李紅平，王海波，王玲，王紅，劉黔，吳鴻，吳會超，庹必光

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，貴州 遵義 563003）

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療賁門失弛緩癥的初步研究（附27例報告）

李紅平，王海波，王玲，王紅，劉黔，吳鴻，吳會超，庹必光

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，貴州 遵義 563003）

目的 探討經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）治療賁門失弛緩癥（AC）的療效。方法收集2014年5月-2016年3月遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科收住入院的27例確診為AC的患者，并實(shí)施POEM術(shù)，總結(jié)手術(shù)完成情況、手術(shù)前后臨床癥狀、食管測壓、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪過程等資料。結(jié)果27例患者行POEM治療的成功率為100.0%，1例患者發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，1例患者發(fā)現(xiàn)少量氣胸，行POEM患者中隨訪癥狀較前明顯改善，食管測壓較前亦有顯著變化（P ＜0.05）。結(jié)論P(yáng)OEM治療AC的短期療效肯定，術(shù)后能夠明顯緩解吞咽困難等癥，但其長期療效及遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍有待進(jìn)一步隨訪和觀察。

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)；賁門失弛緩癥；短期療效

賁門失弛緩癥（achalasia of cardia，AC）是一種原因不明的以下食管括約?。╨ower esophageal sphincter，LES）松弛障礙和食管體部無蠕動為主要特征的原發(fā)性食管動力紊亂性疾病。臨床常表現(xiàn)為吞咽困難、食物反流、胸骨后疼痛，可伴有體重減輕，營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。自2010年日本學(xué)者INOUE等[1]首次報道經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（peroral endoscopic myotomy，POEM）成功治療AC以來，POEM作為一項(xiàng)新興的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，受到了全球消化界的關(guān)注，并取得了令人滿意的近期療效。本院消化內(nèi)科對AC患者應(yīng)用POEM手術(shù)方式進(jìn)行治療，取得較好的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇及標(biāo)準(zhǔn)

選取2014年5月-2016年3月在本院消化內(nèi)科住院，并在本院消化內(nèi)鏡中心行POEM的AC患者27例。參照2013年《美國胃腸病學(xué)雜志》在線發(fā)布《美國胃腸病學(xué)院臨床指南：賁門失弛緩癥的診斷和管理》[2]，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在對固體和液體食物吞咽困難，食物反流等癥狀；②食管X線檢查提示：食管擴(kuò)張，食管蠕動消失，食管胃結(jié)合處（esophagusgastric juction，EGJ）狹窄，呈“鳥嘴樣改變”，食管鋇餐排空功能差；③食管內(nèi)鏡檢查，以觀察EGJ和胃賁門部形態(tài)，排除假性AC；④對于鋇餐或內(nèi)鏡檢查不能明確診斷的疑似AC患者，進(jìn)行食管動力學(xué)檢測明確診斷；⑤年齡≥18歲，≤80歲；⑥手術(shù)前充分告知患者及家屬，了解該手術(shù)的可能獲益及存在的風(fēng)險，并簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肝、腎功能及凝血功能障礙，以及其他評估后無法耐受手術(shù)或麻醉者；②因某些原因，患者及家屬拒絕簽署手術(shù)知情同意書者。

AC患者的主要臨床癥狀根據(jù)Eckardt評分[3]進(jìn)行評估、分級。Eckardt評分標(biāo)準(zhǔn)：①體重減輕：無則 0分，＜5 kg評 1分，5～10 kg評 2分，＞10 kg評 3分；②吞咽困難：無則0分，偶爾有1分，每天有2分，每餐有3分；③胸骨后疼痛：無則0分，偶爾有1分，每天有2分，每餐有3分；④反流癥狀：無則0分，偶爾有1分，每天有2分，每餐有3分。以上4項(xiàng)積分相加，分為以下級別：0級：0～1分；Ⅰ級：2～3分；Ⅱ級：4～6分；Ⅲ級：＞6分。

根據(jù)食管擴(kuò)張程度，參照Henderson分級標(biāo)準(zhǔn)分為 3 級[4]：Ⅰ級（輕度），食管直徑 ＜4.0 cm；Ⅱ級（中度），直徑4.0～6.0 cm；Ⅲ級（重度），直徑＞6.0 cm，甚至彎曲呈S形（乙狀結(jié)腸型）。

依據(jù)高分辨率食管測壓結(jié)果，參照芝加哥分級標(biāo)準(zhǔn)[5]，將AC分為3型：Ⅰ型為經(jīng)典的失弛緩癥，表現(xiàn)為食管蠕動顯著減弱而食管內(nèi)壓不高；Ⅱ型表現(xiàn)為食管蠕動消失以及全食管壓力明顯升高；Ⅲ型表現(xiàn)為造成管腔梗阻的食管痙攣。

1.2 一般資料

確診AC患者27例。其中，男15例，女12例，年齡為17～64歲，中位年齡38.8歲，病程5個月～30年，平均病程4.2年。根據(jù)Eckardt評分：Ⅰ級0例、Ⅱ級11例、Ⅲ級16例；根據(jù)術(shù)前食管鋇餐X線造影情況，將食管擴(kuò)張程度分為3級：Ⅰ級9例、Ⅱ級11例、Ⅲ級7例；依據(jù)高分辨率食管測壓結(jié)果（圖1），參照芝加哥分級標(biāo)準(zhǔn)分為3級：其中Ⅰ型3例、Ⅱ型22例、Ⅲ型2例。見表1。

1.3 主要器械及試劑

食管測壓采用ManoScan高分辨率胃腸動力檢測儀（美國Given Imaging公司），所用電極為固態(tài)高分辨率36通道環(huán)繞測壓電極，采集與分析軟件為ManoView ESO 3.0，參照芝加哥診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[5]，每次檢查使用ManoShield一次性專用HRM導(dǎo)管套膜；POEM使用器械如下：Olympus 260主機(jī)，ERBE ICC200主機(jī)，日本Olympus公司GIF-Q260J胃鏡，D-201-11802透明帽，德國ERBE公司VIO 200D電外科工作站（APC2，EIP2），海博刀（Hybrid knife O-Type/T-Type，ERBE，Germany），KD-640L 型TT刀，F(xiàn)D-410LR熱活檢鉗，止血夾（HX-610-90、HX-610-135，Olympus）或可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾（MICRO-TECH，南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司），生理鹽水+靛胭脂混合液。

圖1 AC高分辨食管測壓圖Fig.1 High resolution manometry graphs in achalasia of cardia

表1 AC患者一般資料Table 1 The general deta of patients with achalasia of cardia

1.4 方法

1.4.1 食管測壓方法 在檢查前患者需要提前數(shù)天停用可能影響食管動力的藥物（包括胃腸動力藥物，抗抑郁劑等），禁食至少8 h，禁水至少6 h，以防止檢查過程中嘔吐、誤吸，有哮喘病史的患者需要提前使用平喘藥物，并且隨身攜帶。調(diào)試好設(shè)備，告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)，將已校正好的測壓電極導(dǎo)管從患者坐位下拉出，囑患者頭前傾，下頜盡量貼近胸壁，從較為通暢的一側(cè)鼻孔緩慢插入，隨著患者吞咽動作逐漸下管，觀察顯示器上顯示的電極插入位置。電極導(dǎo)管抵達(dá)膈肌后再進(jìn)入胃內(nèi)3.0～5.0 cm，固定電極導(dǎo)管，并請患者平躺。按照芝加哥食管動力分類標(biāo)準(zhǔn)的操作要求[6]，在仰臥位下記錄患者食管壓力情況。患者適應(yīng)插入的導(dǎo)管后記錄30 s的靜息壓，之后進(jìn)行5 ml水的一次性吞咽動作，重復(fù)至少10次。記錄治療前后的完整松弛壓力（integrated relaxation pressure，IRP）等相關(guān)指標(biāo)。操作完成后，拔出電極導(dǎo)管，結(jié)束檢查。術(shù)后1個月左右復(fù)查，并與術(shù)前進(jìn)行對比。

1.4.2 手術(shù)方法 所有患者在氣管插管全麻狀態(tài)下左側(cè)臥位進(jìn)行POEM，術(shù)中行心電圖、血壓及血氧飽和度監(jiān)測，手術(shù)操作全程采用二氧化CO2碳?xì)怏w灌注。POEM操作的步驟：①術(shù)前禁食2 d，對于癥狀嚴(yán)重者，術(shù)前行胃腸減壓，術(shù)前半天常規(guī)胃鏡檢查，明確食管內(nèi)有無食物殘渣殘留，必要時胃鏡下沖洗食管腔；②胃鏡前端附加透明帽，明確EGJ距門齒的距離，于EGJ上方近側(cè)端約10.0 cm處的食管后壁行黏膜下注射生理鹽水+靛胭脂混合液，形成液體墊；③用T型或O型海博刀，于注射位置做一長約1.5～2.0 cm的縱行切口，切開黏膜層，顯露黏膜下層；④內(nèi)鏡進(jìn)入縱行切口后，用T型或O型海博刀逐漸剝離黏膜下層，建立黏膜下隧道，隧道的遠(yuǎn)端應(yīng)至EGJ下約3.0 cm處；⑤用TT刀由近側(cè)端向遠(yuǎn)側(cè)端切開環(huán)形肌，肌切開的范圍從EGJ近端約4.0～6.0 cm處至EGJ遠(yuǎn)端2.0 cm；⑥吸盡食管及胃內(nèi)氣液體、沖洗創(chuàng)面并電凝止血，用鈦夾縱形封閉食管隧道入口；若手術(shù)過程中，發(fā)現(xiàn)有切開肌層過深至外膜層，患者發(fā)生皮下氣腫，則胃鏡直視下放置胃腸減壓管。見圖2。

圖2 POEM操作步驟Fig.2 Operative procedure in POEM

1.5 術(shù)后管理及隨訪

術(shù)后常規(guī)禁食、抑酸、補(bǔ)液及營養(yǎng)支持治療，觀察有無皮下氣腫、發(fā)熱、出血等情況；術(shù)后第3天（無并發(fā)癥發(fā)生者拔除胃管，有并發(fā)癥者適當(dāng)延長時間），予流質(zhì)飲食，出院前進(jìn)行吞咽困難評分。出院后口服質(zhì)子泵抑制劑至少4周，術(shù)后1個月復(fù)查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況及通過賁門時阻力情況；復(fù)查高分辨率食管測壓，與術(shù)前檢查結(jié)果相比較，并對患者主觀癥狀進(jìn)行評估，進(jìn)行Eckardt評分以評估吞咽困難改善情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布用中位數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)及配對t檢驗(yàn)分析，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療情況

所有患者手術(shù)成功，手術(shù)成功率為100.0%，無1例相關(guān)手術(shù)死亡，手術(shù)時間為90～150 min，黏膜下隧道長度8.0～12.0 cm，肌切開長度6.0～8.0 cm。術(shù)后第2～4天（中位時間為術(shù)后第2.7天）所有患者進(jìn)流質(zhì)飲食，住院天數(shù)為4～21 d（中位時間為9.1 d）。

2.2 并發(fā)癥

有12例患者出現(xiàn)術(shù)后當(dāng)日訴胸骨后疼痛，給予對癥止痛處理，術(shù)后2或3 d即緩解或消失；1例患者發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，1例患者發(fā)現(xiàn)少量氣胸，給予頭孢米諾抗感染3 d，術(shù)后5～7 d即消退；有4例患者出現(xiàn)術(shù)后當(dāng)晚發(fā)熱，體溫在37.7～38.5℃，給予對癥處理，48 h后熱退；術(shù)后第1天2例患者出現(xiàn)咳嗽，復(fù)查胸部CT提示兩肺少許炎癥，改用頭孢米諾抗感染治療后病情好轉(zhuǎn)。術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重出血等患者。

2.3 隨訪

術(shù)后1個月左右復(fù)查胃鏡均提示黏膜愈合良好，胃鏡通過賁門阻力不明顯，其中有2例胃鏡復(fù)查提示有少量食物殘留。術(shù)后1個月對患者主觀癥狀進(jìn)行評估，術(shù)后患者訴癥狀較前明顯改善，Eckardt評分均＜3分，與術(shù)前相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。術(shù)后1個月復(fù)查食管測壓，對全部病例手術(shù)前后IRP進(jìn)行統(tǒng)計分析，術(shù)前平均值為（27.12±8.69）mmHg，術(shù)后為（11.53±2.44）mmHg，結(jié)果提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。對成功完成的27例患者術(shù)后進(jìn)行電話隨訪，隨訪時間3～14個月，上述病例目前持續(xù)隨訪中。

表2 AC患者POEM前后癥狀及食管測壓比較Table 2 Comparation of esophageal manometry and symptoms before and after POEM on achalasia

3 討論

AC是一種原因不明的食管運(yùn)動功能障礙性疾病，確切的病因尚不清楚，一般認(rèn)為是因神經(jīng)肌肉功能障礙所致，該病的治療通常以降低LES壓力，緩解管腔梗阻，從而達(dá)到緩解癥狀為主要目的。臨床上較少見，發(fā)生率約為0.5～1.0/10萬，占食管疾病的4.2%[7]。既往的治療方法包括口服硝酸酯類及鈣離子拮抗劑、肉毒素注射、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)、金屬支架置入術(shù)和外科Heller手術(shù)等方法，遠(yuǎn)期療效不理想，復(fù)發(fā)率較高，或者是創(chuàng)傷大，患者的接受度較低。POEM技術(shù)治療AC患者，最先由日本學(xué)者INOUE等[1]首先應(yīng)用并報道，取得了較為滿意的療效；2010年周平紅等[8]在國內(nèi)率先開展并報道了POEM治療AC，并獲得成功。隨著內(nèi)鏡技術(shù)與設(shè)備的發(fā)展，POEM成為AC的主要治療手段之一，是近年興起的治療AC的內(nèi)鏡手術(shù)，與外科手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和近期療效顯著的特點(diǎn)。食管測壓是診斷AC的金標(biāo)準(zhǔn)，但受到操作者技術(shù)水平的影響[9]。目前認(rèn)為約1/2的AC患者的LES靜息壓是升高的， 同時LES靜息壓也是判斷AC預(yù)后的重要指標(biāo)。本文27例患者行食管測壓檢查，Ⅰ型3例、Ⅱ型22例、Ⅲ型2例，均成功完成手術(shù)，術(shù)后均提示效果明顯，術(shù)后隨訪所有的患者吞咽困難等癥狀較前明顯緩解，POEM術(shù)后吞咽困難評分及Eckardt評分較術(shù)前明顯降低（P ＜0.05）；術(shù)前與術(shù)后IRP比較，結(jié)果表明術(shù)后IRP下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

POEM是在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合“隧道技術(shù)”發(fā)展而來，手術(shù)存在一定的難度，對術(shù)者要求較高，需要其熟練掌握內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，并能及時而正確地處理常見并發(fā)癥，才可保證手術(shù)順利進(jìn)行。由于內(nèi)鏡下操作的視野小，所用刀具與組織不能固定，會使醫(yī)生操作水平不一致。因此，POEM并發(fā)癥的發(fā)生率和以上因素有關(guān)。所以對于并發(fā)癥的處理相當(dāng)重要，常見的并發(fā)癥有：出血、穿孔、感染、氣胸、縱隔氣腫、消化道瘺和胸腔積液等。為防止及減少并發(fā)癥的發(fā)生，筆者的經(jīng)驗(yàn)是建立“隧道”過程中要充分細(xì)心，手術(shù)刀具盡量不傷及黏膜層；然后直視下逐層切開環(huán)形肌，由于食管的縱行肌較薄，且食管的外膜為薄層結(jié)締組織，無漿膜包裹。因此，若切開縱形肌，則術(shù)中發(fā)生食管穿孔、皮下氣腫、氣胸和縱隔氣腫的風(fēng)險增加。筆者參考2012年我國專家共識意見[4]，除了針對病史長、食管擴(kuò)張程度3級、食管測壓分型為III型的患者，行部分縱形肌切開之外，一般均做環(huán)形肌切開。若一旦發(fā)生穿孔，出現(xiàn)皮下氣腫和氣胸，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)，術(shù)后及時行胸片及胸部CT檢查以了解積氣程度，如患者呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度大于95.0%，可以給予保守治療。如果胸腔氣體較多，患者血氧飽和度下降明顯，需給予胸腔閉式引流。本組1例患者發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，1例患者發(fā)現(xiàn)少量氣胸，給予保守治療，術(shù)后5～7 d即消退。其次就是感染，主要包括黏膜下“隧道”感染、肺部感染和縱隔感染等，術(shù)前應(yīng)充分清潔食管，術(shù)后必要時及時使用抗生素，充分預(yù)防感染的發(fā)生。本文有4例患者出現(xiàn)術(shù)后當(dāng)晚發(fā)熱，體溫在37.7～38.5℃，給予對癥處理，48 h后熱退，2例患者出現(xiàn)咳嗽，復(fù)查胸部CT提示兩肺少許炎癥，改用頭孢米諾抗感染治療后病情好轉(zhuǎn)。出血也是POEM中的常見并發(fā)癥之一，包括術(shù)中出血和術(shù)后遲發(fā)性出血。術(shù)中針對創(chuàng)面中的大血管，應(yīng)采用熱活檢鉗電凝的方式預(yù)處理血管止血，否則一旦大血管出血，止血時間長，手術(shù)時間長，且影響手術(shù)視野，還有內(nèi)鏡下無法止血的可能性。針對食管隧道中肌間隙的穿支小血管，操作過程中應(yīng)在清晰視野下逐漸切開環(huán)形肌束，隨時電凝肌束間顯露的血管，一旦完成肌切開后，應(yīng)充分檢查隧道內(nèi)顯露的血管殘端和出血點(diǎn)，采用氬離子凝固或熱活檢鉗電凝處理，消除術(shù)后遲發(fā)性出血的可能性。術(shù)后出血雖然較少見，但是一旦發(fā)生，往往出血量較大，處理比較棘手，一般需再次內(nèi)鏡下止血或介入手術(shù)的方法止血。因此，預(yù)防術(shù)后遲發(fā)性出血的關(guān)鍵因素是充分的處理術(shù)中創(chuàng)面及穿支小血管，本文尚無發(fā)生消化道術(shù)中大出血及術(shù)后遲發(fā)性出血的病例。消化道瘺相對較少見，手術(shù)操作過程中保持食管黏膜完整性是預(yù)防瘺發(fā)生的關(guān)鍵因素，本文尚無消化道瘺的發(fā)生。

綜上所述，POEM雖然是一種難度較大的內(nèi)鏡手術(shù)，技術(shù)要求較高，且存在潛在的高風(fēng)險，但手術(shù)療效確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，已成為AC治療的首選方法。盡管手術(shù)短期療效肯定，但其長期療效有待進(jìn)一步隨訪和觀察，希望通過不斷的探索和改進(jìn)，提高其長期療效，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥是更為關(guān)鍵之所在。

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（彭薇 編輯）

Primary research of peroral endoscopic myotomy for treatment in 27 cases esophageal achalasia of cardia

Hong-ping Li, Hai-bo Wang, Ling Wang, Hong Wang, Qian Liu, Hong Wu, Hui-chao Wu, Bi-guang Tuo
(Department of Gastroenterology, the Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi, Guizhou 563003, China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects of peroral endoscopic myotomy (POEM) in the treatment of achalasia of cardia.MethodsClinical data of 27 cases who were diagnosed with achalasia of cardia recived POEM from May 2014 to March 2016 were collected retrospectively. The surgical results, before and after POEM, parameters measured by esophageal manometry and complications after POEM and during follow-up were analyzed.ResultsPOEM were successful 100.0% in the 27 patients. There was 1 case of subcutaneous emphysema,1 case of aeropleura symptoms were significantly improved in all patients who had successful POEM; parameters measured by esophageal manometry were also improved obviously (P ＜ 0.05).ConclusionPOEM has appreciable short-term effects in the treatment for achalasia of cardia, and it can be relieve dysphagia and other adverse symptoms in postoperation, but the long-term efficacy and complications need further follow-up observations.

peroral endoscopic myotomy; achalasia of cardia; short-term efficacy

R573.7

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.009

1007-1989（2017）07-0039-07

2016-12-08

庹必光，E-mail：tuobiguang@aliyun.com