張皞，黃平，張筱鳳，呂文，范震，黃海濤，樓頌梅，王霞

（1.浙江省杭州市西溪醫(yī)院 內(nèi)科，浙江 杭州 310023；2.浙江省杭州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 杭州 310006）

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下對接技術(shù)治療經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)失敗的惡性梗阻性黃疸的療效研究*

張皞1，黃平2，張筱鳳2，呂文2，范震2，黃海濤2，樓頌梅2，王霞2

（1.浙江省杭州市西溪醫(yī)院 內(nèi)科，浙江 杭州 310023；2.浙江省杭州市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 杭州 310006）

目的 探討超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下對接技術(shù)（EUS-RV）治療經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）失敗的惡性梗阻性黃疸的療效。方法12例惡性梗阻性黃疸患者在ERCP不成功后改為EUS-RV治療。觀察其操作成功率、術(shù)后1周及1個月肝功能指標(biāo)恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間及患者生存期。結(jié)果12例患者均通過超聲內(nèi)鏡穿刺成功，經(jīng)胃穿刺者8例，經(jīng)十二指腸穿刺4例，成功率為100.00%；術(shù)后1周較術(shù)前、術(shù)后1個月較術(shù)后1周肝功能指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；并發(fā)出血1例，經(jīng)保守治療后改善，并發(fā)癥發(fā)生率8.33%；所有患者住院時間為（20.68±5.76） d；平均生存期為224 d。結(jié)論EUS-RV創(chuàng)傷小、療效好，可作為ERCP失敗的惡性梗阻性黃疸患者的替代治療。

惡性梗阻性黃疸；超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下對接技術(shù)；經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)失敗

惡性梗阻性黃疸是臨床常見病，若不及時解除梗阻，患者可能在1或2個月內(nèi)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥而迅速衰竭，往往死于梗阻性黃疸并發(fā)癥，而不是引起膽道梗阻的原發(fā)疾病。目前，腫瘤根治性切除是治療惡性梗阻性黃疸的主要手段，但由于其發(fā)病多隱匿，早期確診率不高，大部分患者（約80.00%）在發(fā)現(xiàn)黃疸時往往因腫瘤已處于中、晚期而喪失根治性手術(shù)切除的時機(jī)。目前經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）已經(jīng)成為惡性梗阻性黃疸膽道引流的首選治療，但即使由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師操作，仍有3.00%～10.00%的失敗率[1-2]。筆者對12例ERCP失敗的惡性梗阻性黃疸患者采用了超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下對接技術(shù)（endoscopic ultrasound guided rendezvous，EUS-RV），療效滿意?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015年1月-2016年9月在杭州市第一人民醫(yī)院住院期間行ERCP治療失敗的12例惡性梗阻性黃疸患者。其中，男7例，女5例，年齡64～92歲，平均77.8歲；膽管癌患者5例，胰頭癌患者4例，膽囊癌患者1例，胃腸腫瘤膽道侵犯2例。

1.2 所用儀器

采用超聲內(nèi)鏡為PENTAX OS-A70，線陣超聲內(nèi)鏡EG-3870UTK，超聲主機(jī)為HITACHI HI VISION Avius超聲系統(tǒng)，穿刺針為Wilson-COOK公司內(nèi)鏡超聲專用穿刺針（外徑22G、19G），擴(kuò)張管或氣囊、塑料或金屬支架等。Olympus TJF240及260電子十二指腸鏡，乳頭切開刀及針形切開刀，德國APC300/ICC200EA型高頻電發(fā)生器，斑馬導(dǎo)絲。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢測血常規(guī)、凝血功能及血生化，有黃疸者，術(shù)前3 d每天肌內(nèi)注射維生素K1；進(jìn)行心電圖、胸片檢查，了解有無心肺疾病。女性受檢者，應(yīng)了解月經(jīng)史情況。建立靜脈通道，常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。術(shù)前禁食4～6 h，停用抗凝及抗血小板聚集的藥物。仔細(xì)了解包括穿刺部位的多種影像資料，以明確被穿刺部位及其毗鄰臟器的情況，尤其是應(yīng)切實了解穿刺部位有無主要血管橫過或毗鄰。由于EUS-RV操作時間較長，需專業(yè)的麻醉師協(xié)助行靜脈鎮(zhèn)靜或全身麻醉。

1.3.2 術(shù)中操作 超聲內(nèi)鏡定位于胃（或十二指腸），掃查后找到擴(kuò)張的肝內(nèi)（或肝外）膽管，用19G或22G穿刺針進(jìn)行膽管穿刺，抽吸膽汁予以辨認(rèn)，再注入造影劑顯影肝內(nèi)外膽管，通過超聲多普勒及X線予以確認(rèn)；將導(dǎo)絲置入膽管，在X線下將其向遠(yuǎn)端推送通過狹窄段及十二指腸乳頭；用十二指腸鏡將導(dǎo)絲抓住并通過工作通道拉出；在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)行ERCP的后續(xù)操作。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后所有患者禁食、監(jiān)護(hù)24 h，常規(guī)給予質(zhì)子泵抑制劑和生長抑素或類似物，24 h檢測血常規(guī)和血淀粉酶濃度，如正常則取消禁食和監(jiān)護(hù)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察EUS-RV治療ERCP失敗的惡性梗阻性黃疸的操作成功率、術(shù)后1周及1個月肝功能指標(biāo)恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間及患者生存期。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 操作成功率

12例患者均成功通過超聲內(nèi)鏡穿刺成功，經(jīng)胃穿刺者8例，經(jīng)十二指腸穿刺4例，成功率為100.00%。

2.2 術(shù)后1周及1個月肝功能指標(biāo)恢復(fù)情況

所有患者術(shù)后腹痛、發(fā)熱等臨床不適迅速改善，肝功能指標(biāo)[即谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）， 谷 丙 轉(zhuǎn) 氨 酶（alanine transaminase，ALT），總膽紅素（total bilirubin，TBIL），堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）]逐漸下降。相關(guān)指標(biāo)變化見附表。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率

1例患者并發(fā)出血，經(jīng)保守治療后改善。全組患者無一例發(fā)生膽漏、穿孔并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率8.33%（1/12）。

附表 術(shù)后1周及1個月血清肝功能指標(biāo)的變化 （±s）Attached table Changes of serum liver function 1 week and 1 month after operation （±s）

附表 術(shù)后1周及1個月血清肝功能指標(biāo)的變化 （±s）Attached table Changes of serum liver function 1 week and 1 month after operation （±s）

注：1）與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P ＜0.05；2）與術(shù)后1周比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P ＜0.05；t1值和P1值為術(shù)前和術(shù)后1周比較；t2值和P2值為術(shù)后1個月與和術(shù)后1周比較

類別 AST/（u/L） ALT/（u/L） TBIL/（μmol/L） ALP/（u/L）術(shù)前 258.83±25.64 244.56±36.75 338.54±167.73 958.86±356.62術(shù)后1周 205.54±22.471） 100.75±33.581） 142.43±65.641） 576.68±135.271）術(shù)后 1 個月 62.32±28.541）2） 63.88±34.461）2） 58.65±28.471）2） 168.39±54.641）2）t1值 5.42 10.01 3.77 3.47 t2值 13.66 2.65 4.06 9.70 P1值 0.000 0.000 0.003 0.003 P2值 0.000 0.009 0.001 0.000

2.4 住院時間及患者生存期

所有患者住院時間為（20.68±5.76） d；患者生存期最短為35 d，最長為534 d，平均為224 d?；颊叩纳嫫谂c腫瘤的肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移情況密切相關(guān)。

3 討論

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽胰管造影術(shù)由WIERSEMA等[3]于1996年首次報道，他們對11例ERCP未成功的患者進(jìn)行了線陣超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)胃穿刺胰腺造影或經(jīng)十二指腸穿刺的膽道造影，8例獲得了成功。由于在實時內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下穿刺，準(zhǔn)確率高，且穿刺造影后也可進(jìn)行一系列的治療，故目前逐漸成為治療膽道梗阻的一項新的有效的措施。

當(dāng)常規(guī)ERCP失敗或由于胃腸管腔梗阻或外科手術(shù)后畸形（如Whipple術(shù)后，BillrothⅡ胃空腸吻合術(shù)，肝管空腸吻合術(shù)，胃旁路術(shù)）或先天畸形（乳頭旁憩室）等造成的無法行常規(guī)乳頭插管時要首先考慮超聲內(nèi)鏡下膽道引流[4-5]。HARA等[6]的研究中甚至將直視性超聲內(nèi)鏡下放置金屬內(nèi)支架作為惡性低位膽道梗阻（非ERCP失敗者）患者的一線膽道引流治療，技術(shù)上的成功率達(dá)到94.00%，除2例患者并發(fā)局限性腹膜炎這一早期并發(fā)癥外，未有其他早期并發(fā)癥及任何晚期并發(fā)癥的發(fā)生，這足以證明該方法是行之有效的。超聲內(nèi)鏡下膽道引流執(zhí)行的時間問題近來多傾向于在ERCP失敗的同一天進(jìn)行[7]，其優(yōu)勢有三方面[8]：①物流優(yōu)勢：可以在同一時間執(zhí)行而不再拖延原本失敗的ERCP；②生理優(yōu)勢：提供即時的膽道內(nèi)部引流而可能并不需要膽道外引流；③解剖優(yōu)勢：可以根據(jù)患者的具體解剖情況而定，超聲內(nèi)鏡提供的精確成像使其成為較經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流更少侵入性的操作。超聲內(nèi)鏡下膽道引流的途徑有經(jīng)肝內(nèi)膽管和經(jīng)肝外膽管，到底選哪一種途徑要考慮以下因素：肝內(nèi)膽管的擴(kuò)張情況、胃出口梗阻情況及十二指腸降部的通暢情況。

EUS-RV行膽管引流術(shù)于2004年由MALLERY[9]等首次描述，此后，其他學(xué)者[10-13]也相繼報道了該技術(shù)的可行性。對接技術(shù)只有在內(nèi)鏡可以到達(dá)乳頭開口而抓到導(dǎo)絲的情況下才是可行的。EUS-RV潛在的優(yōu)勢是通過使用常規(guī)ERCP技術(shù)實現(xiàn)膽道引流，并發(fā)癥可能比其他超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下腔內(nèi)引流方法更少。IWASHITA等[13]認(rèn)為在EUS-RV失敗后立即進(jìn)行再次ERCP，又可獲得一定的ERCP成功率（該研究中11例對接失敗的患者中7例執(zhí)行再次ERCP，4例獲得了成功），他們分析認(rèn)為可能是因為超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的膽道造影為再次ERCP插管指明了方向。

超聲內(nèi)鏡下膽道引流操作成功是指穿刺成功并放置膽管支架甚至取石成功。有文獻(xiàn)報道[14]經(jīng)肝外膽道途徑超聲內(nèi)鏡下膽道引流的操作成功率達(dá)90.00%（70.00%～100.00%），經(jīng)肝內(nèi)途徑則為88.60%（44.00%～100.00%）。臨床成功指黃疸消退、疼痛緩解或癥狀改善。文獻(xiàn)報道[14-15]經(jīng)肝外膽道途徑超聲內(nèi)鏡下膽道引流的臨床成功率為98.00%（60.00%～100.00%），經(jīng)肝內(nèi)途徑則為88.60%（44.00%～100.00%）。超聲內(nèi)鏡下膽道引流的并發(fā)癥包括膽道出血、胰腺炎、氣腹、膽瘺、膽管炎、膽汁性腹膜炎、菌血癥和腹痛等。文獻(xiàn)報道經(jīng)肝外膽道途徑超聲內(nèi)鏡下膽道引流的并發(fā)癥發(fā)生率平均為14.00%（0.00%～47.00%），經(jīng)肝內(nèi)膽道途徑則為 15.00%（7.70%～36.00%）[14，16]。

目前EUS-RV的經(jīng)驗越來越豐富，在操作時要綜合考慮以下因素：①經(jīng)胃途徑或經(jīng)十二指腸途徑；②圓錐膽道擴(kuò)張器或球囊擴(kuò)張；③塑料支架與（覆膜）金屬支架；④直支架與豬尾巴支架；⑤8.5Fr支架或更大（?。┑闹Ъ?。從筆者的經(jīng)驗來看：①經(jīng)十二指腸途徑更容易進(jìn)入肝外膽管，且較經(jīng)胃途徑更易擴(kuò)張瘺口；②金屬支架可能更適合經(jīng)胃途徑，因為經(jīng)胃途徑常易因食物引起支架梗阻。在以后的研究中仍需進(jìn)行大型的前瞻性對照研究以進(jìn)一步的驗證。

[1]PEREZ-MIRANDA M, DE LA SERNA C, DIEZ-REDONDO P, et al. Endosonography-guided cholangiopancreatography as a salvage drainage procedure for obstructed biliary and pancreatic ducts[J].World Journal of Gastrointestinal Endoscopy, 2010, 2(6): 212-222.

[2]SHU J C, YANG Q H, LV X, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy combined with percutaneous transhepatic biliary drainage in treating malignant biliary obstruction[J]. Med Princ Pract, 2011, 20(1): 47-50.

[3]WIERSEMA M J, SANDUSKY D, CARR R, et al. Endosonographyguided cholangiopancreatography[J]. Gastrointestinal Endoscopy,1996, 43(2Pt1): 102-106.

[4]IQBAL S, FRIEDEL D M, GRENDELL J H, et al. Outcomes of endoscopic-ultrasound-guided cholangiopancreatography:a literature review[J]. Gastroenterol Res Pract, 2013, 2013(6):869214.

[5]SARKARIA S, LEE H S, GAIDHANE M, et al. Advances in endoscopic ultrasound-guided biliary drainage: a comprehensive review[J]. Gut and Liver, 2013, 7(2): 129-136.

[6]HARA K, YAMAO K, HIJIOKA S, et al. Prospective clinical study of endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy with direct metallic stent placement using a forward-viewing echoendoscope[J]. Endoscopy, 2013, 45(5): 392-396.

[7]SHAH J N, MARSON F, WEILERT F, et al. Single-operator, single session EUS-guided anterograde cholangiopancreatography in failed ERCP or inaccessible papilla[J]. Gastrointestinal Endoscopy,2012, 75(1): 56-64.

[8]KAHALEH M, ARTIFON E L, PEREZ-MIRANDA M, et al.Endoscopic ultrasonography guided biliary drainage: summary of consortium meeting, May 7th, 2011, Chicago[J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(9): 1372-1379.

[9]MALLERY S, MATLOCK J, FREEMAN M L. EUS-guided rendezvous drainage of obstructed biliary and pancreatic ducts:report of 6 cases[J]. Gastrointest Endosc, 2004, 59(1): 100-107.

[10]DHIR V, BHANDARI S, BAPAT M, et al. Comparison of EUS-guided rendezvous and precut papillotomy techniques for biliary access (with videos)[J]. Gastrointest Endosc, 2012, 75(2): 354-359.

[11]TARANTINO I, BARRESI L, REPICI A, et al. EUS-guided biliary drainage: a case series[J]. Endoscopy, 2008, 40(4): 336-339.

[12]KIM Y S, GUPTA K, MALLERY S, et al. Endoscopic ultrasound rendezvous for bile duct access using a transduodenal approach:cumulative experience at a single center. A case series[J].Endoscopy, 2010, 42(6): 496-502.

[13]IWASHITA T, LEE J G, SHINOURA S, et al. Endoscopic ultrasound-guided rendezvous for biliary access after failed cannulation[J]. Endoscopy, 2012, 44(1): 60-65.

[14]BRAUER B C, CHEN Y K, FUKAMI N, et al. Single-operator EUS-guided cholangiopancreatography for difficult pancreaticobiliary access (with video)[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2009, 70(3):471-479.

[15]WILL U, FUELDNER F, THIEME A K, et al. Transgastric pancreatography and EUS-guided drainage of the pancreatic duct[J]. Journal of Hepatobiliary Pancreatic Surgery, 2007, 14(4):377-382.

[16]BARKAY O, SHERMAN S, MCHENRY L, et al. Therapeutic EUS-assisted endoscopic retrograde pancreatography after failed pancreatic duct cannulation at ERCP[J]. Gastrointestinal Endoscopy, 2010, 71(7): 1166-1173.

（彭薇 編輯）

EUS-guided rendezvous for malignant obstructive jaundice after failured ERCP*

Hao Zhang1, Ping Huang2, Xiao-feng Zhang2, Wen Lü2, Zhen Fan2, Hai-tao Huang2,Song-mei Lou2, Xia Wang2
(1.Department of Gastroenterology, Xixi Hospital, Hangzhou, Zhejiang 310023, China; 2.Department of Gastroenterology, the First People’s Hospital, Hangzhou, Zhejiang 310006, China)

ObjectiveTo study the therapeutic effect of EUS-guided rendezvous (EUS-RV) when ERCP failed in patients with malignant obstructive jaundice.Methods12 cases of malignant obstructive jaundice patients were underwent EUS-RV after unsuccessful ERCP. The operation success rate, liver function recovery 1 week and 1 month after operation, complication rates, hospital stay and patient survival were observed.ResultsAll 12 patients were successfully operated and placed stents by endoscopic ultrasound puncture following by ERCP: 8 patients by the stomach, 4 patients by duodenum, the operation success rate was 100.00%; There were significant difference between the liver function recovery of preoperative and postoperative one week or postoperative one week and postoperative one month (P ＜ 0.05). 1 bleeding occurred and were improved after conservative treatment,the complications rate was 8.33%; the hospital stay was (20.68 ± 5.76) d; the average survival time of patients was 224 d.ConclusionEUS-guided rendezvous may be the alternative treatment due to the diminutive trauma and good effect when ERCP failed in patients with malignant obstructive jaundice.

malignant obstructive jaundice; EUS-guided rendezvous; ERCP failed

R657.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.005

1007-1989（2017）07-0022-04

2016-11-20

杭州市科技發(fā)展計劃項目（No：20140733Q11）

黃平，E-mail：huangping760829@sina.com.cn；Tel：18258826296

張皞，于2015年－2016年在浙江省杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科進(jìn)修