：距受檢者2m（視網(wǎng)膜投射角為1°），如看到4個燈則為雙眼中心凹融合，如只看到2個或3個燈則為一眼中心凹抑制，則再檢查看近（周邊融合）。

單眼注視綜合征患者手電筒WORTH四點(diǎn)燈檢查所見：2m遠(yuǎn)注視時，WORTH四點(diǎn)燈投射到視網(wǎng)膜的刺激角為1°，落在內(nèi)斜視眼的抑制暗點(diǎn)上，因此表現(xiàn)為單眼抑制；33cm注視時，WORTH四點(diǎn)燈投射到視網(wǎng)膜的刺激角為6°，大于內(nèi)斜視眼的抑制暗點(diǎn)（<5°），因此看到4個燈為異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，看到5個燈為正常視網(wǎng)膜對應(yīng)。用于不會表達(dá)和計數(shù)的低齡兒童知覺融合檢查的三點(diǎn)燈，其原理與四點(diǎn)燈完全一致。

Bagolini線狀鏡主要是檢查視網(wǎng)膜的對應(yīng)，但是它也能檢查抑制。其左右眼鏡片上有多條平行的條紋，兩眼鏡片的條紋方向分別為45°和135°，Bagolini線狀鏡是透明的，不分離融合，是接近自然的雙眼視覺狀態(tài)（雙眼自然視環(huán)境），需要具有一定理解及表達(dá)能力，因此不適用于年齡較小的兒童。輪廓立體視覺圖原理：受試者兩眼所帶偏振光鏡片的軸向與圖冊上偏振光畫片的軸向一致；右眼所戴偏振光鏡片的軸向為水平向的，只能看到右側(cè)的圖片，見其上方的圓環(huán)向左（鼻側(cè)移位）；左眼所戴偏振光的軸向為垂直向的，只能看到左側(cè)的圖片，見其上方的圓環(huán)向右（鼻側(cè)移位）；兩眼分別看到的向鼻側(cè)偏移的圓環(huán)刺激了兩眼顳側(cè)視網(wǎng)膜，使受試者產(chǎn)生了該圖形從圖冊上浮起來的立體感覺。

鑒別診斷方面，可以急性發(fā)病的內(nèi)斜視包括屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（內(nèi)斜視失代償，發(fā)病初期看近時斜視度變大，出現(xiàn)復(fù)視）、周期性內(nèi)斜視（內(nèi)斜與正位交替規(guī)律性出現(xiàn)，隔一天或兩天）、麻痹性斜視（眼球運(yùn)動受限）、重癥肌無力。而急性獲得性共同性內(nèi)斜視初期是看遠(yuǎn)時復(fù)視，斜視度大。當(dāng)一眼偏斜時，不同的影像落在兩眼視網(wǎng)膜中心窩，病理性中心抑制通過阻止偏斜眼中心窩附近影像的感知，以排除混淆視；病理性周邊抑制通過阻止偏斜眼周邊視網(wǎng)膜影像的感知，以排除復(fù)視。偏斜眼兩種典型的抑制暗點(diǎn)：位于包括黃斑在內(nèi)的區(qū)域（中心抑制暗點(diǎn)），位于與注視眼相對應(yīng)的視網(wǎng)膜周邊區(qū)域（周邊抑制暗點(diǎn)）。當(dāng)深度抑制時，內(nèi)斜視及外斜視的抑制暗點(diǎn)可融合為一：內(nèi)斜視的抑制暗點(diǎn)大約5°，近似環(huán)形，包括黃斑在內(nèi)的鼻側(cè)視網(wǎng)膜，中心窩位于環(huán)形暗點(diǎn)的顳側(cè)緣；外斜視的抑制暗點(diǎn)為顳側(cè)半視網(wǎng)膜大的區(qū)域。

Erkan Turan K等2016年文獻(xiàn)指出，通過手術(shù)或非手術(shù)療法，不伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的AACE成人患者在知覺和運(yùn)動方面一般都可以獲得良好的療效，AACE的非手術(shù)療法特別要關(guān)注近視眼過矯或不恰當(dāng)散光的情況，如懷疑與集合痙攣有關(guān)，可采用雙光鏡減輕看近時的調(diào)節(jié)性集合。大部分學(xué)者對急性獲得性共同性內(nèi)斜視采用手術(shù)治療，Ⅲ型AACE合并近視者在明確診斷后可以立即進(jìn)行手術(shù)，正視眼（或輕度遠(yuǎn)視）患者（Ⅱ型AACE）應(yīng)該至少觀察6個月后再手術(shù)，且6個月后要進(jìn)一步行神經(jīng)影像學(xué)檢查（磁共振）以排除顱內(nèi)病變。

Ⅱ型AACE一般行雙側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)（BMR-Rec），如果斜視度數(shù)小，也可以行單側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)（UMR-Rec），如果斜視度數(shù)大，特別是遠(yuǎn)視斜視度數(shù)大，行單眼退截術(shù)（R-R）。Ⅱ型AACE術(shù)后一般不易復(fù)發(fā)，但Ⅲ型AACE的病例與集合痙攣有關(guān)，雙眼持續(xù)集合升降，可能容易復(fù)發(fā)。術(shù)前進(jìn)行三棱鏡適應(yīng)試驗可以提高手術(shù)療效。

年輕人手術(shù)后少量過矯可通過融合性集合運(yùn)動代償矯正，理想的效果是術(shù)后存在一定的繼發(fā)性外隱斜視；對于中老年人，這種繼發(fā)性外斜視無論度數(shù)多小都很難克服，融合性集合運(yùn)動會隨著年齡的增加而下降，因此對于50歲以上患者手術(shù)要避免過矯。

雙眼單視預(yù)后情況如何？Sch?ffler C和Sturm V等通過對12例患者的研究發(fā)現(xiàn)，AACEⅡ型患者具有良好的雙眼單視潛力，在長期缺乏立體視覺的情況下，術(shù)后經(jīng)歷了一個長期的過程，所有的患者最終恢復(fù)了高級別的立體視覺。對于復(fù)發(fā)的患者，可以再次選擇手術(shù)治療，術(shù)后可獲得良好的立體視。

Sturm V等對接受過斜視手術(shù)治療的25例AACEⅡ型連續(xù)性患兒進(jìn)行的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，AACEⅡ型連續(xù)性患兒術(shù)后并不能很快恢復(fù)正常眼位，而是需要一個逐漸恢復(fù)的過程，最長一例觀察了4年。所有患兒均接受斜視手術(shù)并恢復(fù)了正常眼位，術(shù)后隨訪至少12個月，所有最終獲得正常立體視的患兒術(shù)后第1天立體視水平較低，從手術(shù)恢復(fù)正常立體視的平均間隔時間為18個月（2～58月）。結(jié)論是AACEⅡ型患兒正常雙眼單視的潛力發(fā)揮著關(guān)鍵作用，恢復(fù)正常的立體視可能需要數(shù)年時間。

王利華教授介紹了3個病例。病例一：63歲AACE Ⅲ型男性患者發(fā)病3年6個月，最初看遠(yuǎn)復(fù)視，發(fā)展至遠(yuǎn)近都復(fù)視，近距離電腦工作每天4小時以上，戴鏡度數(shù)右眼為-7.50D，左眼為-7.50D/-1.25D+散光軸位175。驗光度數(shù)右眼-6.50D/-0.50D+散光軸位90°，左眼-7.50D。左眼恒定性內(nèi)斜視（ET）=20/右眼ET=25，同側(cè)復(fù)視，行共同性內(nèi)斜視矯正術(shù)（LMR-Rec 6mm）術(shù)后3個月隨訪，左眼EX（正位眼）=0/右眼EX=0。手電筒式WORTH四點(diǎn)燈評估，距患者2m，患者看到4個燈，雙眼中心凹融合；Titmus立體視60″，Randot立體視200″。病例二：AACEⅡ型5歲女患兒，內(nèi)斜伴復(fù)視5個月，睫狀肌麻痹后驗光，右眼+1.50D=0.9，左眼+1.50D=0.9，左眼看遠(yuǎn)ET=55/右眼看近ET=60，行共同性內(nèi)斜視矯正術(shù)（BMR-Rec 6.5mm）術(shù)后3個月隨訪，左眼正位眼（EX）=4/右眼EX=4，手電筒式WORTH四點(diǎn)燈檢查顯示，恢復(fù)了周邊融合（D3/N4），Titmus立體視80″。

王利華教授介紹，我們一共完成了27例患者的急性獲得性共同性內(nèi)斜視矯正手術(shù)，其中AACEⅡ型11例，AACE Ⅲ型16例。AACE Ⅲ型發(fā)病時間長，最長的2例為12年余?？催h(yuǎn)斜視度（PD）：AACEⅡ型32.4±14.1（范圍10～55），AACE Ⅲ型30.0±5.7（范圍20～50）；看近斜視度（PD）：AACEⅡ型35.0±13.9（范圍20～60），AACE Ⅲ型32.7±9.4（范圍20～50）。三種矯正術(shù)式單側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)（UMR-Rec）：AACEⅡ型5例，AACE Ⅲ型8例；雙側(cè)內(nèi)直肌后徙術(shù)（BMR-Rec）：AACEⅡ型5例，AACE Ⅲ型5例；單眼退截術(shù)（R-R）：AACEⅡ型1例，AACE Ⅲ型3例。AACEⅡ型總手術(shù)例數(shù)11例，二次手術(shù)例數(shù)2例；AACE Ⅲ型總手術(shù)例數(shù)16例，二次手術(shù)例數(shù)2例。

觀察術(shù)后融合功能發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療取得了比較好的效果。AACEⅡ型中心融合7例，周邊融合4例，AACE Ⅲ型中心融合11例，周邊融合5例。術(shù)后立體視銳度中位數(shù)（≤60″例數(shù)/80～200″例數(shù)/400～800″例數(shù)）： AACEⅡ型50″（7/3/1），AACE Ⅲ型50″（10/5/1）。平均隨訪時間分別是AACEⅡ型（19.1±16.4）月和AACE Ⅲ型（8.6±7.6）月。

多種影像聯(lián)合診斷視網(wǎng)膜血管增生性腫瘤

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科副主任張勇進(jìn)——

臨床少見、國內(nèi)目前相關(guān)報道極少的眼底疾病——視網(wǎng)膜血管增生性腫瘤最早是在34年前報道的，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)給它帶來新的治療契機(jī)。1983年Shields等首先報道了13例擬獲得性良性血管增生瘤”（presumed acquired benign vascular tumor），1995年Shields還分析了103例患者，正式命名為視網(wǎng)膜血管增生性腫瘤（vasoproliferative retinal tumor，VPT），并分類為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。2013年他們再次總結(jié)了所有334例VPT患者指出，原發(fā)性視網(wǎng)膜血管增生性腫瘤孤立、小、位于視網(wǎng)膜周邊近鋸齒緣，多在顳下方，伴視力下降。繼發(fā)性視網(wǎng)膜血管增生性腫瘤大多繼發(fā)于很多疾病如視網(wǎng)膜色素變性、中間葡萄膜炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）、視網(wǎng)膜脫離術(shù)后、外層滲出性視網(wǎng)膜病變（coat?。┯嘘P(guān)，少數(shù)病例發(fā)生于先天性白內(nèi)障和青光眼，瘤體更小，對其以觀察為主。

VPT的熒光素眼底血管造影（FFA）的特點(diǎn)有：瘤體很早于動脈期快速充盈，但由于位于周邊部，造影時很可能看不到，最好行眼底檢查找到瘤體部位，行FFA檢查時能針對瘤體了解其早期充盈情況，有利于診斷。靜脈期開始出現(xiàn)輕度熒光滲漏和染色，瘤體本身有視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)充盈，無明顯（擴(kuò)張）的滋養(yǎng)或引流血管。VPT的其他眼底表現(xiàn)有：VPT雖然位于周邊部，但可能會影響視力，造成黃斑水腫、黃斑前膜，黃斑部視網(wǎng)膜下積液或出血滲出，嚴(yán)重時可造成玻璃體出血。出血激化和瘤體的收縮可能會導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。

從VPT的發(fā)病機(jī)制看，多數(shù)病例不明確，懷疑病灶繼發(fā)于多種疾病過程，如視網(wǎng)膜色素上皮和血管增生。眼部新生血管異常增生表達(dá)形成瘤體部分。Shields等也認(rèn)為腫瘤形成的原因有2個，一是視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）血管性增生，二是反應(yīng)性膠質(zhì)增生。

VPT與視網(wǎng)膜毛細(xì)血管瘤如何進(jìn)行鑒別診斷？ VPT發(fā)病年齡較晚，多為中年以后；沒有明顯的擴(kuò)張和迂曲的滋養(yǎng)和引流血管；多數(shù)位于視網(wǎng)膜顳下方周邊部（37眼，42%）；可能與青光眼、白內(nèi)障等視網(wǎng)膜其他疾病有關(guān)。視網(wǎng)膜毛細(xì)血管瘤平均發(fā)病年齡25歲，瘤體邊界清晰，有明顯（擴(kuò)張）的滋養(yǎng)和粗大引流血管；可多發(fā)，可發(fā)生于視網(wǎng)膜的任何部位；經(jīng)常有家族史，伴發(fā)腦部或其他部位的血管瘤。另外，注意VPT與其他一些視網(wǎng)膜病變的鑒別診斷。如視網(wǎng)膜星形膠質(zhì)瘤、Coats?。ù罅繚B出或出血，有時表現(xiàn)燈泡樣的熒光灶）、周邊部滲出性出血性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變、脈絡(luò)膜黑色素瘤、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移性腫瘤等。

Shields總結(jié)300多例的研究結(jié)果指出，VPT處理與治療的原則首先是觀察（31例，78%），如果出現(xiàn)視力損害要進(jìn)行治療，如黃斑水腫、黃斑前膜、黃斑部視網(wǎng)膜下積液滲出等。治療方法主要是視網(wǎng)膜激光光凝治療、冷凍療法（5例，12%）、淺層鞏膜貼敷放射治療、玻璃體切割術(shù)、眼球摘除。目前的治療方法主要有光動力治療（PDT）治療，抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）玻璃體腔注射，抗VEGF玻璃體腔注射+激光（或PDT），手術(shù)切除VPT等。文獻(xiàn)報道的一個血管增生性腫瘤病例顯示，經(jīng)光動力治療（PDT）一年后，滲出和病灶減輕，熒光造影顯示嚴(yán)重的滲出已經(jīng)基本消失。

對我院診斷為血管增生性腫瘤14例14眼的多種眼底影像學(xué)檢查資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均接受視力、裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡、熒光素眼底血管造影（FFA）及B型超聲檢查后確診，部分患眼進(jìn)行了頻域光學(xué)相干斷層掃描（SD-OCT），分析患眼的眼底彩照（DFP）、熒光血管造影（FFA）、B型超聲檢查及SD-OCT圖像特征，并對部分病例行相應(yīng)治療干預(yù)。平均年齡為40.7歲（25～51歲），女性6例，男性8例，就診原因是視力下降，部分伴有黑影飄動，視力0.1～0.8。眼底表現(xiàn)為12眼黃斑水腫，伴硬性黃色點(diǎn)狀滲出。12眼出血滲出隆起病灶位于周邊部下方包括鼻下（4例）、顳側(cè)下（4例）。FFA檢查可見隆起病灶早期充盈，動靜脈期開始滲漏，B超可以探測到局部的小隆起實(shí)質(zhì)占位。瘤體-視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)周圍有出血及毛細(xì)血管無灌注區(qū)，附近視網(wǎng)膜血管也可有熒光滲漏，黃斑可受累。SD-OCT檢查結(jié)果顯示，6眼黃斑部水腫、硬性滲出、黃斑前膜，其中3例病灶處有高反射團(tuán)塊狀病灶位于視網(wǎng)膜內(nèi)層。

治療方法如下：激光光凝術(shù)治療3例（病灶及附近毛細(xì)血管無灌注區(qū)）、激光光凝術(shù)聯(lián)合抗VEGF治療1例、PDT治療2例、PDT聯(lián)合抗VEGF治療1例、7例患者因不同原因未接受治療。

隨訪結(jié)果顯示，激光光凝手術(shù)3例，其中2例穩(wěn)定，1例視力提高（0.4提高到1.0）；激光光凝術(shù)聯(lián)合抗VEGF治療1例術(shù)后視力穩(wěn)定；PDT治療2例，1例視力穩(wěn)定（2次PDT），1例視力提高（0.4提高到0.8）。PDT聯(lián)合抗VEGF治療1例，視力提高（0.2提高到0.4），7例因不同原因未接受治療患者中，1例因玻璃體積血持續(xù)進(jìn)展（FC/BE）于1個半月后行玻璃體切割術(shù)加光凝手術(shù)，1例6個月后發(fā)展為牽引性視網(wǎng)膜脫離（HM/BE）行玻璃體切割術(shù)加光凝視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)。

病例一：女性血管增生性腫瘤患者因視力下降伴視物變形就診，矯正視力（VA）0.4，行PDT治療1次，瘤體明顯縮小。病例二：33歲女性血管增生性腫瘤患者，因“視力下降伴視物變形就診”，初始視力0.4，瘤體位于周邊部下方，OCT檢查顯示有黃斑前膜的牽引。行激光術(shù)后，瘤體明顯縮小，滲出改善，由于牽引前膜自行脫離，視力提高明顯，術(shù)后2年視力達(dá)到1.0。病例三：29歲男性血管增生性腫瘤患者因病灶小，處于周邊部，未行及時的激光治療，導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，視力非常差。

血管增生性腫瘤病灶多位于周邊部，可致黃斑水腫、滲出、黃斑前膜、視力下降。熒光素眼底血管造影（FFA）、B超檢查及OCT多種眼底影像學(xué)檢查相結(jié)合，有助于全面了解血管增生性腫瘤疾病的表現(xiàn)特征，自然病程可發(fā)展為玻璃體出血，甚至牽引性視網(wǎng)膜脫離，造成患者視力損害，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)盡早采取激光光凝或PDT治療，必要時聯(lián)合抗VEGF治療，達(dá)到保存患者視力的治療目的。

閉角型青光眼的OCTA表現(xiàn)

北京協(xié)和醫(yī)院眼科主任助理、青光眼組副組長張順華——

Spaide RF等提出了青光眼機(jī)械理論和血管理論，機(jī)械理論可以解釋很多的青光眼發(fā)育和發(fā)展問題，比如眼壓升高。然而，也有正常眼壓的青光眼患者無法用這一理論解釋，這類患者眼壓正常卻出現(xiàn)了青光眼性視神經(jīng)損害和視野缺損并持續(xù)加重。

血管理論在青光眼發(fā)生發(fā)展中的作用受到關(guān)注。視網(wǎng)膜本身具有相當(dāng)復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，可細(xì)分為10層，有2層與青光眼有明確的關(guān)系——神經(jīng)纖維層（RNFL）和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層。視網(wǎng)膜有3層血管——放射狀毛細(xì)血管網(wǎng)、淺層毛細(xì)血管網(wǎng)和深層毛細(xì)血管網(wǎng)。其中2層都位于與青光眼直接相關(guān)的結(jié)構(gòu)中。

放射狀毛細(xì)血管網(wǎng)位于神經(jīng)纖維層中，淺層毛細(xì)血管網(wǎng)在神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層。當(dāng)青光眼發(fā)生發(fā)展時，神經(jīng)纖維層變薄，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)目減少，視乳頭（ONH）各層毛細(xì)血管網(wǎng)形態(tài)改變。由于以往研究方法有限，得到的研究結(jié)果通常是間接證據(jù)。新近推出的OCT血管成像（OCTA）技術(shù)是視網(wǎng)膜影像檢查技術(shù)發(fā)展的又一里程碑。它使我們的研究層面得到提升，無需注射造影劑即能安全快速地獲得視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜微血管三維成像，裂譜振幅去相關(guān)血管成像技術(shù)（SSADA）使我們可以實(shí)時監(jiān)測視乳頭各層毛細(xì)血管網(wǎng)形態(tài)及血流信息。常規(guī)的OCT從結(jié)構(gòu)角度可以看到斷面圖，逐層顯示視網(wǎng)膜的組織，但無法看到視網(wǎng)膜斷面上不同組織的結(jié)構(gòu)是否變化，但OCTA既可以逐層顯示血管的形態(tài)，還可以把血流信息疊加到結(jié)構(gòu)圖上，就能看到每層結(jié)構(gòu)組織血流信息的變化。

自從有了OCTA這一利器后，有助于進(jìn)一步加深青光眼研究。目前很多OCTA的研究文獻(xiàn)著眼于開角型青光眼，而閉角型青光眼的文獻(xiàn)較少。張順華教授一直從事閉角型青光眼研究，開展了一組閉角型青光眼的觀察。研究對象是單側(cè)急性發(fā)作病史的原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）患者，檢查時發(fā)作眼的病情已得到有效控制。錄入標(biāo)準(zhǔn)為患者僅一眼有急性發(fā)作的PACG。急性發(fā)作的PACG定義為：至少有兩個發(fā)作癥狀+眼壓升高+至少3個體征+有可重復(fù)的視野缺損。對照眼定義為無發(fā)作癥狀+無眼壓升高證據(jù)+無房角周邊前粘連（PAS）+無可重復(fù)的視野缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)是各種繼發(fā)性閉角型青光眼；任意眼屈光間質(zhì)混濁影響成像質(zhì)量。最終有15例患者納入分析。受累組比未受累組有明顯的視野缺損，神經(jīng)纖維層變薄，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞厚度明顯降低。OCTA設(shè)備內(nèi)嵌的程序可以顯示4層視盤旁的組織血流。從視盤旁視網(wǎng)膜毛細(xì)血管（RPC）層面可以看到，未受累眼的大血管被毛細(xì)血管所包圍，受累眼毛細(xì)血管明顯缺失萎縮。

對視網(wǎng)膜血流變化數(shù)據(jù)分析，3層血流信息疊加在一起，就可以看到未受累眼組和受累眼組內(nèi)層視網(wǎng)膜血管影像是明顯不同的。在每層結(jié)構(gòu)上疊加的血流信號明顯降低。未受累眼中血流密度（SD）可以達(dá)到87.2%，而受累眼的這一數(shù)值則降低至66.6%。

病例：右眼青光眼發(fā)作，左眼未受累?；颊咔喙庋郯l(fā)作時，神經(jīng)纖維層厚度降低，有些血管的變化是同時發(fā)生的，如發(fā)作眼的血管密度明顯降低。血管相同位置斷面掃描圖像顯示，發(fā)作眼血流變化不均勻，上方、鼻下區(qū)域血流密度降低較明顯，而顳下方血流密度相對高，視野缺損較輕。血管位置與視野缺損的相關(guān)性需要更多研究予以證實(shí)。對患者黃斑區(qū)血管密度進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，發(fā)作眼黃斑區(qū)毛細(xì)血管密度降低。我們將黃斑區(qū)血管密度和其他青光眼指標(biāo)進(jìn)行對比時發(fā)現(xiàn)，與神經(jīng)纖維層厚度、眼壓、視野無相關(guān)性，黃斑區(qū)毛細(xì)血管密度降低與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體（GCC）厚度降低和最佳矯正視力下降有相關(guān)關(guān)系。

OCTA是理想的青光眼血流研究工具，且在臨床上能獲得青光眼單眼發(fā)作的特殊病例，個體差異在這一研究中被消除，可以用較小的樣本量得到相應(yīng)可靠的結(jié)果，在自身對照研究方面具有優(yōu)勢。我們研究發(fā)現(xiàn)，PACG視乳頭毛細(xì)血管密度降低與神經(jīng)纖維層厚度變薄以及視野缺損具有相關(guān)關(guān)系，與原發(fā)性開角型青光眼（POAG）研究結(jié)果一致。PACG眼在眼壓恢復(fù)正常狀態(tài)下視網(wǎng)膜毛細(xì)血管網(wǎng)密度降低、血流下降，這一下降不是眼壓升高的結(jié)果，且這些視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的改變是不可逆的，眼壓恢復(fù)正常后仍能觀察到。PACG青光眼發(fā)作后，出現(xiàn)了視乳頭和黃斑區(qū)的毛細(xì)血管網(wǎng)密度降低，與青光眼指標(biāo)有明顯的相關(guān)性，這一研究結(jié)果如能作為早期診斷青光眼的指標(biāo)應(yīng)用，未來或許能指導(dǎo)青光眼的早診早治。

本次研究結(jié)果還提示，以前很少得到關(guān)注的黃斑區(qū)毛細(xì)血管密度降低值得進(jìn)一步研究。研究局限之處是樣本量較小，患者雙眼既往治療有差異，PACG眼組接受過晶體摘除手術(shù)的比例高于對側(cè)眼組。觀察性研究不能確定血管密度降低與其他青光眼損害的因果關(guān)系，還需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯亢陀^察得到結(jié)論。

糖網(wǎng)病患者玻切術(shù)后玻璃體出血的防治要訣

濟(jì)南市第二人民醫(yī)院前副院長、山東省眼科學(xué)會副主任委員王玉——

與糖尿病患者增長相應(yīng)的糖尿病視網(wǎng)膜病變及彌漫性糖尿病性黃斑水腫（DME）患者，估計可能達(dá)到1.91億人及5630萬人。2014年歐洲視網(wǎng)膜病變會議上，美國視網(wǎng)膜病變協(xié)會主席對糖尿病視網(wǎng)膜病變作系統(tǒng)回顧時指出，100年前，糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變非常罕見，20世紀(jì)七八十年代成為致盲性眼病的主要原因。1970年由于激光光凝等技術(shù)的應(yīng)用，使DR致盲率降低了50%，1980年激光聯(lián)合糖網(wǎng)篩查使DR致盲率風(fēng)險降低了70%～80%。今天，玻璃體切割術(shù)聯(lián)合眼內(nèi)注藥+糖網(wǎng)篩查使醫(yī)生能及時防治DR，讓更多的患者重見光明。玻璃體切割術(shù)（PPV）被公認(rèn)為是2型增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）的有效治療方法，讓約為30%激光治療無效的PDR患者重見光明。

玻璃體切割術(shù)的主要適應(yīng)證是玻璃體積血，牽拉性視網(wǎng)膜脫離和黃斑病變。即使術(shù)者技術(shù)高超，總有部分患者會發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。其中，最常見的是玻璃體切割術(shù)后再出血，發(fā)生率為5%～80%（因定義和隨訪時間差異），還有玻璃體切割術(shù)后視網(wǎng)膜脫離、繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障、脈絡(luò)膜脫離、缺血性視網(wǎng)膜或視神經(jīng)病變。在PPV術(shù)后玻璃體出血的相關(guān)報道中，顏華報道315眼糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）玻璃體切割手術(shù)后32眼發(fā)生再出血，發(fā)生率為10%，再出血發(fā)生時間為手術(shù)后1～210天，平均時間為51天。朱麗等報道246只眼行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后發(fā)生玻璃體再出血93眼，發(fā)生率為37.8%（93/246），一周內(nèi)最易出血，75.3%（70/93）的出血發(fā)生在一月以內(nèi)，出血自發(fā)清除率為73.1%。Yeh等報道單純進(jìn)行玻璃體切割、激光光凝術(shù)治療的PDR患者，有37.5%發(fā)生了術(shù)后玻璃體積血，這個數(shù)據(jù)比較可靠。

什么原因?qū)е翫R患者玻切術(shù)后再出血而再次失明？主要有兩大危險因素。眼部危險因素包括鞏膜口纖維血管增生、新生血管殘端處理不當(dāng)、新生血管膜剝除不徹底、激光光凝不充分和術(shù)畢眼壓過低；全身危險因素包括糖尿病病程、高血壓、高血糖、高血脂、應(yīng)用抗凝藥物、眼部直接或間接外力作用。此外，王玉教授還提出，情緒波動是DR患者玻切術(shù)后再出血不容忽視的因素之一。病例一：57歲男性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，左眼視物不見2月余（有光感），右眼視力=指數(shù)/30cm。既往“糖尿病”病史10年余，高血壓病史1年余，10個月前曾患腦梗死。右眼7個月前行視網(wǎng)膜脫離修復(fù)術(shù)，半年前行玻璃體切割術(shù)+白內(nèi)障摘除術(shù)+硅油注入術(shù)，5個月前右眼行硅油取出+人工晶體植入術(shù)，視力很差。左眼7個月前行玻璃體切除術(shù)，3個月前行玻璃體切割術(shù)+白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)，患者精神高度緊張。治療應(yīng)用左眼玻璃體腔灌洗，為讓患者獲得短暫的好視力，使情緒改善，進(jìn)行了硅油充填術(shù)。術(shù)后3個月之內(nèi)左眼矯正視力達(dá)到0.2，患者可生活自理，情緒趨于穩(wěn)定。DR患者玻璃體切割術(shù)后的全身因素不可忽略，如控制好血糖、血壓、糖尿病腎病、盡量避免著急生氣。

玻璃體切割術(shù)后再出血主要分為術(shù)后早期出血和晚期出血。Yan H等報道，玻璃體切割術(shù)后早期出血（<1周）主要發(fā)生在切斷的纖維血管膜組織周圍、殘留基底部或視網(wǎng)膜表面血液的彌散、術(shù)后低眼壓（尤其是早期無縫線23G、25G玻璃體切割術(shù)后）。而玻璃體切割術(shù)后晚期出血，鞏膜穿刺口除纖維血管膜增殖/長入是國外目前關(guān)注的焦點(diǎn)，有報道其發(fā)生率高達(dá)85%。還有可能由殘留纖維血管膜，玻璃體基底部、虹膜、房角上的新生血管，未完全的全視網(wǎng)膜光凝術(shù)（PRP）及外傷等因素導(dǎo)致。找到原因?qū)?yīng)處理有可能降低DR患者玻切術(shù)后再出血發(fā)生率。

Kreiger AE報道了玻璃體切割術(shù)后傷口并發(fā)癥，玻璃體切割術(shù)后6月穿刺口纖維血管長入，幾個月后自然消退，穿刺口纖維血管長入導(dǎo)致玻璃體出血，穿刺口位置玻璃體牽拉導(dǎo)致裂孔產(chǎn)生。超廣角熒光素眼底血管造影（FFA）的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)了傳統(tǒng)FFA未發(fā)現(xiàn)的病灶。Kim等的研究將46名DR玻璃體切割術(shù)后患者分為兩組——玻璃體切割術(shù)后再出血組22眼和未出血組24眼，發(fā)現(xiàn)再出血組缺血指標(biāo)明顯高于未出血組，徹底的全視網(wǎng)膜光凝術(shù)后玻璃體再出血發(fā)生率明顯低于未完全的視網(wǎng)膜光凝術(shù)，而傳統(tǒng)ETDRS7視野的FFA并未顯示出差異。

周邊新生血管（顳側(cè)視網(wǎng)膜血管弓外局部滲漏）：玻璃體切割術(shù)后玻璃體再出血組40.9%，玻璃體切割術(shù)后玻璃體未出血組8.3%。周邊無灌注[血管弓外毛細(xì)血管無灌注大于5個視盤直徑（DD）]玻璃體切割術(shù)后玻璃體再出血組81.8%，玻璃體切割術(shù)后未出血組37.5%，晚期周邊血管滲漏（顳側(cè)血管弓外或鼻側(cè)周邊晚期靜脈或動脈血管滲漏）：玻璃體切割術(shù)后再出血組90.9%，玻璃體切割術(shù)后玻璃體未出血組29.2%。以上數(shù)據(jù)結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)差異。因此建議玻璃體切割術(shù)中盡可能完成全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，可大大降低再出血發(fā)生率。

病例一：63歲PDR男性患者，PPV術(shù)后玻璃體出血（VH），右眼玻璃體切割術(shù)后半年，視力下降2月，術(shù)中完成全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，右眼視力手動，左眼視力0.5。視盤有殘留的新生纖維血管膜未清理干凈，周邊玻璃體后皮質(zhì)未徹底清除干凈，對視網(wǎng)膜新生血管的牽拉導(dǎo)致術(shù)后玻璃體再出血。對殘留新生血管膜和玻璃體后皮質(zhì)進(jìn)行激光光凝治療后隨診1年玻璃體未再出血。

如何預(yù)防和減少玻璃體切割術(shù)后玻璃體出血？一是術(shù)前玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF），二是玻璃體腔注射糖皮質(zhì)激素曲安奈德（TA）；三是玻璃體腔注射長效氣體或硅油填充；四是穿刺口和周邊視網(wǎng)膜預(yù)防性冷凝；五是穿刺口增殖膜剝除聯(lián)合其他治療。現(xiàn)有Meta分析結(jié)果顯示，2個研究發(fā)現(xiàn)玻璃體切割術(shù)前注射抗新生血管的藥物阿瓦斯?。ˋvastin）較未注射者術(shù)后出血吸收時間明顯縮短。5個研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前注射Avastin較為注射者術(shù)后再出血比例降低。6個研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前注射Avastin較未注射者擁有更佳的術(shù)后最佳矯正視力。Cheema等報道玻璃體切割術(shù)后注射Avastin能明顯減低玻璃體切割術(shù)后再出血比例，但最終視力并沒有明顯差異，也有作者報道沒有效果。玻璃體內(nèi)長效氣體填充能否抑制DR患者玻璃體切割術(shù)后再出血，目前仍存在爭議。王德功等報道，玻璃體切割術(shù)（PPV）治療PDR分為兩組：雷珠單抗（IVR）組術(shù)后1周、1個月、3個月，玻璃體出血發(fā)生率分別為8.6%、0.0%、0.0%；對照組玻璃體出血發(fā)生率分別為28.6%、17.1%、8.6%。術(shù)前或術(shù)中注射抗VEGF藥物可有效防止玻璃體切割術(shù)后再出血。術(shù)中穿刺口電凝+激光治療后使鞏膜表層血管消失，可避免術(shù)后再出血。